Трудности диагностики шизофрении объясняются не отсутствием точных знаний ее этиологии, а касаются клинической стороны ее теории. Одним из центральных моментов клинической стороны проблемы шизофрении является вопрос о наличии или отсутствии собственно шизофренической симптоматики. Клинический опыт и строгий психопатологический анализ психических расстройств при шизофрении показывает, что здесь имеются свои, специфические нарушения различных сторон психики, не встречающиеся при других психических заболеваниях.
Таковы эмоциональные нарушения в виде нарастающего ослабления чувств у больных, расстройства в сфере мышления, в частности — в протекании ассоциативных процессов и в сфере деятельности.
Но не только клинический опыт, но и история развития учения о dementia ргаесох — шизофрении тоже подтверждает это. Э. Крепелин (1896), говоря об аморфности мышления у больных ранним слабоумием, Э. Странский (1909)—об интрапсихической атаксии, Клод и Шаслен — о дискордантности психики, Е. Блейлер — о шизисе, расщеплении психики, П. А. Останков (1913) — об атактических замыканиях и В. П. Осипов (1931)—об атактической речевой спутанности, как бы преемственно углубляли описание диссоциации психических функций, одних и тех же симптомов при этом заболевании. Следовательно, как клинический опыт, так и история развития учения о шизофрении говорят о наличии при шизофрении свойственной ей особой симптоматики. Такая симптоматика представлена эмоциональной тупостью, атактическим мышлением и абулией с парабулией.
Как показывают наблюдения, самым ранним симптомом шизофрении является чувственная тупость. На начальных этапах болезни она проявляется еще нерезким, но уже заметным ослаблением эмоций по отношению к родителям, другим близким и дорогим лицам и ослаблением свойственных ранее больным интересов и избирательных увлечений («хобби»). Обращает на себя внимание постепенное ослабление чувств именно по отношению к наиболее важным для больных и эмоционально значимым лицам и обстоятельствам, ослабление эмоционального тона в пунктах его наибольшего «накала». Прежде всего это отражается на чувстве любви к родителям, так как болезнь чаще всего начинается в молодом, юношеском возрасте. Эмоциональное движение, чувство к родителям ослабевает, причем это обычно дополняется и общим изменением отношения к ним. Такое эмоциональное «притупление» у больных в начале болезни налицо уже тогда, когда нет еще ни продуктивных симптомов, ни ассоциативных и волевых расстройств.
В дебюте шизофрении ослабление чувств довольно часто сочетается с чувственной неадекватностью, которая проявляется более или менее выраженным несоответствием между качеством эмоции и характером вызвавшего ее раздражителя. Раньше всего и в наибольшей степени это проявляется в чувствах к родителям. Обычно на теплое участие, нежность и заботу родителей больной отвечает раздражением, неприязнью и даже чувством злобы. Заметно при этом, что чем богаче и теплее отношение родителей, тем очевидней неприязнь больного в их адрес, завершающаяся нередко злобой и агрессией по отношению к отцу и матери. Злым и враждебным тогда становится у больного выражение лица и принимаемая им поза. Больные часто неуместно улыбаются и даже смеются при печальных сообщениях и горестных для них событиях. Именно в связи с такой эмоциональной неадекватностью и непонятной враждебностью и злобой к родителям больные впервые и попадают в поле зрения психиатров, когда еще нет ни «окликов», ни бредовых идей. Таким сочетанием эмоционального дефицита и неадекватности и их сложным переплетением проявляется чувственная тупость на начальных этапах шизофренического процесса.
По ходу дальнейшего течения болезни ослабление чувств больного, общее снижение его интересов становится все более заметным. Он уже утрачивает любовь к родителям и близким, привязанность к друзьям и все другие ранее важные для него интересы и привязанности. На этапе развернутого шизофренического процесса при еще длительно сохраняющейся неадекватности на первый план в структуре чувственной тупости выходит эмоциональный дефицит, выражение лица больного становится пустым и безразличным. Отсутствие чувств к родным и близким выявляется у него также в лишенном интонаций и чувственных модуляций голосе даже тогда, когда на словах он и не отрицает приверженности к ним. Теперь уже обнаруживается характерное для шизофрении одновременное, как бы параллельное ослабление как высших человеческих, так и низших инстинктивных чувств.
Больные безразличны не только к любимым (в прошлом) занятиям, к общественным событиям и судьбам родины, но не проявляют должного интереса к удовлетворению своих низших, биологических чувств (голода, самосохранения и др.). Именно этим объясняется пассивность больных в отношении пищи, их особая «терпимость» по отношению к болевым и термическим воздействиям, резкое ослабление самозащитного инстинкта. Больной шизофренией, несмотря на относительно сохранную память и интеллект, может остаться голодным в обеденное время, так как не проявит никакой «пищевой» активности, тогда как пациент с органическим слабоумием (со сниженными интеллектом и памятью) в тех же условиях проявит должную активность и насытится. Это связано с отсутствием у больного шизофренией достаточного (в данном случае — пищевого) чувства, которое бы охватывало весь организм и, создавая личностную заинтересованность, стимулировало бы его к деятельности. Также ослабленными при шизофрении оказываются и другие низшие чувства, в частности — половое, что получило в клинике специальное определение как «половой тупик».
Таким универсальным поражением всех видов чувств как высших, так и низших, эмоциональные расстройства при шизофрении — чувственная тупость — качественно отличается от эмоциональных нарушений при грубых органических процессах (чувственного оскудения), при которых наблюдается ослабление (вплоть до полного нивелирования) лишь высших чувств, в то время как низшие чувства, связанные с инстинктивными потребностями, у больных вполне сохранены и даже усилены, подчас обнажены.
На заключительных стадиях шизофренического процесса (в рамках тяжелых дефектных и исходных состояний) чувственная тупость достигает крайней степени выраженности, главным образом, за счет эмоционального дефицита. Больные безразличны к родным, близким и собственной судьбе, у них утрачиваются желания, они не тяготятся постоянным пребыванием в психиатрической больнице, становятся пассивными и неряшливыми. Однако у части пациентов на этом этапе болезни чувственная тупость изменяется, как бы «расцвечивается» высказываниями больных на пищевые и сексуальные темы. Но в действительности дело здесь не идет об оживлении этих низших чувств (о чем может возникнуть мысль), так как никаких попыток для реализации этих высказываний, никаких действий в этом плане больные не предпринимают и остаются столь же пассивными, как и раньше. В сущности низшие чувства у этих больных отсутствуют, и речь идет лишь об оживлении инстинктов, так как последние не сопровождаются необходимой субъективной реакцией больного, определившей бы его личностную охваченность и стимул к действию. Очевидно, такая диссоциация в проявлениях чувств у больных свидетельствует об особенно глубоком поражении физиологических механизмов эмоций на заключительных стадиях шизофренического процесса. Таким образом, чувственная тупость представляет собой структурно сложный симптом, присущий только шизофрении, закономерно видоизменяющийся в динамике болезни на различных этапах шизофренического процесса в соответствии с прогредиентной динамикой последнего и отражающий суть самого мозгового процесса в рамках стереотипа развития болезни.
Следующим важным симптомом шизофрении, также составляющим специфику ее психопатологии, является атактическое мышление. С момента начала и в процессе течения заболевания обнаруживаются закономерные изменения мышления и речи больных шизофренией. Речь становится недостаточно конкретной, излишне витиеватой, они склонны чаще, чем прежде, и не по назначению пользоваться абстрактными выражениями, «пускаться» в пространное пустое рассуждательство на отвлеченные, например, философские темы. Центральным феноменом нарушения мышления при шизофрении является атактическое замыкание, которые заключается в том, что в речи, высказываниях больных, нарушается закономерная координация элементов мысли, наблюдается объединение некоординируемых между собой представлений, сочетание несочетаемого. Во фразе больного, в речевом выражении его суждений наблюдается сочетание несочетаемого, объединение в норме не сочетающихся между собой чувственно-образных представлений и понятий. Последние сочетаются так, как в норме этого никогда не бывает. При этом особенностью мышления больных является то, что такого рода бессмысленные сочетания (как в устной, так и в письменной продукции больных) облекаются в грамматически правильную форму. Вот пример такой речи: «Видимо, со смертью приходится будить громом». В этой фразе налицо сочетание несочетаемого, в ней заключена очевидная бессмыслица, так как смерть и возможность разбудить взаимно исключают друг друга. Но сама фраза построена грамматически правильно, так как в ней чувствуются и главные и второстепенные члены предложения и даже вводное слово «видимо».
Клиническая практика показывает, что степень выраженности этого расстройства может быть самой различной: у некоторых больных в речи встречаются лишь отдельные замыкания, причем в начале беседы их может не быть совсем, но они появляются в конце ее в результате утомления больного. В других случаях они чрезвычайно часты, обильны и тогда протекание ассоциативного процесса у этих больных оказывается столь деформированным, что квалифицируется как атактическая (шизофреническая — по В. П. Осипову) речевая бессвязность. И тем не менее, думать о шизофрении врач-психиатр должен даже тогда, когда речевой спутанности в собственном смысле слова еще нет, а имеются лишь отдельные атактические замыкания, так как такое расстройство мышления присуще только шизофрении, является специфически шизофреническим симптомом и при других психозах не наблюдается.
Одним из конкретных проявлений атактического мышления являются неологизмы, т. е. такие слова, которые формируются больными шизофренией в результате слияния, соединения в единое понятие несовместимых между собой слогов. В сущности проявляется та же закономерность в патологии мышления, то же атактическое замыкание, но наблюдающееся не между словами в одной фразе (что встречается чаще), а между слогами, т. е. проникающее в само слово, в понятие больного. Здесь речь идет о большей злокачественности процесса, коль скоро психическая атаксия проникает внутрь фонемы, проявляется как бы на более «коротком радиусе». «В других случаях, — как пишет В. Гризингер, — конечно, самых интересных, в речи больных появляются новые, изобретенные ими слова, некоторым словам придается совершенно иное значение, так что больной составляет себе новый язык… Изменения в форме речи могут при случае послужит сколько-нибудь опытному медику диагностическими данными».
При резонерстве, напротив, утрачивается координация не внутри фразы или предложения, а между предложениями или даже целыми блоками предложений. Резонерские высказывания больных шизофренией характеризуются не только утратой конкретности, крайней обобщенностью речи, но и тем, что больной в конце концов теряет первоначальную тему. Это происходит в результате вторжения тех или иных атактических сочетаний, патологических закономерностей на стыке фраз, т. е. проявления той же психической атаксии в сфере мышления уже на более широком радиусе. Следует иметь в виду, что резонерство (атактическое) встречается только при шизофрении и мнение некоторых авторов, выделяющих еще астеническое, органическое и другие виды резонерства, никакого отношения к атактическому мышлению не имеют.
Абулия является третьим членом шизофренической триады симптомов. Известно, что у больных шизофренией наблюдается нарастающее ослабление и распад волевых действий и переход в их взаимоотношениях с окружающими на ограниченный круг автоматизированных действий. Больные становятся все более и более пассивными, они не принимают участия в трудовых процессах в больнице, не способны обслуживать самих себя дома (при выписке), перестают следить за собой, становятся неряшливыми, большую часть времени проводят в постели или ходят по палате и коридору, не вступая в общение с другими и избегая контактов с врачом. С течением времени эта абулия все более нарастает и приводит не только к распаду волевых актов, но и к нарастающему ограничению автоматизированных и инстинктивных действий, поскольку больные становятся пассивными и в отношении интересов пищевых, самосохранения и др. Относительно последних актов речь идет не о полном распаде этих навыков (безусловных и натуральных условных рефлексов), а лишь о нарастающей слабости побуждений к их осуществлению в рамках общей чувственной тупости.
Но этим не исчерпываются нарушения сферы деятельности при шизофрении. Для этих больных, кроме нарастающего ослабления всех форм деятельности, характерны еще различные формы извращенных действий — парабулия. Сюда относятся разнообразные парамимии и парапраксии. Клинические наблюдения показывают, что для больных шизофренией (независимо от ее клинической формы) характерно особое гримасничанье, особая манерная мимика. Это различные ужимки, необычное сощуривание глаз, искаженное выражение лица, которые у каждого больного свои, индивидуальные, всегда у него воспроизводятся, но, вместе с тем, имеют что-то общее (в их основе) для всех больных.
К парапраксиям принадлежат также разнообразные необычные позы (не относящиеся к кататоническим расстройствам), когда больной сидит или стоит; это — необычайная, совершенно особенная походка с раскачиванием в коленных и тазобедренных суставах и выставлением живота вперед и т. д. К парапраксиям относятся и необычные жесты больных, особенно манерные движения, когда они подают руку для приветствия, перевертывая ее волярной поверхностью наружу и т. п. Для шизофрении, таким образом, характерна не просто абулия, а абулия в сочетании с парабулией.
Такова основная симпатоматика болезни или собственношизофреническая симптоматика, с которой начинается построение диагноза шизофрении и при отсутствии которой такой диагноз оказывается необоснованным.
Из других проявлений болезни следует иметь в виду такие симптомы, как аутизм, бред, явления психического автоматизма и кататонические расстройства. В свое время Е. Bleuler считал аутизм одним из главных симптомов шизофрении. Под этим расстройством он имел в виду уход больных от впечатлений внешнего мира, свертывание отношений с окружающими и погружение их в мир собственных переживаний, сосредоточение на элементах своего внутреннего мира. Понимая патогенез заболевания с фрейдистских психоаналитических позиций, Е. Bleuler предполагал богатство и динамизм собственного внутреннего мира больных, на чем и основывал их так называемую интравертированность.
Однако здесь уместно вспомнить описание Е. Minkowski (1927) двух разновидностей аутизма, которые он сравнивал с двумя внешне одинаковыми домами с заколоченными ставнями, но в одном внутри кипит жизнь и «справляются пиры», а в другом — мрак, руины и запустение. Первую, свойственную реактивным состояниям, он называл продуктивным аутизмом, а вторую, свойственную шизофрении, — непродуктивным. Важно иметь в виду, что при шизофрении наблюдается именно непродуктивный аутизм. Такие больные безразличны к окружающему, оно их не волнует, общение с людьми у них сводится до минимума, продуктивному психическому контакту они не доступны. Однако это объясняется не «загруженностью» больных их внутренними переживаниями (тем более, что таковые резко обедняются и редуцируются), а нарастающей чувственной тупостью, безволием и пассивностью больных.
Некоторые авторы для обоснования диагноза шизофрении ссылаются на развернутый бред и наличие у больных явлений психического автоматизма. И действительно, такие расстройства часто встречаются при этом заболевании и дают основание для выделения его параноидной формы, они характерны для него, но не специфичны для шизофрении, так как встречаются при большинстве психозов. Столь же характерны для шизофрении и часто встречаются при ней кататонические расстройства, что и обусловило выделение соответствующей формы ее. Однако и они не специфичны для шизофрении. Этот синдром подробно описан при реактивных [Морозов Г. В., 1968], инфекционных [Чистович А. С., 1953], инволюционных [Сметанников П. Г., 1971] и других психозах.
Кроме двух упомянутых форм шизофрении (параноидной и кататонической), клинически оправданным является выделение еще простой и гебефренической форм. Некоторые авторы берут под сомнение существование простой формы, оценивая ее то как быстро формирующийся дефект параноидной, то как клинический вариант гебефренической формы. В действительности же встречаются больные, у которых не бывает какой-либо существенной продуктивной симптоматики, но с самого начала заболевания и в дальнейшем его течении налицо собственно-шизофренические расстройства. Правда, такие случаи нечасты, но они являются несомненной клинической реальностью. Еще очевиднее необходимость выделения гебефренической формы, поскольку у многих больных шизофренией вся продуктивная симптоматика исчерпывается гебефреническим синдромом.
Выделяя 4 данные формы шизофрении, мы имеем в виду, что клиническая картина психических расстройств представлена всякий раз прежде всего основными проявлениями болезни, т. е. собственно-шизофренической симптоматикой (пусть порой в незначительной степени и в неполном ее объеме) и соответствующим синдромом — параноидным, кататоническим или гебефреническим, т. е. формообразующей симптоматикой. Именно в сложном переплетении собственно-шизофренической и формообразующей симптоматики и проявляется всякий раз та или иная картина клинической формы шизофрении. При этом надо иметь в виду, что как собственно-шизофреническая, так и формообразующая симптоматика имеют одну и ту же основу — единый патологический мозговой процесс. Однако роль их в болезни и диагностическая значимость совершенно различны, так как первая выражает суть процесса и является первоосновой диагностики, тогда как вторая отражает лишь частные особенности психопатологических расстройств и диагностического значения не имеет. Клинический опыт, изучение проявлений и динамики шизофрении позволяют подразделять ее на клинические формы и выделить два типа ее течения — непрерывно-прогредиентный и приступообразно-прогредиентный. Однако в рамках обоих этих типов и при любой из 4 клинических форм болезни диагноз шизофрении возможен лишь при установлении в ее клинической структуре собственно-шизофренической симптоматики.