Диагноз: затянувшийся подострый реактивный психоз (паранойяльная форма) с алкогольными наслоениями.
Больной с отягощенной психопатологической наследственностью, в течение жизни подвергался воздействию многих тяжких патогенных факторов: серозный менингит в детстве, черепно-мозговая травма в 15 лет и др. Лишенный родителей, воспитывался в условиях безнадзорности, в связи с чем характерологически сформировался как паранойяльная психопатическая личность. Именно благодаря таким характерологическим свойствам он попал в конфликтную ситуацию во время службы в армии, дал на нее реактивную депрессию, в связи с чем в 1981 г. был впервые помещен в психиатрическую больницу и затем демобилизован. Участвуя вместе с «дружками» в систематическом хищении ценных деталей, больной переживал угрозу возможного разоблачения и неминуемой ответственности. Оказавшись таким образом в условиях хронической психотравматизации, как личность психопатическая к тому же с ослабленной ЦНС, он дал срыв ВНД с развитием реактивного психоза осенью 1982 г. Поскольку основная психотическая симптоматика была представлена систематизированным интерпретативным бредом преследования, болезнь следует оценивать как реактивный психоз (паранойяльная форма). Явная фиксация больного на психотравмирующих обстоятельствах не оставляет сомнений в правильности диагностики. Бред преследования широкого масштаба особенно усилился у больного к концу 1982—началу 1983 г., когда стал утверждать, что за ним следят органы КГБ и иностранная разведка и что его будто фотографируют с помощью спутников. Этот реактивный психоз протекал в виде «чистого» паранойяльного синдрома, полностью лишенного галлюцинаторных расстройств.
Именно к этому времени достиг особой тяжести рано сформировавшийся у больного хронический алкоголизм, протекавший у него к тому же как осложненный на фоне последствий менингита и черепно-мозговой травмы. Длительное запойное пьянство завершилось у больного в январе 1983 г. острым алкогольным галлюцинозом с типичным для этой формы психоза делением голосов на две враждующие группы. У больного доминировали обвиняющие голоса крайне неприятного содержания.
Таким образом, в начале 1983 г. в состоянии больного совпали одновременно паранойяльный синдром реактивного происхождения и острый алкогольный галлюциноз. Развернутая картина алкогольного галлюциноза с обильными вербальными галлюцинациями и типичным делением голосов на две партии, однако, не привела к нивелировке и редукции первичного бредового синдрома, который не только не рудуцировался, но даже продолжал разрастаться, включая в себя все новые лица и обстоятельства. В данном случае, таким образом, имело место перекрытие паранойяльного реактивного психоза картиной острого алкогольного галлюциноза. Характерной деталью такого перекрытия синдромов у больного явилось заимствование тематики синдромом перекрытия из основного паранойяльного синдрома. Проявилось это тем, что «голоса» обвиняли больного именно в хищении деталей и запчастей для автомашин, что являлось главным содержанием его паранойяльного бреда. Особенно утверждает в правильности такой трактовки состояния больного факт особых пререканий его с голосами прежних сотрудников, обвиняющих его (галлюцинаторно) в том, что больной будто выдал их милиции и т. п. Интересно, что уже через несколько дней после помещения больного в психиатрическую больницу у него прекратились слуховые галлюцинации и к ним появилась критика, тогда как паранойяльный бред сохранялся и никакой критики к нему не было.
Следовательно, можно признать (в соответствии с уровнем развития современной науки) возможность не только сукцессивно-го взаимоотношения синдромов (т. е. их трансформации), но и симультанного их сосуществования, т. е. перекрытия синдромов. При этом следует иметь в виду активный характер такого симультанного соотношения психопатологических синдромов, потому что, как показали исследования этого вопроса, наблюдается их взаимное влияние. Оно проявляется в том, что синдром перекрытия обычно черпает тематику из основного («фонового») синдрома, а последний, в свою очередь, тоже использует в своем построении материал из структуры перекрытия. Так что речь не идет о двух разделенных психопатологических структурах, как бы застывших в своей статике. Напротив, это живые, притом взаимодействующие между собой (хотя и вполне самостоятельные) синдромальные структуры. Клиническая практика показывает, что возможны (правда, редкие) случаи и двойного перекрытия психопатологических синдромов, когда один (фоновый) синдром перекрывается сначала каким-то другим, а потом оба они (и фоновый и синдром перекрытия), в свою очередь, перекрываются каким-то третьим, чаще глобальным синдромом. В таких случаях у больного сначала наблюдается перекрытие паранойяльного (психогенно сформировавшегося «фонового») синдрома маниакальным (за счет давнего резидуально-органического поражения ЦНС), а затем оба они — и фоновый паранойяльный и маниакальный перекрываются еще (вызванным гриппозной инфекцией) аментивным синдромом.
Природа этого необычного клинического феномена может быть приоткрыта с позиций его научно-патогенетического анализа. Если исходить из верной предпосылки о лежащих в основе каждого синдрома своих собственных церебральных патогенетических механизмов, то естественным должно быть предположение, что в основе перекрытия синдромов лежит одновременное сосуществование двух самостоятельных патогенетических структур. Если клинический опыт показывает возможность этого, то как это раскрыть с точки зрения существенной, т. е. естественнонаучной? Видимо, для ответа на этот вопрос следует учесть, прежде всего, какие же именно синдромы чаще всего сосуществуют между собой, какие в основном подвергаются перекрытию, а какие, образно говоря, его обеспечивают. Анализ исходного по этому вопросу клинического материала (полученного на кафедре психиатрии С.-Петербургской медицинской академии последипломного образования) показал, что из 40 больных, составивших контингент исследованных, основным синдромом (т. е. подвергшимся перекрытию) в 36 случаях был паранойяльный. Вместе с тем и набор синдромов перекрытия был довольно ограничен и даже типичен: в этих 36 случаях паранойяльное состояние перекрывалось галлюцинозом, депрессией либо параноидным синдромом. Из такого сопоставления вытекает вывод о том, что в перекрытии принимают участие, как правило, психопатологические синдромы не только с различными, но и, главное, — с разноплановыми патогенетическими механизмами, т. е. развертывающимися в различных уровнях ЦНС и в различных ее рефлекторных системах.
Так, патогенетическим механизмом паранойяльного синдрома (наиболее частого «участника» перекрытия) является единственный больной пункт мозговой коры по И. П. Павлову (1927, 1951) или патодинамическая структура во второй сигнальной системе коры больших полушарий. Если учесть, что все другие корковые и подкорковые отделы непосредственно не вовлечены в патологический процесс, то в них может созреть и укорениться независимое от упомянутой патодинамической структуры нейродинамическое расстройство, т. е. патогенетический механизм, лежащий в основе иной клинической картины. Так оно и есть у паранойяльных больных (составивших основу данного исследования), так как галлюциноз связан тоже с больным пунктом, но в иной — височной области коры, а в основе депрессии лежит целая пирамида рефлекторных патологических систем, вырастающая своей вершиной из лимбической системы и развертывающаяся основанием в иных областях коры, не затрагивающих патодинамической структуры.
И лишь в четырех случаях имело место перекрытие депрессии аментивным или амнестическим синдромом. И здесь мы опять сталкиваемся с тем же фактом разноплановости церебральных патогенетических механизмов задействованных здесь синдромов, имея в виду различный их характер и локализацию как в вертикальных, так и горизонтальных рефлекторных системах головного мозга.
Естественно, феномен перекрытия психопатологических синдромов должен быть подвергнут еще более детальному исследованию, которое покажет его клинические варианты и яснее раскроет его патогенетический механизм. Однако уже и к настоящему моменту убедительно выявляется большое практическое значение этого явления. Прежде всего, использование такой модели динамики синдромов в психопатологическом анализе сложных психотических картин даст возможность более достоверно относить различные симптомы к тем или иным психопатологическим синдромам и, таким образом, обеспечивать дифференциальную диагностику таких сложных психозов. Более того, учет феномена перекрытия синдромов на уровне уже нозологического синтеза может показать, какая часть психической патологии редуцируется раньше, а какой суждено будущее и, таким образом, позволит прогнозировать дальнейшее течение заболевания.