Лечение надпочечникового криза


Надпочечниковый (аддисонический) криз — наиболее тяжелое и опасное осложнение хронической недостаточности коры надпочечников, развивающееся вследствие резко выраженного несоответствия уровня кортикостероидов в организме и повышенной потребности в них и характеризующееся резчайшим обострением всех симптомов гипокортицизма.

Лечебная программа при надпочечниковом кризе.

  1. Заместительная терапия глюко- и минералокортикоидами.
  2. Борьба с дегидратацией и гипогликемией.
  3. Восстановление нарушенного электролитного баланса.
  4. Коррекция нарушений белкового обмена.
  5. Борьба с коллапсом.

При появлении начальных симптомов тяжелой декомпенсации болезни Аддисона (нарастающая общая слабость, появление и усиление болей в животе, тошноты, рвоты, значительное снижение АД) необходима немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии и реанимации или в эндокринологическое отделение. Перед транспортировкой больному следует ввести внутривенно (а если невозможно, то вводят внутримышечно) 50-70 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата или 30 мг (1 мл) преднизолона.

В стационаре следует произвести катетеризацию вены (лучше подключичной) для налаживания постоянной внутривенной инфузии. Необходимо срочно произвести исследование крови на содержание глюкозы, натрия, калия, хлоридов, мочевины, креатинина, общего белка, а также сделать общий анализ крови и мочи (в том числе на ацетон). Далее выполняются направления лечебной программы.

1. Заместительная терапия глюко-и минералокортикоидами

Лучшими следует считать водорастворимые препараты гидрокортизона, т.е. гидрокортизона гемисукцинат и гидрокортизона фосфату так как они обладают глюко- и минералокортикоидными эффектами и могут вводиться внутривенно и внутримышечно. При надпочечниковом кризе эти препараты вводятся внутривенно, они начинают свое действие через 30 мин после введения и проявляют активность в течение 2-3 ч, при внутривенном капельном введении — до 4 ч (редко — до 5 ч).

Необходимо сразу ввести внутривенно 100 мг гидрокортизона гемисукцината или фосфата, а далее, в течение суток, внутривенно капельно вводится еще 300-400 мг препарата.

При отсутствии водорастворимых препаратов гидрокортизона вводят внутривенно 60 мг преднизолона, а в дальнейшем в течение суток вводят еще 120-180 мг препарата в составе капельницы (т.е. по 60 мг 2-3 раза).

Целесообразно одновременно с внутривенным введением глюкокортикоидов ввести внутримышечно 50-100 мг суспензии гидрокортизона ацетата, действие которой проявляется только через 3 ч. Внутримышечно введенный гидрокортизона ацетат позволит в дальнейшем быстрее стабилизировать АД и, возможно, уменьшить в ряде случаев количество глюкокортикоидов, вводимых внутривенно. В дальнейшем внутримышечное введение гидрокортизона ацетата можно повторять через 4-6 ч в дозе 25-50 мг на одно введение. После повышения АД до 100 мм рт. ст. дозу внутривенно вводимого гидрокортизона уменьшают до 50-75 мг на одно введение.

ДОКСА — вначале вводят подкожно 1 мл 0.5% масляного раствора и затем, в случае сохранения артериальной гипотензии, повторяют введение в той же дозе 2-3 раза с интервалом 4-6 ч.

2.    Борьба с дегидратацией и гипогликемией

Дегидратация и гипогликемия устраняются внутривенным капельным введением 5% раствора глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера. В первые сутки внутривенно капельно вводят около 3-4 л жидкости, причем в первые 2 ч — 2 л (1л изотонического раствора натрия хлорида и 1 л 5% раствора глюкозы).

3.    Восстановление нарушенного электролитного баланса

Самыми характерными электролитными нарушениями при надпочечниковом кризе являются гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия.

Для устранения гипонатриемии и гипохлоремии производится внутривенное капельное введение изотонического раствора натрия хлорида (см. выше) с добавлением 20-30 мл 10% раствора натрия хлорида, назначается питье подсоленной воды (10 г натрия хлорида на 1 л кипяченой воды).

Для устранения гиперкалиемии целесообразно внутривенно ввести 30-40 мл 40% раствора глюкозы (одновременно это устраняет гипогликемию), можно ввести 20 мл 10% раствора кальция глюконата. Уменьшает гиперкалиемию также внутривенное введение 30 мл 10% раствора натрия хлорида.

4.    Коррекция нарушений белкового обмена

С целью улучшения показателей белкового обмена производится внутривенное капельное введение 200 мл 20% раствора альбумина, 400 мл свежезамороженной или нативной плазмы. Эти же препараты позволяют увеличить ОЦК и стабилизировать АД.

Рекомендуется также внутривенное капельное введение препаратов аминокислот (неоальвезина, полиамина) в суточной дозе 400-600 мл. Аминокислоты используются организмом для синтеза собственного белка.

5.    Борьба с коллапсом

Для ликвидации коллапса проводится лечение глюко- и минералокортикоидами (см. выше), переливание полиглюкина и реополиглюкина, солевых растворов, 5% раствора глюкозы (см. выше) под контролем ЦВД. Введение этих растворов увеличивает ОЦК и способствует повышению АД.

При недостаточной эффективности этих мероприятий внутривенно капельно вводится допмин (80 мг препарата растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и вводят со скоростью 15-30 капель в минуту).

Во второй и последующие дни по мере стабилизации АД уменьшаются дозы глюко- и минералокортикоидных средств. Доза гидрокортизона для внутримышечного введения уменьшается до 50 мг 4-6 раз в сутки, а в дальнейшем — до 25-50 мг 2-4 раза в сутки.

Затем больных переводят на пероральное лечение преднизолоном (10-20 мг в\’сутки) в сочетании с кортизоном (25-50 мг). М. И. Балаболкин рекомендует уже на второй день переводить больного на прием кортизона внутрь в суточной дозе 100-150 мг, а на третий день — 50-75 мг.

ДОКСА на второй день вводится подкожно под контролем АД по 1 мл 1-2 раза в день и по мере нормализации АД отменяется.

После ликвидации надпочечникового криза больные с хронической недостаточностью коры надпочечников постепенно возвращаются к тем дозам средств заместительной терапии, которые они получали до развития криза.

Надпочечниковая кома характеризуется полной потерей сознания, тяжелейшим коллапсом, выраженной гиперпигментацией кожи и акроцианозом, дыханием Чейн—Стокса, олигурией или анурией.

Лечение надпочечниковой комы проводится так же, как и лечение надпочечникового криза, но суточная доза гидрокортизона может составить 800-1500 мг. ДОКСА вначале вводится подкожно в дозе 2-4 мл, а затем — по 1 мл 1 раз в день под контролем АД.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.