Паранойяльный бред исчерпывается нарушениями лишь рационального познания, так как он строится целиком интерпретативным путем. Паранойяльный бред — это бред первичный (интерпретативный), паралогический и систематизированный. По содержанию он может быть самым различным, но никогда не бывает нелепым. В его построении чувствуется своеобразная логика, т. е. паралогика, над бредом в сознании осуществляется непрерывная работа, для его обоснования строится система последовательных доказательств, в качестве которых используются реальные факты окружающей действительности (интерпретативный тип бредообразования). Здесь налицо предвзятая оценка реально воспринятых фактов, их интерпретация с позиций первичного бредового суждения. Галлюцинаций и других расстройств чувственного познания при нем нет. Именно при этой разновидности бреда стойкость, незыблемость и систематизация его достигают предела. Паранойяльный бред, завершившийся в своем развитии, может сохраняться в том же систематизированном виде в течение многих лет, всю жизнь.

Одна больная с высшим образованием, воспитанная в семье старых большевиков в духе ортодоксальных коммунистических принципов, не будучи специалистом по экономике, финансам и праву, потрясенная (в конце 80-х годов) крушением коммунистического режима и его социальных принципов и тяжким положением населения в те годы, как-то словно в озарении поняла, что одна может найти выход из этого тупика, на новых принципах капитализма реформировать наше общество, став во главе правительства (бред величия, реформаторства). Через 2—3 года таких глубоких переживаний заметила, что отец (оставшийся на позициях социализма) стал задавать вопросы на темы перестройки, перехода к рыночной экономике, выведовать эти ее мысли. Почувствовала враждебность. Вскоре обратила внимание, что на работе в НИИ, где (по ее мнению «в каждом отделе осталось по стукачу от КГБ») стали задавать ей аналогичные вопросы, «лезть в душу» на эти темы. Затем родная тетя — житель Москвы, вдруг стала часто писать ей письма и там ставила перед ней те же вопросы. «Поняла», что все они (отец, сотрудники и тетя) объединились между собой и, направляемые КГБ, преследуют ее, желая любыми средствами не допустить ее к власти и успешному завершению перестройки в масштабах всей России. Всех этих людей восприняла как заклятых врагов, так как ведь только одна она видела пути выхода из страшного кризиса (бред преследования). И никаких галлюцинаций и других расстройств чувственного познания у больной не было.

Другой больной (при полном отсутствии галлюцинаций) через несколько дней после интимной связи с соседкой, обнаружив на предплечье два волдырика, решил, что она его специально укусила сонного, затем место укуса чем-то смазала, чтобы (из-за ревности к его прежней сожительнице) заразить его «четвертой венерической болезнью». «Находил» у себя признаки этой страшной венерической болезни — катар желудка, бронхит, частый насморк, изжогу, кашель, отделение мокроты. Утверждал, что уже слабеет и может умереть от этой болезни. Не признавал у себя никаких психических расстройств, объясняя помещение в психиатрические больницы ошибками и даже недобросовестностью медицинских работников. Все силы и время отдавал посещению венерологических диспансеров, требовал самого тщательного обследования на предмет наличия у него вензаболевания и в то же время, получая отрицательные результаты лабораторных исследований и заключения венерологов (в том числе и высокого ранга) об отсутствии у него какого-либо венерического заболевания, не верил этому, игнорировал их, оставаясь глубоко уверенным в наличии у него этого венерического заболевания (ипохондрический бред).

Третий больной «заметил» необычное, враждебное отношение к себе со стороны соседей по коммунальной квартире. Соседи «намеренно» занимают его вешалку и стол в комнатах общего пользования, переставляют мебель на кухне, подсматривают за ним в замочную скважину, вообще всячески стесняют его в помещениях общего пользования. «Психическое давление» соседей особенно усилилось после подселения в квартиру их взрослой дочери Гали, которая в беседе с больным заявила, что если он решит менять свою комнату, то пусть сначала променяет ее им, так как она с балконом, а потом уж меняется с другими. Понял по этим фактам, что все соседи сговорились против него и сообща хотят выжить его из квартиры и завладеть его комнатой с балконом. Галлюцинаций не было и у этого больного (бред ущерба).

Парафренический бред — это тоже систематизированный бред, и в построении его также участвует интерпретативный момент. Но здесь (в отличие от паранойяльного бреда) видна большая роль и различных расстройств восприятия (слуховых, висцеральных и других галлюцинаций, сенестопатий), явлений психического автоматизма, которые участвуют в построении бреда. Это бред, который формируется в условиях сосуществования с расстройствами чувственного познания и тесного переплетения с ними. Именно сильным влиянием этих галлюцинаций (или явлений психического автоматизма) на формирующийся бред и объясняется далеко идущая общность содержания парафренического бреда и расстройств чувственного познания. Иная здесь (по сравнению с паранойяльным бредом) и интерпретация. При парафреническом бредообразовании в орбиту интерпретации вовлекаются не только факты окружающей действительности, но и галлюцинации, иллюзии, явления психического автоматизма, сенестопатии и даже конфабуляции. Поэтому бредовые суждения здесь являются общим, как бы «валовым» результатом интерпретации и реальных событий и, например, слуховых галлюцинаций, и отделить одно от другого в процессе парафренического бредообразования невозможно. Это невозможно потому, что оба компонента в рамках интерпретации взаимно дополняют друг друга, порождая единое ложное, бредовое суждение. Интересен тот факт, что по содержанию при нем чаще всего фигурируют бредовые идеи преследования (позднее — и величия), хотя с равным успехом могут встречаться также идеи ущерба, отравления, воздействия и др. Подчеркивание особой частоты и роли здесь фантастического бреда (как это еще распространено в психиатрической литературе) не подтверждается клиническим опытом. В принципе здесь возможны идеи любого содержания, так как содержание бреда никогда не может быть его конструктивным признаком. Бредовая система при парафреническом бреде никогда не достигает такой сложности и разработанности по выделению посылок и обоснованию системы доказательств и со временем частично «разрыхляется», распадается. Однако стойкость ее столь же продолжительна и черты ее структуры удается выявить и на заключительных этапах болезни.

Проживая на V этаже дома в новом районе города, больная «слышала» в соседней квартире голоса мужчин, обсуждавших мятежный план контрреволюционного переворота и свержения советской власти. Внизу (где расположены несколько магазинов) видела подъезжавшие автомашины и разгрузку «особых» ящиков. Поскольку в прошлом работала на номерном заводе, по форме ящиков и особой осторожности при их разгрузке поняла, что перетаскивают ящики с оружием, которое сосредоточивают для предстоящего восстания. По голосам из соседней квартиры, где находились «мятежники», узнала что ее подозревают в доносах и угрожают ее жизни. Однажды, возвращаясь домой из магазина с продуктами (а тротуар не был отделен поребриком от проезжей части), увидела вдали машину (из тех, что разгружались под ее окнами), которая ехала в ее направлении. Рядом с шофером сидел человек и больная четко слышала, как он говорил водителю, что вот сейчас нужно организовать несчастный случай, наезд на эту женщину и «убрать» ее как доносчицу, которая проникла в планы антисоветского мятежа (больная в прошлом работала инструктором райкома и теперь оставалась преданной идеалам социализма) и может сорвать успех восстания. Однако машина миновала больную, которая мысленно уже приготовилась к «неминуемой смерти» и попрощалась с белым светом. Вернувшись домой, наглухо заперлась в своей квартире и там безвыходно находилась много дней без продуктов питания, сильно голодала, совсем обессилела и лишь после насильственного вскрытия ее двери была помещена в психиатрическую больницу.

Больной, переживающий речедвигательные псевдогаллюцинации, сообщавшие ему о кознях его врагов и недоброжелателей, на протяжении многих лет высказывает бредовые идеи преследования. «Мысленные голоса» (произносимые «маленьким языком») сообщают ему, что его обвинили напрасно, что он безвинно осужденный и что сделано это специально. Утверждает, что в 1945 г., когда несколько его солдат погибли, отравившись метиловым спиртом, непосредственно они подчинялись трем другим офицерам, но последние «специально» под разными предлогами (один был у портного, другой — в соседнем городе и т. п.) были удалены из части и его подставили под суд и арест. Вторя этим особым голосам, сомневается, что солдаты действительно погибли, что он все хотел добиться вскрытия могил, но от него всегда скрывали, где они погребены, так что больной считает, что никто из солдат и не умирал, а это инспирировано его преследователями. Мучительно переживает непроизвольное говорение языком, но поделать ничего не может, полностью убежден в их реальности и правильности своих идей. За последние годы, следуя за этими голосами и сохраняя идеи преследования, стал также утверждать, что он является автором нашей перестройки, что из-за его значимости и величия проистекают основные события XX века: революции, назначение американских президентов (в частности — Рейгана, Буша), события на Ближнем Востоке и др. (типичный для парафрении переход бреда преследования в бред величия).

Параноидный бред — это бредовые идеи образного, чувственного характера. В их возникновении большое значение имеют игра воображения, воспринимаемая больным в данный момент конкретная ситуация, которая оценивается им в порядке непосредственной интерпретации. Такой бред не является результатом напряженной мыслительной работы. В его построении не чувствуется логики, отсутствует система доказательств, это нелепый бред. Больной просто высказывает свои бредовые идеи, принимая их в сознании как само собой разумеющиеся истины, ничем их не обосновывая. Поэтому здесь нет отбора фактов, и любые лица и события могут быть включены в параноидный бред. При параноидном бреде ложные суждения остаются необъединенными, разрозненными, так как при них нет единой логической основы. Иными словами, параноидный бред — это всегда образный, отрывочный и, как правило, нелепый бред, который может быть самым различным по содержанию и встречается при многих психических заболеваниях.

Например, больной, обнаруживающий такой бред, утверждает, что его фамилия совсем другая, а не та, что записана в паспорте и здесь в истории болезни. Потому что его отец из Египта, и одновременно он — принц Елисейский, Люксембургский. Утверждает, что ему не 28, а 170 лет; что преследователи его убивали, отрезали ему голову и он умирал. Но потом голову пришили и он снова ожил. Вместе со своими родителями и братьями будто летал на ракете в космос. Испытывает слуховые вербальные галлюцинации, под влиянием которых раздражается, становится злобным, перестает отвечать на вопросы, цинично бранится. Затем, успокоившись, продолжает беседу.

Аффективный бред стоит ближе к образному, но выделяется не на существенно конструктивных основах, а возникает всегда на фоне выраженных аффективных расстройств в виде гипо- или гипертимии и не вызывает глубоких и стойких изменений личности, как бред интерпретативный. К депрессивному бреду относятся идеи самоуничижения и самообвинения, для обоснования которых больной выискивает в своей памяти какие-то прошлые мелкие ошибки и промахи. Сюда же относится бред виновности, когда больные «видят», что их обвиняют окружающие, хотя сами себя и не винят; нигилистический бред, когда больные утверждают, что гниют, полностью отсутствуют их внутренние органы, и бред громадности (Котара), при котором больные высказывают идеи собственной чудовищной порочности, неповторимой преступности, вечных мучений и т. п. При маниакальном же аффекте, напротив, больные высказывают идеи своей необыкновенной силы, талантливости, красоты и величия.

Патогенетическим механизмом бреда по И. П. Павлову (1949, 1951) являются функционально изолированные очаги инертного возбуждения (больные пункты) в коре головного мозга с ультрапарадоксальной фазой в них. При паранойяльном бреде такой единственный и очень концентрированный очаг инертного возбуждения, обладающий функцией патологической доминанты, располагается только в узких пределах второй сигнальной системы. При парафреническом бреде ряд очагов из первой сигнальной системы (с которыми связаны галлюцинации) конвергируют на главный очаг во второй сигнальной системе и с ним функционально объединяются. В основе параноидного бреда лежит множество значительно менее стойких очагов инертного возбуждения (с фазовыми состояниями), захватывающих как первую, так и вторую сигнальные системы, но не связанных между собой.