Первичный деформирующий остеоартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, в основе которого лежит первичная дегенерация суставного хряща с последующим изменением костных суставных поверхностей, развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации суставов и нарушению их функции.
Лечебная программа при деформирующем остеоартрозе.
- Предотвращение дальнейшего прогрессирования дегенеративного процесса в хряще (“базисная терапия”).
- Уменьшение боли в суставах и реактивного синовита.
- Улучшение функции суставов.
1. “Базисная терапия”
“Базисная терапия” преследует важнейшую цель — предотвратить дальнейшие дегенеративные изменения в суставном хряще, стабилизировать процесс.
1.1. Разгрузка пораженных суставов
Снижение нагрузки на измененный дегенеративным процессом сустав тормозит дальнейшее прогрессирование заболевания.
Больному запрещаются длительная ходьба, длительное стояние на ногах (статическая нагрузка переносится намного хуже, чем динамическая), ношение тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лифтом). Ходьба должна чередоваться с 5-10-минутным отдыхом. Больному следует пользоваться палкой, костылями.
В некоторых случаях целесообразно сменить профессию, если она связана с длительной ходьбой, стоянием на ногах, какими-либо другими отрицательными воздействиями на суставной хрящ.
1.2. Нормализация массы тела
Масса тела у большинства больных увеличена и нормализация ее значительно снижает нагрузку на суставы, а следовательно, замедляет прогрессирование деструктивных изменений в хряще.
Для нормализации массы тела используются гипокалорийная диета № 8, разгрузочные дни, общий массаж. О степени избытка массы судят по индексу Кетле (см. в гл. “Лечение сахарного диабета”). При нормальной массе тела индекс Кетле равен 20-25. При ожирении I-II ст. индекс Кетле больше 25, но меньше 30. При ожирении III-IV ст. индекс Кетле больше 30.
1.3. Улучшение метаболизма хряща и мнкроциркуляцин в костной ткани
1.3.1. Лечение хондропротекторами
Хондропротекторы — это лекарственные средства, улучшающие метаболизм хряща, замедляющие или предупреждающие его деструкцию. Как правило, хондропротекторы содержат в своем составе биологически активные вещества хряща.
Нормальный суставной хрящ состоит из хондроцитов, коллагеновых волокон и основного вещества, которое содержит протеогликаны (гликозаминогликаны), главным образом, хондроитин-сульфаты.
Румалон — экстракт хряща и костного мозга молодых животных. Препарат содержит биологически активные вещества матрикса хряща — пептиды, протеогликаны, аминокислоты, нуклеотиды, хондроциты, клетки костного мозга.
Препарат стимулирует синтез гликозаминогликанов хондроцитами в поврежденном хряще, увеличивает синтез гиалуроновой кислоты, тормозит распад гликозаминогликанов и хондроцитов, улучшает состав синовиальной жидкости и улучшает смазку суставов.
Румалон вводится внутримышечно через день по 1 мл, курс лечения — 25 инъекций. Курсы проводятся 2 раза в год. Улучшение состояния наступает у 70-75% больных.
Румалон переносится хорошо, редко бывают отеки на лице, кожные сыпи, эозинофилия. Показано лечение румалоном преимущественно в I-II клинико-рентгенологической стадии и противопоказано в III стадии.
Артрон (хондроитинсульфат) — по механизму действия аналогичен румалону. Назначается внутримышечно по 1 мл через день, курс лечения — 25 инъекций, проводится 2 курса в год. По эффективности не уступает румалону.
Артепарон — смесь из сульфатированных мукополисахаридов (протеогликанов, гликозаминогликанов). В 1 мл препарата содержится 50 мг мукополисахарида.
Благодаря сродству с хрящом артепарон легко проникает в суставной хрящ, подавляет в нем активность протеолитических ферментов, задерживает развитие дегенеративного процесса в хряще.
Препарат вводится внутримышечно, внутрисуставно, принимается внутрь.
Внутримышечно артепарон вводится по 1 мл 2 раза в неделю в течение 8 недель, затем 2 раза в месяц в течение 4 месяцев. Курс лечения — 25-30 инъекций.
Внутрисуставное введение артепарона производится первые 2-4 недели по 1 мл с перерывом 3 дня. Последующие инъекции делают с интервалом 1, 2, 4, 6, 8, 12 недель. Всего на курс лечения — 15 инъекций. Подобные курсы повторяют 1-2 раза.
Уменьшение болей при внутрисуставном введении начинается на 3-4-й день, улучшение постепенно нарастает и длится до 4-6 месяцев.
Внутрь артепарон принимается по 1 таблетке 3 раза в день в течение 6-8 недель.
Переносимость препарата хорошая, в отдельных случаях могут наблюдаться выпадение волос, аллергические реакции.
Мукартрин — сернокислый эфир мукополисахарида, по механизму действия аналогичен артепарону.
Лечение проводится внутримышечными инъекциями — по 2 мл через день 10 инъекций, затем 2 раза в неделю в течение 4 недель и 1 раз в неделю в течение 4 недель. Всего на курс лечения — 25-30 инъекций. Проводят 2 курса в год с интервалом 6 месяцев.
Показано лечение мукартрином и артепароном в I-II клинико-рентгенологической стадии деформирующего остеоартроза, в III стадии лечение этими препаратами нецелесообразно.
1.3.2. Внутрисуставное введение ингибиторов протеолитических ферментов
Ингибиторы протеаз подавляют протеолитические ферменты, вызывающие протеолиз и разрушение хряща, и тем самым тормозят дегенерацию хряща, сдерживают выход из него протеогликанов.
Показаниями для применения этих препаратов при деформирующем остеоартрозе являются выраженный болевой синдром и явления реактивного синовита, главным образом коленного сустава.
Применяются трасилол (контрикал) и гордокс. Они ингибируют трипсин, химотрипсин, катепсины, протеолитические ферменты лизосом.
Внутрисуставно вводится 25,000 ЕД трасилола или гордокса, курс лечения состоит из 2-5 инъекций с интервалами 2-3 дня.
Так как через несколько часов после введения может наступить обострение болей и экссудативных явлений, то трасилол или гордокс целесообразно вводить вместе с небольшим количеством гидрокортизона (0.002-0.005 г), а за 1 ч до введения препаратов надо сделать внутримышечную инъекцию 1-2 мл димедрола.
Курсы лечения ингибиторами протеолитических ферментов внутрисуставно повторяют 2 раза в год.
1.3.3. Применение искусственной синовиальной жидкости (“смазки”)
Введение в сустав искусственной синовиальной жидкости приводит к улучшению конгруэнтности сустава и уменьшает повреждение хряща.
А. А. Матулис и В. Василенкайтис (1987) в качестве искусственной синовиальной жидкости рекомендуют применять поливинилпирролидон (ПВП).
ПВП вводится в крупные суставы по 5 мл 15% раствора 1 раз в неделю вместе с 25 мл (1 мл) гидрокортизона ацетата. На курс — 4-6 инъекций. В меньшие суставы вводят дозы ПВП, в 1.5 раза меньшие.
Гидрокортизона ацетат вводят одновременно с ПВП потому, что при введении последнего возможно вначале усиление болей и экссудативных явлений.
Эффект лечения длится 6 месяцев, проводятся 2 курса в год. “Смазочный” состав обладает противовоспалительным действием, улучшает обмен веществ в суставе и хряще, регулирует работу иммунных клеток синовии.
Лечение искусственной синовиальной жидкостью показано во всех стадиях деформирующего остеоартроза при наличии синовита.
Метод лечения искусственной синовиальной жидкостью основан на том, что при деформирующем остеоартрозе имеется дефицит синовиальной жидкости, кроме того, изменяется ее реология, она не выполняет функции протектора и амортизатора, что усугубляет микротравматизацию суставного хряща.
Эти дефекты в определенной мере устраняются искусственной синовиальной жидкостью.
Искусственная синовиальная жидкость бывает следующих видов:
- 15% водный раствор ПВП;
- 15% раствор ПВП + гиалуроновая кислота (ПВП-гиалуронат);
- 15% раствор ПВП + артепарон.
Показания к внутрисуставному введению ПВП и ПВП-гиалуроната: первичный и вторичный деформирующий остеоартроз с функциональной недостаточностью I-II степени без признаков вторичного синовита.
Показания к внутрисуставному введению ПВП и ПВП в сочетании с артепароном: деформирующий остеоартроз с выраженной дегенерацией хряща, поражением менисков; посттравматический артроз; остеоартриты, вызванные отложением кристаллов. Вместо 15% раствора ПВП можно использовать гемодез — 6% раствор ПВП.
1.3.4. Метаболическая терапия
Метаболическая терапия направлена на улучшение обменных процессов в суставном хряще, в виде монотерапии не оказывает существенного влияния на течение остеоартроза, но в комплексной терапии играет положительную роль.
Рибоксин (инозин) — стимулирует синтез белка, повышает активность ряда ферментов цикла Кребса. Являемся производным пурина, предшественником АТФ. Препарат назначается внутрь в таблетках по 0.4 г 3 раза в день в течение месяца. Можно применять рибоксин внутривенно — 10 мл 2% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно или 10 мл рибоксина в 200-250 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту. При хорошей переносимости можно повысить дозу до 20 мл на одно вливание. Курс лечения — 10-15 дней.
Натрия аденозинтрифосфат (АТФ натрия, атрифос, фосфобион) — значительно улучшает функцию поперечнополосатой мускулатуры, способствует активизации метаболических процессов в тканях. АТФ натрия вводится внутримышечно по 1 мл 1% раствора ежедневно в течение 20-25 дней. Возможно внутрисуставное введение препарата.
Фосфаден (аденозин-5-монофосфорная кислота) — является фрагментом АТФ, входит в состав ряда коферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, обладает антиагрегантными свойствами. Препарат значительно улучшает метаболические процессы в тканях и микроциркуляцию и потому может быть рекомендован в комплексной терапии остеоартроза.
Фосфаден назначают внутрь по 0.05 г 3 раза в день в течение 3-4 недель или внутримышечно 2-4 мл 2% раствора 2-3 раза в день в течение 2-4 недель.
Препарат переносится хорошо, иногда возможны тошнота, головокружение, тахикардия, аллергические явления.
Аналогом фосфадена является аденил.
Пиридоксальфосфат — кофермент витамина В6, принимает участие в декарбоксилировании и переаминировании аминокислот, положительно влияя на метаболизм в тканях, в том числе в суставном хряще.
Препарат применяется внутрь по 0.02-0.04 г 3 раза в день в течение 3-4 недель. Можно применять внутримышечно по 0.01 г 3 раза в день (содержимое ампулы разводится в 1-2 мл воды для инъекций).
Переносимость препарата хорошая, иногда возможны аллергические реакции.
Калия оротат — калиевая соль оротовой кислоты. Оротовая кислота является одним из предшественников пиримидиновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот, которые участвуют в синтезе белковых молекул. Поэтому оротовая кислота и ее соль являются веществами анаболического действия. Назначаются таблетки внутрь по 0.5 г 3 раза в день в течение 3-4 недель за 1 ч до еды. Переносимость препарата хорошая. Иногда наблюдаются аллергические и диспептические реакции.
Анаболические стероидные препараты — улучшают синтез протеинов в тканях, в том числе и в суставном хряще, а также репаративные процессы в нем. Эти препараты показаны при остеоартрозе лицам, не имеющим избыточной массы тела. Назначается ретаболиа внутримышечно 1 раз в 2 недели 2-3 инъекции или метандростенолон (неробол) по 0.005 г 2-3 раза в день в течение месяца.
1.3.5. Улучшение микроциркуляции в субхондральных отделах костей и в синовии
Для улучшения микроциркуляции применяются следующие лекарственные средства (антиагреганты).
Курантил (дипиридамол) — выпускается в таблетках по 0.025 г, назначается по 2 таблетке 3 раза в день в течение 1-2 месяцев.
Трентал (агапурин) — назначается по 0.1 г 3 раза в день в течение 1 месяца.
Теоникол (ксантинола никотинат) — препарат сочетает в себе свойства теофиллина и никотиновой кислоты, обладает спазмолитическим и антиагрегантным действием, улучшает микроциркуляцию. Назначается по 1-2 таблетки (0.15-0.3 г) .2-3 раза в день в течение 2 месяцев. Принимают препарат после еды.
1.3.6. Антиоксидантная терапия
Антиоксидантные средства подавляют процессы перекисного окисления липидов, уменьшают образование свободных радикалов и тем самым тормозят деструкцию хряща. Активация перекисного окисления липидов играет важную роль в патогенезе деформирующего остеоартроза и повреждении хряща.
Применяются следующие антиоксидантные средства.
Витамин Е (токоферола ацетат) — выпускается в капсулах по 0.2 мл 50% раствора. Назначается по 1-2 капсулы в день в течение месяца или внутримышечно по 1-2 мл 10% раствора 1 раз в день в течение 20 дней.
Орготеин (супероксиддисмутаза) — препарат главного фермента системы антиоксидантной защиты, активно подавляет процессы перекисного окисления липидов.
Препарат особенно показан при наличии реактивного синовита в связи с выраженным противовоспалительным эффектом.
Орготеин вводится внутрисуставно по 0.004 г 1 раз в неделю в течение 6 недель. Эффект сохраняется 3 месяца.
1.4. Физиотерапевтическое лечение деформирующего остеоартроза
Этот вид терапии также является направлением базисной терапии, так как улучшает метаболизм хряща, замедляет его деструкцию, положительно влияет на микроциркуляцию в костях, синовиальной оболочке, околосуставных тканях. Кроме того, физиотерапевтическое лечение купирует боли и синовит.
1.4.1. Индуктотермия (коротковолновая диатермия)
Индуктотермия назначается при ДОА I-II ст. при наличии болевого синдрома и периартрита, при отсутствии синовита и ИБС. Курс лечения — 10-12 процедур.
1.4.2. Микроволновая терапия
Сантиметровые и дециметровые волны назначаются преимущественно при ДОА HI, III ст. Предпочтение отдается дециметровым волнам, так как они глубже проникают в ткани, оказывают более интенсивное воздействие и хорошо переносятся даже при сопутствующей ИБС. Курс лечение — 8-10 процедур.
Микроволновая терапия назначается при отсутствии синовита или при небольших проявлениях вторичного синовита.
1.4.3. Ультразвуковая терапия
Ультразвуковые воздействия на область пораженного сустава (8-12 процедур) уменьшают болевой синдром, снимают рефлекторный спазм мышц, стимулируют микроциркуляцию и метаболизм. При сильном болевом синдроме целесообразно назначение фонофореза анальгина, при явлениях вторичного синовита — фонофореза гидрокортизона.
Ультразвук и фонофорез анальгина показаны больным с I, II и III ст. остеоартроза без явлений синовита, с выраженным болевым синдромом, пролиферативными изменениями в периартикулярных тканях.
Ультразвуковая терапия не показана при обострении синовита, а также больным старческого возраста с выраженными атеросклеротическими поражениями сосудов мозга, ИБС, гипертонической болезнью II-III ст., при климактерических расстройствах, вегетососудистой дистонии, фибромиоме, мастопатии.
1.4.4. Синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара
Синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара оказывают обезболивающее действие, благоприятное влияние на гемодинамику и обменные процессы в суставе. Курс лечения — 8-12 процедур.
Синусоидальные модулированные токи переносятся лучше, чем диадинамические. К ним меньше развивается привыкание, поэтому они предпочтительнее.
Синусоидальные модулированные токи и диадинамические токи Бернара показаны больным в пожилом возрасте с I, II и III ст. ДОА, выраженным болевым синдромом, периартикулярными изменениями. Импульсные токи не назначаются при явлениях вторичного синовита, а также больным с нарушениями сердечного ритма и брадикардией.
1.4.5. Электрофорез
Электрофорез анальгина, натрия салицилата, новокаина (на курс 12-18 процедур) вызывает обезболивающий эффект. Электрофорез цинка, серы, лития стимулирует обменные процессы в хрящевой ткани. Электрофорез 50% раствора димексида оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие на сустав.
Электрофорез показан больным пожилого и старческого возраста с болевым синдромом и без выраженных явлений вторичного синовита. Электрофорез не назначается больным с обострением синовита, при плохой переносимости соответствующих лекарственных веществ или постоянного тока.
1.4.6. Лазерная терапия
Лазерная терапия изолированным лучом гелий-неонового лазера оказывает симптоматическое обезболивающее действие.
1.4.7. Магнитотерапия
Магнитотерапия обладает обезболивающим действием, может быть применена в любой стадии деформирующего остеоартроза.
1.4.8. Аппликации теплоносителей
Аппликации теплоносителей на больные суставы широко применяется в лечении деформирующего остеоартроза. Под влиянием таких носителей тепла повышается температура тканей в месте воздействия, расширяются периферические сосуды, усиливается гемодинамика и лимфооток, активируются микроциркуляция, метаболизм тканей в области аппликации, уменьшаются экссудативные и пролиферативные процессы, стимулируется регенерация хряща.
Аппликации иловой или торфяной грязи (температура — 38-40 °С), парафина и озокерита (температура — 50-55 °С) — назначают 10-15 процедур на пораженный сустав или на часть тела, включающую пораженные суставы.
Аппликации грязи, озокерита, парафина показаны больным деформирующим остеоартрозом I и II ст. без синовита или с небольшими его проявлениями, при выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышечных изменениях.
Аппликации теплоносителей не назначают больным с III клинико-рентгенологической стадией деформирующего остеоартроза, с выраженными явлениями синовита, а также при ИБС, гипертонической болезни II-III ст., недостаточности кровообращения, варикозном расширении вен, заболеваниях сосудов ЦНС, остром и хроническом гломерулонефрите.
1.4.9. Ультрафонофорез половых гормонов (Р. А. Сабадышин с соавт., 1988)
Половые гормоны, применяемые методом фонофореза, оказывают тормозящее влияние на течение деструктивных процессов в хряще.
Методика процедуры заключается в следующем.
К 1 мл 1% раствора синэстрола (для женщин) и к 1 мл 5% раствора тестостерона (для мужчин) добавляют 5 мл дистиллированной воды и 5 мл ланолина. Взвесь тщательно перемешивают и хранят в холодильнике при температуре 4 °С. Указанную мазевую основу наносят на поверхность больного сустава. Озвучивание осуществляется аппаратом УЗМ-101Ф в условиях непрерывного режима при интенсивности 0.2-0.4 Вт/см2 в течение 5 мин. Курс лечения состоит из 10-12 процедур через день.
1.4.10. Локальная баротерапия (Д. В. Шаргородская с соавт.,1987)
В патогенезе ДОА имеет большое значение нарушение регионарного кровообращения. В биоптатах у больных обнаружено уменьшение количества капилляров в субсиновиальном слое. Известно, что при ДОА имеются посткапиллярно-венулярный застой, уменьшение скорости притока и оттока крови, изменение тонуса сосудов, снижение напряжения кислорода в тканях.
Локальная баротерапия создает локальное отрицательное давление, вызывает увеличение регионарного кровотока, раскрытие нефункционирующих капилляров, повышает величину транскапиллярного обмена (в частности, транспорта кислорода), создает зону повышенной метаболической и функциональной активности (табл. 6).
Локальная баротерапия назначается при отсутствии эффекта от предшествующего лечения обычными медикаментозными и физиотерапевтическими методами.
Противопоказания: реактивный синовит, тромбофлебит, варикозное расширение вен, сердечная и легочная недостаточность, гипертоническая болезнь III ст., тяжелые аритмии, злокачественные опухоли, аневризмы артерий конечностей.
Лечение проводится в режиме вакуум-компрессии.
| Номер сеанса |
Вакуум, атм |
Компрессия, атм |
Продолжительность воздействия на каждую конечность, мин |
| 1 | 0.05 | 0.05 | 10 |
| 2 | 0.05 | 0.05 | 10 |
| 3 | 0.07 | 0.07 | 10 |
| 4 | 0.10 | 0.10 | 10 |
| 5 | 0.10 | 0.06 | 12 |
| 6 | 0.12 | 0.07 | 14 |
| 7 | 0.15 | 0.08 | 16 |
| 8 | 0.17 | 0.09 | 18 |
| 9 | 0.20 | 0.10 | 20 |
| 10 | 0.20 | 0.10 | 20 |
После проведенной локальной баротерапии исчезают боли и улучшается функция сустава.
1.4.11. Лечение бишофитом
Бишофит — природный бромно-хлоридно-магниевый рассол с повышенным содержанием солей кальция, калия, натрия, йода, меди, железа, кремния, молибдена, титана. Он оказывает противовоспалительное, противоболевое, рассасывающее действие.
Бишофит может применяться в виде компресса на больной сустав, ванн для рук и йог, общих ванн на любой стадии ДОА без синовита. Методика применения компрессов и общих ванн с бишофитом изложена в гл. “Лечение ревматоидного артрита”.
Местные ванны для рук и ног
Готовят раствор бишофита: 0.5 стакана рассола (125 г) в 1 л воды при температуре 36-38 °С. Продолжительность процедуры — 15-30 мин. Процедуры проводят два дня подряд, на третий день — перерыв. Можно принимать ежедневно. Курс лечения — 15-20 сеансов. Через 2-3 недели ванночки можно повторить, затем делается перерыв на 2-3 месяца. Ванны для рук и ног можно сочетать с компрессами из бишофита.
1.4.12. Бальнеотерапия
Бальнеотерапия оказывает благоприятное влияние на обменные процессы вообще и метаболизм хряща в частности, периферическую гемодинамику и микроциркуляцию.
В лечении ДОА применяются сероводородные, радоновые, йодобромные, хлоридно-натриевые, скипидарные ванны.
При лечении ДОА у лиц в возрасте 35-45 лет, не имеющих сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы, применяются ванны со средней концентрацией веществ и газов с длительностью воздействия 15-20 мин, курс лечения — 12-14 процедур-
При лечении ДОА у лиц в возрасте старше 45 лет, а также у молодых людей с остаточными явлениями вторичного синовита бальнеотерапия назначается по щадящей методике: ванны небольшой концентрации веществ и газов, длительность процедуры не более 8-10 мин, курс лечения — 8-10 процедур.
С учетом возраста больных, сопутствующих сердечнососудистых заболеваний могут быть назначены полуванны, четырех- и двухкамерные ванны, которые переносятся больными легче, чем общие ванны.
Радоновые ванны показаны больным ДОА I и II ст. с остаточными явлениями вторичного синовита, с выраженным болевым синдромом и без него, изменениями мышц, с нарушениями функции суставов, сопутствующими вегетативными и климактерическими расстройствами. Радоновые ванны назначаются лицам пожилого возраста.
Сероводородные, хлоридно-натриевые и скипидарные ванны показаны больным ДОА I и II ст. без явлений вторичного синовита, с нарушением двигательной функции, имеющим ожирение и атеросклеротическое поражение сосудов.
Белые скипидарные ванны значительно улучшают микроциркуляции, положительно влияют на метаболизм в околосуставных тканях и хряще.
Вначале необходимо приготовить белую скипидарную эмульсию. Для этого надо 550 мл воды налить в эмалированную кастрюлю, довести до кипения, в кипящую воду всыпать 3 г салициловой кислоты и 30 г мелко нарезанного детского мыла, далее кипятить на слабом огне 15 мин, часто помешивая стеклянной палочкой. Когда мыло полностью растворится, погасить огонь.
Затем в литровую бутыль темного цвета надо влить 500 мл скипидара и туда же влить содержимое кастрюли. Все хорошо размешать, влить 20 мл камфорного спирта, перемешать и закрыть пробкой. Готовая эмульсия имеет вид простокваши.
Методика приема белой скипидарной ванны. Налить в ванну 200 л воды температурой 36 °С, влить эмульсию согласно данным табл. 7, тщательно размешать, смазать промежность и половые органы вазелином (во избежание ожогов), лечь в ванну, в течение 5 мин поднять температуру до нужной и еще лежать в ванне столько минут, сколько указано в таблице. Для каждой новой процедуры дозу эмульсии повышают на 5 мл до появления ощущения жжения, как после горчичников. После этого дозу эмульсии дальше не повышают, продолжают принимать ванны с этой дозой. После ванны тело следует осушить полотенцем, но не растирать, надеть белье и лечь в постель.
| Номер ванны |
Количество белой эмульсии, мл |
Начальная температура, °С |
Температура через 5 мин, °С |
Продолжительность ванны, мин |
| 1 | 20 | 36.0 | 37.0 | 12 |
| 2 | 25 | 36.0 | 37.5 | 13 |
| 3 | 30 | 36.0 | 37.5 | 14 |
| 4 | 35 | 36.5 | 38.0 | 15 |
| 5 | 40 | 36.5 | 38.5 | 15 |
| 6 | 45 | 36.5 | 38.5 | 15 |
| 7 | 50 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 8 | 55 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 9 | 60 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 10 | 65 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 11 | 70 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 12 | 75 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 13 | 80 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 14 | 85 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 15 | 90 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 16 | 95 | 37.0 | 39.0 | 15 |
| 17 | 100 | 37.0 | 39.0 | 15 |
Белые скипидарные ванны показаны также при артериальной гипотензии, невритах и полиневритах, мышечных атрофиях, последствиях полиомиелита, облитерирующем эндартериите, половой слабости.
Йодобромные ванны назначаются больным ДОА без явлений синовита с сопутствующими функциональными изменениями ЦНС, климактерическими расстройствами, атеросклеротическими поражениями сосудов.
Методика приготовления искусственных йодобромных ванн: в 1 л воды растворяют 250 г калия бромида и 100 г натрия йодида. На ванну (200 л) воды температурой 36-37 °С добавляют 4 кг морской соли, размешивают и вливают 100 мл приготовленного раствора. Время пребывания в ванне — 10-15 мин, курс лечения — 10-12 ванн.
Противопоказания к бальнеотерапии: обострение синовита, а также ИБС, гипертоническая болезнь I-II ст., выраженное атеросклеротическое поражение сосудов мозга и сердца; острые и подо-стрые воспалительные заболевания.
Противопоказаниями к назначению сероводородных и скипидарных ванн служат, кроме того, заболевания печени и желчных путей, почек.
2. Уменьшение боли в суставах и лечение реактивного синовита
2.1. Применение НПВС
Механизм действия НПВС см. в гл. “Лечение ревматизма”.
Индометацин (метиндол) в таблетках по 0.025 г — по 1 таблетке 3 раза в день после еды, метиндол-ретард — по 0.075 г 1-2 раза в день. Можно применять свечи метиндола — 1 свеча в задний проход 1-2 раза в день.
Ибупрофен (бруфен) в таблетках по 0.2 г — по 1-2 таблетки 2-3 раза в день.
Флугалт — по 0.25 г 2-3 раза в день.
Сургам (тиопрофеновая кислота) — по 0.3 г 2 раза в день.
Напроксен — по 0.25 г 2-3 раза в день.
Перклюзон (клофезон) в капсулах по 0.2 г — по 1 капсуле 2-3 раза в день после еды.
Вольтарен (диклофснак-натрий, ортофен) — по 0.025 г 3 раза в день, вольтарен-ретард — по 0.1 г 1 раз в день.
Пироксикам (роксикам) — по 0.01 г 2 раза в день.
При лечении НПВС следует помнить о возможности развития побочных действий и противопоказаниях к их назначению.
Применяют НПВС сравнительно недолго (в течение 5-7 дней), пока беспокоят боли. Считается, что длительный прием этих препаратов способствует дегенерации хряща и только пироксикам и вольтарен лишены дистрофического влияния на хрящ.
2.2. Внутрисуставное введение препаратов
Внутрисуставное введение ингибиторов протеолиза, ПВП с гидрокортизоном, орготеина применяется для купирования выраженного вторичного синовита (методика изложена выше).
2.3. Физиотерапевтические процедуры для купирования синовита
Ультрафиолетовое облучение области пораженного сустава в эритемных дозах — 5-6 процедур. Противопоказания к УФО: сопутствующая ИБС, преходящие нарушения мозгового кровообращения, заболевания почек, тиреотоксикоз.
Электрическое поле УВЧ на пораженные суставы — 8-12 процедур. Противопоказания: выраженная вегетососуд истая дистония, нарушения сердечного ритма, гипертоническая болезнь I-II ст.
Дециметровые волны в слаботепловой дозе — 8-12 процедур.
Магнитотерапия — 10-12 процедур.
Фонофорез гидрокортизона — 8-10 процедур.
2.4. Физиотерапевтические процедуры для купирования боли
Назначаются электрофорез новокаина, анальгина с димексидом, синусоидальные модулированные токи, ультразвук.
2.5. Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспалительных мазей
Мази втираются в кожу в области болезненного сустава. При хорошей их переносимости можно применять компрессы из этих мазей.
Используются мази: индометациновая, бутадионовая, вольтарен или диклофенак в виде геля, никофлекс (капсацин + этилни-котинат + этиленгликольсалицилат + лавандовое масло), финалгон.
Для усиления обезболивающего и противовоспалительного действия индометациновой, вольтареновой, бутадионовой мазей можно пользоваться их комбинацией с аппликациями димексида (см. гл. “Лечение ревматоидного артрита”).
Можно применять анальгин-димексидные аппликации.
Гидрокортизон-димексидная аппликация:
Суспензия гидрокортизона ацетата 2.5% — 5 мл 2% раствор супрастина — 2 мл
2% раствор лидокаина — 2 мл (или 1% раствор тримвкаина — 3 мл)
3% раствор калия йодида— 50 мл 50% раствор димексида — 50 мл
Применять для компресса по 25 мл на ночь.
Желчно-перцово-камфорная аппликация:
250 г медицинской желчи смешивают со 160 г камфорного спирта и добавляют 2-3 стручка измельченного горького перца. Полученную смесь держат в закрытой темной бутыли 7 дней. После этого срока можно делать компрессы на больной сустав длительностью от 2 до 6 ч (при хорошей переносимости). Курс лечения — 5-10 процедур.
Мобилат (мазь, гель):
Экстракт супраренам (на 2% раствора катостароида) — 1 г
Хондроитинсульфат — 0.2 г
Салициловая кислота — 2 г
Основа мази — до 100 г
Мобилат наносят на больной сустав один или несколько раз в день. Втирают до полного впитывания. После всасывания через кожу мобилат снижает интенсивность воспаления, оказывает экссудативное действие, уменьшает боли, способствует кровоснабжению, активизирует обмен веществ. Можно применять мобилатгель для фоно- и электрофореза.
Эльметацин — аэрозоль по 50 и 100 мл. Состав препарата: 1 мл раствора содержит 8 мг индометацина. Применяется от 3 до 5 раз в день. Аэрозоль распыляется так, чтобы покрывалась вся область болезненного сустава.
2.6. Рефлексотерапия больных ДОА воздействием электромагнитного поля СВЧ
Рефлексотерапия больных ДОА воздействием электромагнитного поля СВЧ была предложена М. Г. Галкиной, Д. В. Шаргородской, Н. А. Рощиной (1987). Применяется воздействие электромагнитного поля СВЧ на акупунктурные точки с помощью аппарата для микроволновой импульсной рефлексотерапии и анальгезии “Электроника МИРТА-02”. Частота импульсной модуляции — 6-8 Гц. Метод активно устраняет боли, улучшает функцию суставов. Побочных явлений нет.
2.7. Транскраниальное электрообезболивание
Метод вызывает обезболивание путем воздействия электрическим током на головной мозг с помощью аппарата “Электронаркон-1”. Процедура стимулирует продукцию эндорфинов в головном мозге, что вызывает болеутоляющий эффект.
Метод транскраниального электрообезболивания применяется прежде всего при болях, обусловленных кокс артрозом. Эта локализация артроза труднодоступна для обезболивающих физиопроцедур. Аппликации при коксартрозе также малоэффективны.
Вначале воздействуют постоянным током, плавно нарастающим до 1-3 мА за 1-2 мин, а затем прямоугольным импульсным током (частота — 77 Гц, длительность — 3.5 мс, сила тока — до 5-6 мА) до наступления обезболивания. В первом сеансе длительность транскраниального электрообезболивания составляет 15 мин, а в последующих сеансах увеличивается до 30 мин. Курс лечения — 7 сеансов.
3. Улучшение функции суставов
3.1. Лечебная физкультура и массаж
Лечебная физкультура и массаж являются важнейшими методами восстановления и улучшения функции суставов у больных деформирующим остеоартрозом.
ЛФК выполняется с учетом следующих правил:
- движения не должны быть слишком интенсивными, болезненными, травмирующими пораженный сустав; объем движений следует увеличивать очень осторожно, постепенно; интенсивные, энергичные движения противопоказаны;
- лечебная гимнастика должна проводиться в облегченном для сустава положении больного — лежа и сидя; целесообразно проводить ее в бассейне.
Таким образом, больные с ДОА должны двигаться, но избегать перегрузок.
Проведение ЛФК по щадящей методике уменьшает статическую и динамическую нагрузку на суставы, а движения, производимые при этом суставами, способствуют улучшению диффузии питательных веществ из синовиальной жидкости в суставной хрящ.
Занятия ЛФК наиболее целесообразно проводить на площадке восстановительного лечения, на свежем воздухе. Площадка представляет собой овальную замкнутую дорожку (50×250 м) с различным покрытием (булыжник, гравий, песок, асфальт, трава).
В центре ее имеются лесенки со ступеньками высотой 10, 15, 20, 25 см, широкое бревно, гимнастическая стенка, турник, бытовой стенд, полоса препятствий (высота перекладин — от 5 до 50 см), можно использовать двери-вертушки. На площадке разрабатывается функция суставов и позвоночника, вырабатывается функциональный стереотип, определяется эффективность проводимого восстановительного лечения.
Занятия ЛФК проводятся по щадящей методике в режиме разгруженных суставов (лежа, сидя в бассейне) с максимальным использованием дыхательных упражнений, дифференцированной разработкой ослабленных мышц, чередованием активных и пассивных движений с изометрическим сокращением мышц, обучением больных расслаблению мышц, особенно при наклонности к периартритам и контрактурам.
Вне обострения синовита больному показаны занятия некоторыми легкими видами спорта (без участия в соревнованиях), не дающими значительной нагрузки на суставы (плавание, езда на велосипеде). Больным, которые уже не могут позволить себе самостоятельно заниматься этими видами спорта, показана механотерапия (кинезотерапия) на аппаратах, способствующих укреплению связочно-мышечного аппарата.
Массаж играет большую роль в восстановлении функции суставов, но он должен быть щадящим, особенно при наличии пери-артрита. Массаж регионарных мышц укрепляет эластичность тканей, улучшает венозное кровообращение, расслабляет мышечный спазм, снижает повышенную нервную возбудимость.
3.2. Санаторно-курортное лечение
На курортное лечение направляются больные ДОА I и II ст. без синовита или при нерезком его обострении. Показаны грязевые курорты с хлоридными, натриевыми и другими минеральными
водами (Балдоне, Бердянск, Друскининкай, Евпатория, Краинка, Липецк, Нальчик, Одесса, Пятигорск, Саки, Светлогорск), грязевые курорты с сероводородными водами (Арчман, Бакирово, Балдоне, Пятигорск), курорты с радоновыми водами (Белокуриха, Пятигорск, Цхалтубо, Хмельники), курорты с азотными слабоминерализованными кремнистыми термальными водами (Иссыккуль, Горячинск, Джалал-Абад). В Республике Беларусь больные направляются на курорты “ Ждановичи”, “Нарочь”.
На курортное лечение не направляются больные ДОА III ст. с резким обострением синовита и общими противопоказаниями к курортному лечению.
3.3. Ортопедическое лечение
Больные ДОА должны быть консультированы ортопедом для того, чтобы решить вопрос о своевременном ортопедическом лечении.
В начальной стадии артроза полезна фиксация области прикрепления связок и сухожилий пораженного сустава эластическим бинтом, при артрозе коленного сустава накладывают спиралевидную повязку на верхнюю четверть голени, далее на коленный сустав, затем заканчивается повязка на нижней четверти бедра.
В более запущенных случаях артроза для разгрузки сустава используют опору: палки или костыли.
Показаниями к оперативному лечению артроза I плюснефалангового сустава являются упорная боль, невозможность ношения обычной обуви из-за вальгусной деформации первого пальца. Производится артропластика первого плюснефалангового сустава в сочетании с резекцией измененного конца проксимальной фаланги.
При III и особенно IV ст. коксартроза, а также при далеко зашедших стадиях гонартроза производится эндопротезирование пораженного сустава.
4. Диспансеризация
На диспансерный учет берутся больные ДОА работоспособного возраста с поражением крупных суставов, в основном коленных и тазобедренных, начиная с ранних стадий.
Диспансерные больные распределяются на 4 группы:
- Больные с компенсированным артрозом коленных суставов (без признаков реактивного синовита или периартрита) — плановые осмотры 2 раза в год.
- Больные с декомпенсированным артрозом коленных суставов (с явлениями рецидивирующего синовита или периартрита) — плановые осмотры 3 раза в год.
- Больные компенсированным и декомпенсированным коксартрозом — плановые осмотры 4 раза в год.
- Больные коксартрозом и гонартрозом при наличии сопутствующих заболеваний (мастопатии, фибромиомы, выраженные изменения сердечно-сосудистой системы и др.) — плановые осмотры 4-5 раз в год.
Рентгенография суставов для выявления динамики прогрессирования процесса производится 1 раз в год, общий анализ крови — во время каждого посещения больным врача.
При плановых вызовах определяется необходимость госпитализации, уточняются показания для физиотерапевтического лечения, вносятся коррективы в проводимую медикаментозную терапию, в режим физической нагрузки, ЛФК, массаж. Больным первых трех групп проводят базисную терапию, включая хондропротекторы, 2 раза в году.
В конце года на каждого больного заполняется этапный эпикриз, в котором отражаются рентгенологическая стадия ДОА, терапия на всех 3 этапах (стационар, поликлиника, курорт), степень прогрессирования и эффективности диспансеризации, а также трудоустройство, переход на инвалидность, количество дней нетрудоспособности, число случаев обострения в днях.