2. Перманентная терапия

2.1.    Лечебное питание

Для лечения гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция и магния и бедная фосфором.

Больному рекомендуются молоко, творог, сыр, капуста, морковь, салат, редис, абрикосы, лимоны, клубника, малина, толокно. Желательно также употребление печени, яичного желтка, сельди, рыбьего жира, поскольку эти продукты содержат холе кальциферол, который усиливает всасывание кальция в кишечнике.

Необходимо резко ограничить употребление мяса, так как оно содержит много фосфора. Кроме того, употребление мяса усиливает тетанию в связи со снижением дезинтоксикационной функции печени.

2.2.    Лечение препаратами кальция

Прием препаратов кальция считается основным методом перманентного лечения гипопаратиреоза. Наиболее часто применяются кальция хлорид (содержит 18% кальция), кальция глюконат (содержит 9% кальция), кальция лактат (содержит 13% кальция).

Кальция хлорид применяется внутрь в виде 10% раствора по 1-2 столовые ложки 3-6 раз в сутки в зависимости от выраженности гипокальциемии. Однако кальция хлорид значительно раздражает желудок, появляется тошнота, нередко возникают боли в эпигастрии. Поэтому препарат лучше принимать после еды.

Значительно лучше переносится кальция глюконат, который назначается внутрь в таблетках по 0.5 г в суточной дозе 6-10 г в начале лечения, а затем по мере повышения содержания кальция в крови можно перейти на индивидуальную поддерживающую дозу (2-6 г в сутки).

Кальция лактат может назначаться внутрь вначале в суточной дозе 6-10 г, в дальнейшем доза может быть понижена в зависимости от клинической выраженности симптомов заболевания и уровня кальция в крови.

При лечении препаратами кальция необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• в начале лечения дозы препаратов могут быть большими, позволяющими купировать симптомы гипопаратиреоза;
• по мере улучшения состояния больного производится снижение дозы препаратов кальция и назначается индивидуальная поддерживающая доза, при этом учитываются выраженность клиники, время появления симптома Труссо, содержание кальция в крови;
• в начале лечения препаратами кальция для лучшего его всасывания рекомендуется одновременное назначение витамина D, который усиливает всасывание кальция в кишечнике;
• следует своевременно констатировать симптомы гиперкальциемии (см. ниже).

Наряду с препаратами кальция рекомендуется применять алюминия гидроксид по 45 мл 3 раза в день за 20 мин до еды. Препарат связывает фосфаты в кишечнике, уменьшает их всасывание и содержание фосфора в крови. Можно с этой же целью применять алмагель по 1 десертной ложке 3-4 раза в день (препарат содержит алюминия гидроксид).

2.3. Лечение препаратами витамина D и тахистином

Препараты витамина D усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, а также стимулируют его мобилизацию из костей и поступление в кровь.

Наиболее эффективным является витамин D₃, который выпускается в виде масляного раствора в капсулах для перорального приема под названиями оксидевит, альфакальцидиол, оксихолекальциферол.

Оксидевит является природным метаболитом витамина D₃ и выпускается в капсулах по 0.25, 0.5 и 1 мкг.

В остром периоде болезни суточная доза оксидевита может составлять 2-4 мкг, поддерживающая суточная доза — 0.5-1 мкг.

Практически аналогичным оксидевиту является рокалтрол, который является 1,25(ОН)2-холекальциферолом и выпускается в капсулах в тех же дозах, что и оксидевит, и в виде масляного раствора, содержащего 2 мкг/мл (т.е. 0.1 мкг препарата в одной капле раствора). Рокалтрол назначается в тех же дозах, что и оксидевит.

При отсутствии оксидевита и рокалтрола можно воспользоваться препаратами витамина D₂ (эргокальциферола). Витамин D₂ обладает теми же свойствами, что и препараты витамина D3, но менее активен.

Эргокальциферол выпускается в виде масляных и спиртовых растворов.

Масляные растворы  эргокальциферола:

• 0.0625% раствор — в 1 мл содержится 25,000 ME, в 1 капле — 625 ME;
• 0.125% раствор — в 1 мл содержится 50,000 ME, в 1 капле — 1250 ME;
• 0.5% раствор — в 1 мл содержится 200,000 ME, в 1 капле — 5000 ME.

0.5% спиртовой раствор эргокальциферола содержит в 1 мл 200,000 ME, в 1 капле — 4000 ME.

В остром периоде назначают эргокальциферол по 200,000-400.000 ME в сутки под контролем содержания кальция в крови. Витамин D₂ проявляет свое действие на третьи сутки. При нормализации кальция в крови дозу эргокальциферола снижают до поддерживающей — 25,000-50,000 ME в сутки.

Близким к эргокальциферолу по действию является дигидротахистерол (тахистин). Он способствует увеличению всасывания кальция в кишечнике и выведению фосфора с мочой. Препарат выпускается в виде 0.1% масляного раствора по 10 и 50 мл во флаконе. В 1 мл раствора содержится 1-1.25 мг дигидротахистерола.

В остром периоде тахистин назначается по 20-40 капель 4 раза в день, поддерживающая доза — 10-20 капель 3 раза в день.

Лечение препаратами витамина D и тахистином сочетают с приемом препаратов кальция.

При передозировке витамина D возможно появление симптомов гиперкальциемии:

• полиурии с низкой плотностью мочи;
• выраженной жажды;
• тошноты, рвоты, болей в животе;
• потери аппетита; сухости во рту;
• нефрокальциноза.

При развитии такой симптоматики необходимо отменить препараты витамина D, исключить из рациона молочные продукты, рекомендовать обильное питье. При тяжело протекающей гиперкальциемии целесообразно применение глюкокортикоидов (они усиливают выведение кальция с мочой и уменьшают гиперкальцие мню).

Токсическое действие больших доз препаратов витамина D₂ и D₃ ослабевает при одновременном приеме витамина А по 10,000-15.000 ME в сутки и витамина С по 0.05-0.1 г 3 раза в день.

2.4. Лечение препаратами магния

При лечении гипопаратиреоза целесообразно включить в комплексную терапию препараты магния, так как они повышают эффективность вышеизложенных лечебных мероприятий.

Fehlinger (1979), Nair (1979) рекомендуют при резистентности больного гипопаратиреозом к так называемому рутинному лечению дополнительно назначать магния сульфат.

Особенно показано назначение магния сульфата внутримышечно по 10-20 мл 25% раствора 1 раз в день в течение 2-3 дней под контролем АД (возможно его снижение) в остром периоде, а также при гипомагниемии. Можно рекомендовать прием магния оксида внутрь по 0.5 г 3 раза в день.

2.5. Лечение поражений ЦНС

С целью улучшения функционального состояния ЦНС рекомендуется прием пирацетама (ноотропила) в таблетках или капсулах по 0.04 г 3 раза в день в течение 1 месяца.

Для нормализации церебрального кровотока рекомендуются кавинтон в таблетках по 0.005 г 3 раза в день в течение 1 месяца, инстенон (комбинированный препарат, содержащий гексобендин, этамиван, этофиллин) по 2 драже 3 раза в день в течение 1 месяца. Инстенон улучшает церебральное кровообращение, но применение препарата не рекомендуется при эпилепсии.

При осложнении гипопаратиреоза эпилептическими припадками проводится противосудорожная терапия — назначаются бензонал в таблетках по 0.1 г 2-3 раза в день, бензобамил в таблетках по 0.1 г 2-3 раза в день и др. Противоэпилептическая терапия проводится на фоне приема препаратов кальция.

2.6.    Ультрафиолетовое облучение кожи

Больным хроническим гипопаратиреозом можно рекомендовать щадящее УФО кожи для повышения синтеза в организме витамина D.

2.7.    Трансплантация паращитовндных желез

При гипопаратиреозе можно получить терапевтический эффект от гомотрансплантации паращитовидных желез или щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке. Однако широкого распространения эти методы лечения гипопаратиреоза не получили.

При псевдогипопаратиреозе (относительной гипопаратиреоидной недостаточности) проводится та же терапия, что и при гипопаратиреозе вследствие абсолютной недостаточности паратгормона, но лечение паратиреоидином эффекта не дает.