Подагра — хроническое метаболическое заболевание, связанное с нарушением обмена мочевой кислоты и накоплением ее в организме, протекающее с повторными приступами острого артрита, кристаллиндуцированными синовитами, отложением уратов в тканях.
Различают первичную и вторичную подагру. Первичная подагра — самостоятельное заболевание, вторичная подагра развивается при других заболеваниях (миелолейкозы, псориаз, ХПН), а также при длительном приеме некоторых лекарственных средств (рибоксин, цитостатики, салуретики и др.).
Лечебная программа при первичной подагре.
- Купирование острого приступа подагры.
- Длительное перманентное лечение.
- Режим.
- Нормализация массы тела.
- Исключение алкоголя.
- Лечебное питание.
- Лечение средствами, уменьшающими гиперурикемию (урикодепрессантами и урикоэлиминаторами).
- Физиотерапевтическое лечение.
- Фитотерапия.
- Санаторно-курортное лечение.
- Хирургическое лечение.
- Диспансеризация.
1. Купирование острого приступа подагры
1.1. Общие мероприятия
При остром приступе подагры больному необходимо предоставить полный покой, особенно больной конечности. Следует придать возвышенное положение больной ноге, подложить под нее подушечку, в случае выраженной воспалительной реакции к больному суставу приложить пузырь со льдом, снегом, а после стихания боли — согревающий компресс. Рекомендуется также обильное питье (2-2.5 л. жидкости в день — щелочные растворы, разведенный лимонный сок, кисели, компоты, молоко).
1.2. Медикаментозное купирование приступа подагры
1.2.1. Применение колхицина
Колхицин — препарат, полученный из безвременника, выпускается в таблетках по 0.5 мг, является наиболее сильным средством, купирующим острый подагрический артрит. Механизм действия колхицина заключается в угнетении миграции лейкоцитов, затруднении фагоцитоза кристаллов уратов, задержке дегрануляции лизосом.
Кроме того, колхицин оказывает антигистаминовое, антикининовое и слабое противовоспалительное действие.
Лечение колхицином подагрического приступа следует начинать как можно раньше (оптимально — в продромальном периоде).
В начале суставного криза, до возникновения отечности сустава, больной сразу принимает 2 таблетки колхицина (1 мг), затем по 1 мг каждые 2 ч или по 0.5 мг каждый час, но не более 8 таблеток (4 мг) в первые сутки с последующим постепенным снижением дозы, т.е. на 2-й и 3-й день дозу уменьшают на 1 и 1.5 мг в сутки, на 4-й и 5-й день — на 2 и 2.5 мг в сутки соответственно. После прекращения приступа колхицинотерапию продолжают в течение 3-4 дней, постепенно уменьшая дозу препарата.
Улучшение наступает обычно в течение 12 ч от начала лечения. Действие колхицина чрезвычайно специфично для подагры (ни при каком другом артрите препарат не оказывает такого купирующего влияния, как при подагре). Препарат эффективен у 90% больных. Наиболее часто отсутствие лечебного эффекта обусловлено поздним применением препарата.
Колхицин вызывает побочные явления со стороны ЖКТ (понос, тошнота, реже рвота), вследствие чего приходится снижать дозу или даже отменять препарат. Понос может быть упорным и мучительным. Чтобы предотвратить его, одновременно с колхицином назначают препараты висмута или используют комбинированный препарат колхимакс (состав: 1 мг колхицина, 15 мг фенобарбитала, 12.5 мг опия).
При длительном лечении колхицином возможно развитие анемии, лейкопении.
При тяжелых подагрических приступах колхицин можно применять внутривенно (в 1 ампуле содержится 3 мг препарата), в течение дня следует повторно вводить по 1 мг (суточная доза составляет 5-6 мг).
Лечение колхицином противопоказано при почечной недостаточности с азотемией, при сердечной недостаточности, язвенной болезни желудка, беременности.
Лечебный эффект колхицина используется в качестве диагностического теста: в случае своевременного применения в достаточных дозах воспалительные изменения со стороны суставов, обусловленные подагрой, исчезают в течение 48 ч.
1.2.2. Применение НПВС
Пиразолоновые препараты считаются наиболее эффективными среди НПВС для купирования подагрического приступа. Среди пиразолоновых соединений предпочтение отдается бутадиену (фенилбутазону).
Бутадион достаточно эффективен и менее токсичен, чем колхицин. Он обладает выраженным противовоспалительным, болеутоляющим, жаропонижающим действием. Быстро всасывается в ЖКТ, терапевтическая концентрация препарата достигается в течение 2 ч. Время полураспада — 72 ч, благодаря чему бутадион сохраняется в организме 21 день. Кроме того, бутадион обладает еще и урикозурическим действием. Учитывая все эти свойства, К. Кинев (1980) называет бутадион идеальным противоподагрическим средством.
Бутадион назначается следующим образом: 1-я доза — 200-300 мг, затем по 0.15 г через каждые 4-5 ч (до 800-1000 мг в сутки). В последующие дни доза постепенно снижается (на 0.15 г ежедневно). Лечение бутадионом продолжается около недели. В связи с тем, что препарат обладает кумулирующим эффектом, внезапное прекращение лечения им не приводит к возникновению феномена “рикошета”.
Можно использовать комбинацию бутадиона с амидопирином — реопирин по 1 таблетке 4 раза в день, при большой выраженности воспалительных явлений можно ввести 5 мл реопирина внутримышечно.
При лечении бутадионом следует помнить о возможности развития лейкопении, агранулоцитоза, однако это бывает редко в связи с непродолжительным курсом лечения.
Могут применяться также другие НПВС.
Индометацин (метиндол) — в первый день принимается в суточной дозе 150 мг (по 0.05 г 3 раза в день), в дальнейшем дозу можно снизить (по 0.025 г 3-4 раза в день). Удобно принимать метиндол-ретард (индометацин-ретард) в таблетках по 0.15 г — по 1-2 таблетки в день.
При лечении индометацином возможно поражение ЖКТ (эрозии, язвы), повышение АД. Однако больные подагрой переносят индометацин хорошо даже в больших дозах и побочные явления у них редки.
Ибупрофен (бруфен) — на высоте приступа назначают по 1200-2400 мг в сутки, напросин — от 500 до 1000 мг в сутки, вольтарен — 150-200 мг в сутки.
1.2.3. Применение глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды обладают четким противовоспалительным действием, но не дают стойкого эффекта, после их отмены признаки артрита могут появиться снова, может возникнуть кортико-зависимость. В связи с этим глюкокортикоиды назначаются по строгим показаниям — при отсутствии эффекта от купирования подагрического приступа вышеприведенными средствами.
В этих случаях на несколько дней (первые 1-2 дня) можно назначить преднизолон по 20-30 мг в сутки с последующим снижением дозы. В. А. Насонова (1989) рекомендует назначать преднизолон (по показаниям) на фоне малых доз бутадиона или индометацина. После окончания приступа подагры и отмены преднизолона прием бутадиона или индометацина продолжается еще 7-10 дней.
Больной подагрой должен постоянно носить с собой препарат, помогающий ему, ибо приступ может развиться неожиданно. Полезно, не дожидаясь приступа, проверить переносимость того или другого препарата.
1.2.4. Местное применение лекарственных средств
Местно для купирования подагрического приступа можно использовать компрессы с 50% раствором димексида (обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием), аппликации 50% раствора димексида с анальгином, новокаином, индометацином.
2. Длительное, перманентное лечение
2.1. Режим
Рациональный режим включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки на работе и дома, борьбу с гиподинамией, ведение активного образа жизни.
2.2. Нормализация массы тела
Нормализация массы тела больного является обязательным важнейшим мероприятием, так как способствует снижению уровня мочевой кислоты в крови. Для нормализации массы тела используется лечебное питание с ограничением жиров, легко всасывающихся углеводов, использованием разгрузочных дней, режим физической активности, общий массаж.
2.3. Исключение алкоголя
Больному запрещается употребление алкоголя, так как возникающая после этого гиперлактацидемия тормозит почечную экскрецию уратов. В первую очередь это относится к винам (в особенности — к портвейну и хересу) и к пиву темных сортов.
2.4. Лечебное питание
2.4.1. Диета № 6
При подагре назначается лечебное питание в пределах стола № 6. Эта диета предусматривает исключение продуктов, содержащих большое количество пуринов, ограничение натрия, жира (жиры обладают гиперурикемическим действием); суммарное содержание белка нормальное, но со сниженной квотой животных белков (соотношение между растительными и животными белками приближается к 1:15); достаточное количество витаминов, количество пуринов 200 мкг, соли — 5-8 г.
Различают диету № 6 с нормальной и № 6е — со сниженной энергетической ценностью для лиц, страдающих подагрой в сочетании с ожирением (табл. 8).
| Диета | Содержание белков, г |
Содержание жиров, г |
Содержание углеводов, г |
Энергетическая ценность, ккал |
| № 6 | 80-90 | 80-90 | 350 | 2570 |
| № 6е | 70 | 80 | 240 | 1950 |
В диету включаются щелочные минеральные воды и цитрусовые для усиления выведения из организма уратов.
Пища больному дается в неизмельченном виде, приготовленная на пару или отваренная в воде. Овощи и фрукты употребляются сырыми, в вареном или запеченном виде.
Из рациона исключаются: мясные и рыбные отвары, экстракты, супы, жирные сорта мяса и рыбы, мясо молодых животных, внутренние органы животных и птицы. Мясо и рыба даются не чаще 2 раз в неделю, только в отварном виде.
Общее количество свободной жидкости увеличивается до 2.5 л, если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется жидкость принимать в виде чая, клюквенного морса, соков, щелочных минеральных вод.
Режим питания дробный, 5-6 раз в день небольшими порциями, в промежутках между приемами пищи — питье.
Рекомендуемые продукты и блюда, входящие в диеты № 6 и № 6е
Хлеб и мучные изделия: хлеб пшеничный, ржаной, вчерашней выпечки с добавлением отрубей, ограничиваются изделия из слоеного и сдобного теста.
Мясо и птица: нежирные сорта, не более 1-2 раз в неделю в отварном виде. Отваривание мяса и птицы ведет к переходу в бульон до 50% содержащихся в продуктах пуринов.
Рыба: нежирные сорта, 1-2 раза в неделю, в отварном виде.
Молочные продукты: молоко, кефир, простокваша, творог, сметана, неострый сыр.
Яйца: 1 шт. в день в любой кулинарной обработке.
Жиры: сливочное, растительное масло.
Крупы: в умеренном количестве любые.
Овощи: в любой кулинарной обработке, ограничиваются соленые и маринованные овощи.
Холодные закуски: салаты из свежих овощей, винегреты, икра кабачковая, овощная, баклажанная.
Фрукты и сладкие блюда: любые фрукты и ягоды, свежие и в любой кулинарной обработке; кремы, кисель, мармелад, пастила.
Соусы и пряности: на овощном отваре, томатный, сметанный, молочный; лимонная кислота, ванилин, корица.
Напитки: некрепкий чай и кофе с молоком, соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды.
Запрещаются: печень, почки, мозги, язык, мясо молодых животных, мясные копчености, мясные консервы, жирная, соленая, копченая рыба, рыбные консервы, мясные, рыбные, куриные, грибные бульоны, говяжий, свиной и кулинарный жир, бобовые, щавель, шпинат, цветная капуста, малина, инжир, шоколад, какао, крепкий чай, кофе.
При сочетании подагры с ожирением назначается гипокалорийный стол № 6е (в рационе сокращается количество хлебобулочных изделий, каш, легко всасывающихся углеводов, жиров).
Всем больным подагрой, в том числе и при сочетании ее с ожирением, рекомендуются разгрузочные дни 1-2 раза в неделю:
- творожно-кефирный день (400 г нежирного творога и 500 г кефира);
- молочный или кефирный день (1-2 л в сутки);
- овощной день (1.5 кг овощей в любом наборе, за исключением запрещенных);
- фруктовый день (1.5 кг яблок или апельсинов).
Больным не рекомендуется полное голодание, так как оно уже в первые дни приводит к увеличению урикемии.
| Продукты | Пуриновые основания, г | Мочевая кислота, г |
| Продукты, богатые пуриновыми основаниями | ||
| Мясо говяжье | 0.04 | 0.01 |
| Телятина | 0.04 | 0.11 |
| Баранина | 0.03 | 0.07 |
| Свинина | 0.04 | 0.12 |
| Ветчина копченая | 0.02 | 0.05 |
| Язык телячий | 0.05 | 0.16 |
| Мясной бульон | 0.015 | 0.04 |
| Печень говяжья | 0.09 | 0.27 |
| Почки говяжьи | 0.08 | 0.24 |
| Мозги телячьи | 0.83 | 0.99 |
| Легкое телячье | 0.05 | 0.15 |
| Курица | 0.02 | 0.08 |
| Гусь | 0.03 | 0.09 |
| Треска | 0.03 | 0.11 |
| Судак | 0.04 | 0.13 |
| Щука | 0.04 | 0.14 |
| Сельдь | 0.06 | 0.2 |
| Шпроты | 0.08 | 0.25 |
| Сардины | 0.12 | 0.35 |
| Свежие стручки бобов | 0.03 | 0.08 |
| Горох | 0.02 | 0.05 |
| Чечевица | 0.05 | 0.1 |
| Бобы | 0.02 | 0.05 |
| Белые фибы | 0.02 | 0.05 |
| Грузди | 0.02 | 0.05 |
| Шампиньоны | 0.005 | 0.015 |
| Цветная капуста | 0.008 | 0.02 |
| Шпинат | 0.02 | 0.07 |
| Щавель | 0.05-0.15 | |
| Продукты, бедные пуриновыми основаниями | ||
| Молоко | — | — |
| Сыр швейцарский | — | — |
| Куриные яйца | — | — |
| Икра рыб | 0-0.015 | — |
| Картофель | 0.002 | 0.006 |
| Морковь | — | — |
| Салат | 0.003 | 0.009 |
| Белый хлеб | — | — |
| Черный хлеб | следы | — |
| Гречневая крупа | — | — |
| Перловая крупа | — | — |
| Рис | — | — |
| Пшено | — | — |
| Овсяная мука | — | — |
| Яблоки, груши, сливы, абрикосы, апельсины, виноград, лесные орехи, грецкие орехи | 1 | |
В периоде обострения заболевания больному назначается диета № 6е, состоящая преимущественно из жидкой пищи (молоко, молочные супы, молочнокислые продукты, кисели, компоты, овощные и фруктовые соки, жидкие каши).
Содержание пуриновых оснований и мочевой кислоты в 100 г продукта приведено в табл. 9.
2.4.2. Диета № 7р
При подагрической нефропатии, сопровождающейся развитием ХПН, рекомендуется диета № 7р, разработанная клиникой лечебного питания Института питания АМН России, содержащая 75% белка растительного происхождения. Количество животного белка снижается.
Рекомендуется употреблять в сутки не более 70 г белка преимущественно растительного происхождения. Жиров в диете 80-90 г в сутки, углеводов — 400-450 г, ограничивается поваренная соль. В фазе полиурии к рациону добавляется поваренная соль с учетом диуреза и выделенного за сутки количества натрия и продукты, богатые калием: курага, изюм, чернослив, урюк, виноградный, абрикосовый, апельсиновый соки. Целесообразно использование лимона и лимонного сока, который оказывает ощелачивающее действие на мочу.
Рекомендуемые продукты и блюда, входящие в диету № 7р
Хлеб: пшеничный, ржаной, несдобное печенье.
Супы: вегетарианские из различных овощей (за исключением гороха, бобов, цветной капусты); борщи, свекольники, щи, окрошка без мясных добавок, фруктовые супы.
Блюда и гарниры из овощей: картофель, капуста, морковь, свекла, кабачки, огурцы, помидоры, баклажаны в отварном, тушеном, сыром виде; салаты и винегреты, овощные запеканки, зразы, котлеты, рулеты, пудинги, шницель и другие блюда. Зелень — петрушка, укроп, лиственный салат, зеленый лук для добавления в первые и вторые блюда и в салаты.
Блюда и гарниры из муки, круп: блины, оладьи, пироги, каши, плов; голубцы, фаршированные рисом и морковью; запеканки, пудинги; макароны, вермишель в отварном виде.
Молоко, молочные продукты (ограничиваются): молоко добавляется при приготовлении каш и других блюд; сыр, творог, сметана назначаются в ограниченном количестве.
Фрукты, ягоды, сладкие блюда: фрукты и ягоды в любом виде; различные соки, компоты, кисели, муссы, варенье, мед.
Напитки: некрепкий чай, кофе, отвар шиповника, овощные и фруктовые соки, щелочные минеральные воды.
Соусы, пряности: белый соус на молоке, сметане; сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы; хрен, редька, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика — в ограниченном количестве.
Жиры: сливочное и растительное масло.
Запрещаются: острые и соленые блюда, мясо, рыба, птица, продукты из них, копчености, консервы; мясные, рыбные, грибные отвары, соленья, фасоль, горох, щавель, алкоголь.
2.5. Лечение лекарственными средствами, уменьшающими гиперурикемию
Основной принцип базисной терапии подагры — длительное применение средств, нормализующих содержание мочевой кислоты в крови, так как после их отмены могут опять возобновиться приступы подагры.
2.5.1. Показания к длительному медикаментозному лечению подагры (применению антиподагрических средств)
- Частые атаки подагрического артрита (3 и более на протяжение года, предшествующего наблюдению; длительность острого периода на протяжении года не менее 1.5 месяца).
- Подагра, сопровождающаяся гиперурикемией — 0.48 ммоль/л (8 мг%) и выше.
- Развитие или прогрессирование хронического подагрического артрита, появление и рост тофусов.
- Подагра с поражением почек (с почечно-каменной болезнью) при отсутствии выраженной недостаточности выделительной функции почек.
При легком течении заболевания или после первых 1-2 непродолжительных атак, сопровождаемых незначительной и нестойкой гиперурикемией, необходимо воздержаться от длительного медикаментозного лечения. Не следует прибегать к длительному медикаментозному лечению и в тех случаях, когда имеются какие-либо сомнения в диагнозе подагры, даже при наличии стабильной умеренной гиперурикемии.
2.5.2. Общие принципы лечения препаратами, уменьшающими гиперурикемию
- Нельзя начинать лечение этими препаратами в период острого приступа, лечение проводится только в межприступном периоде.
- Следует принимать препараты длительно (годами). Можно делать небольшие паузы (по 2-4 недели) в период нормализации уровня мочевой кислоты в крови.
- Необходимо учитывать тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Если тип не установлен, следует применять урикоингибиторы, но не урикозурические средства.
- Следует поддерживать суточный диурез около 2 л (потребление 2.5 л жидкости в сутки), назначать средства, повышающие pH мочи (натрия гидрокарбонат, уралит, магурлит, солуран).
- Целесообразно в первые дни лечения проводить профилактику суставных кризов колхицином (1 мг в сутки) или индометацином (75 мг в сутки).
2.5.3. Дифференцированное применение антиподагрических средств
Антиподагрические средства делятся на три группы:
- Урикодепрессивные средства (уменьшают синтез мочевой кислоты путем ингибирования фермента ксантиноксидазы).
- Урикозурические средства (повышают экскрецию мочевой кислоты путем уменьшения реабсорбции уратов и увеличения секреции их в почках).
- Средства смешанного действия (сочетают урикодепрессивный и урикозурический эффекты).
Перед назначением антиподагрических средств целесообразно установить тип нарушения пуринового обмена (метаболический, почечный, смешанный). Типы нарушения пуринового обмена приведены в табл. 10.
При смешанном типе подагры сочетаются оба патогенетических механизма и этот тип клинически протекает наиболее тяжело.
Для дифференциации типа гиперурикемии, т.е. выяснения того, чем она может быть вызвана (пониженным выделением уратов почками или их повышенным образованием в организме), рекомендуется следующий тест (В. А. Насонова, Я. А. Сигидин, 1985).
Пациента переводят на семидневную диету с ограничением пуринов и полным запрещением алкоголя. В суточных количествах мочи, собранных раздельно за шестые и седьмые сутки, определяется содержание мочевой кислоты и таким образом устанавливается ее среднее выведение за сутки. Ориентировочно считается, что при выведении за 24 ч 600 мг (3.6 ммоль) или более мочевой кислоты подагра развивается за счет гиперпродукции уратов, а при выведении 300 мг (1.8 ммоль) и менее — вследствие их недостаточной экскреции почками.
Больным с гипоэкскреторной подагрой следует назначать урикозурические препараты, а при гиперпродукционной подагре назначаются антагонисты синтеза пуринов.
У лиц с нормальным выделением мочевой кислоты (1.8-3.6 ммоль или 300-600 мг за сутки) подагра может развиваться за счет сочетания гиперпродукции и гипоэкскреции уратов. В этом случае рекомендуют назначать урикозурические средства, если суточное
выделение мочевой кислоты менее 450 мг (2.7 ммоль), и ингибиторы, если оно составляет 450 мг (2.7 ммоль) и более.
| Признак | Метаболический тип (гиперпродукционная подагра) | Почечный тип (гипоэкскреторная подагра) |
| Основной патогенетический механизм | Повышенная продукция мочевой кислоты в организме | Недостаточное выделение мочевой кислоты с мочой |
| Частота | Встречается часто | Встречается редко |
| Выделение мочевой кислоты с мочой | Высокая урикозурия (более 3.6 ммоль в сутки) | Ниже нормы (менее 1.8 ммоль в сутки) |
| Уровень мочевой кислоты в крови | Наиболее высокий (может доходить до 0.8-0.9 ммоль/л) | Умеренное повышение |
| Клиренс мочевой кислоты | Нормальный | Снижен (3.0-3.5 мл в минуту) |
| Риск преципитвции уратов в обирательных трубочках | Высокий | Небольшой |
| Особенности лечения | Показаны урикодепрессанты | Показаны урикозурические средства |
2.5.4. Урикодепрессивные средства
Амопуринол (гидроксипиразолопиримидин, милуриг) — ингибирует фермент ксантиноксидазу, в результате чего нарушается превращение гипоксантина в ксантин и далее в мочевую кислоту, содержание ее в крови снижается, одновременно снижается урикозурия, поэтому нет риска образования уратных камней в мочевых путях. Препарат можно применять и при наличии почечной патологии (но без выраженной почечной недостаточности). Метаболит аллопуринола оксипуринол тоже ингибирует ксантиноксидазу (рис. 1).
Показания к назначению аллопуринола (К. Кинев, 1980):
- первичная или вторичная подагра, связанная с заболеваниями крови или их лечением;
- лечение первичной или вторичной гиперурикемической нефропатии с признаками подагры или без них;
- лечение больных с рецидивирующими уратными камнями в почках;
- профилактика урагных отложений, уролитиаза или гиперурикемической нефропатии у больных лейкемией, лимфомой и злокачественными новообразованиями, получающих химиотерапевтические средства, способствующие возникновению гиперурикемии;
- подагра с хронической артропатией и крупными узлами, при которой уменьшение узлов сопровождается стиханием болей и улучшением движений с суставах.
Аллопуринол выпускается в таблетках по 0.1 и 0.3 г.
Методика лечения аллопуринолом: суточная доза аллопуринола зависит от тяжести подагры и уровня мочевой кислоты в крови.
Начальная доза препарата составляет 100 мг в сутки, затем ежедневно суточную дозу увеличивают на 100 мг и доводят до 200-300 мг при легких формах заболевания и до 400-800 мг при формах средней тяжести и тяжелых.
Уровень мочевой кислоты в крови начинает снижаться на 2-3-й день и достигает нормальных цифр на 7-10-й день (К. Кине в, 1980). По мере снижения урикемии снижается дозировка аллопуринола, стойкая и полная нормализация урикемии обычно наступает через 4-6 месяцев, после чего назначается поддерживающая доза 100 мг в сутки.
Урежение и уменьшение интенсивности приступов, размягчение и рассасывание тофусов наблюдается через 6-12 месяцев непрерывного лечения аллопуринолом. После продолжительного лечения могут полностью исчезнуть и хронические суставные проявления. Лечение аллопуринолом продолжается многие годы, практически непрерывно (при нормальном уровне мочевой кислоты в крови возможны небольшие перерывы на 2-3 недели).
Заметного влияния на подагрическую нефропатию препарат не оказывает. При недостаточности функции почек доза аллопуринола определяется в соответствии с величиной клиренса креатина: при значениях клиренса более 10 мл в минуту достаточно 200 мг в сутки, при величине клиренса менее 10 мл в минуту суточная доза не должна превышать 100 мг. Применение более высоких доз может привести к усугублению ХПН. Это связано с тем, что аллопуринол блокирует пуриновый распад до ксантина, уровень последнего в крови и в моче возрастает многократно, а ксантинемия и ксантинурия могут оказать вредное воздействие на почки.
Нецелесообразно проводить комбинированное лечение подагры аллопуринолом в сочетании с урикоэлиминаторами, так как при этом снижается действие аллопуринола. Это объясняется тем, что при комбинированной терапии ускоряется элиминация оксипуринола — метаболита аллопуринола и понижается ингибирование ксантиноксидазы.
Переносимость аллопуринола хорошая, в редких случаях возможны побочные явления: аллергические реакции (зуд, кожные высыпания, аллергический отек Квинке, васкулит), небольшие диспептические явления, повышение температуры тела.
В начале лечения аллопуринолом возможно появление суставных кризов в связи с мобилизацией уратов из тканей и кристаллизацией их из-за колебаний урикемии. Для профилактики суставных кризов в течение первых 10 дней лечения аллопуринолом назначают колхицин в суточной дозе 1-1.5 мг (2-3 раза по 0.5 мг) и отменяют его лишь после нормализации уровня мочевой кислоты в крови. При отсутствии колхицина можно применять НПВС.
Во время лечения аллопуринолом необходимо обеспечивать диурез в пределах 2 л и слабощелочную реакцию мочи, чтобы избежать образования ксантиновых камней (при ощелачивании мочи гипоксантин и ксантин сохраняются в растворенном состоянии).
Противопоказания к применению аллопуринола: выраженные нарушения функции печени, гемохроматоз, беременность, детский возраст (кроме злокачественных заболеваний с гиперурикемией).
Тиопуринол — производное аллопуринола в таблетках по 0.1 г. Препарат угнетает синтез мочевой кислоты, ингибирует глутамин-фосфорибозилтрансферазу, так же активен, как аллопуринол, но гораздо лучше переносится больными. Применяется в суточной дозе 300-400 мг.
Гепатокаталаза — препарат говяжьей печени, уменьшает синтез эндогенной мочевой кислоты и увеличивает ее распад. Препарат менее эффективен, чем аллопуринол. Его вводят внутримышечно 2-3 раза в неделю по 10,000-25,000 ЕД.
Оротовая кислота — менее активный препарат, чем аллопуринол, уменьшает синтез мочевой кислоты в самом начале пуринового цикла путем связывания фосфорибозолпирофосфата, одновременно усиливается урикозурия. Оротовая кислота применятся в виде гранул с сахаром, в 1 чайной ложке содержится 1.5 г. Препарат назначается 3 раза в день до еды по 1 чайной ложке в течение 20 дней. После 20-дневного перерыва курс лечения повторяют. Имеется также препарат в виде таблеток. Оротовую кислоту больные переносят хорошо, однако действие препарата слабое. Кроме способности снижать содержание в крови мочевой кислоты, оротовая кислота снижает также уровень холестерина в крови.
Оротовая кислота назначается в тех случаях, когда имеются противопоказания к приему аллопуринола или больные плохо его переносят.
2.5.5. Урикозурические средства
Урикозурические средства обладают свойством снижать канальцевую реабсорбцию уратов, в результате чего повышается выделение мочевой кислоты почками.
Показания к назначению урикоэлиминаторов:
- почечный (гипоэкскреторный) тип подагры при отсутствии выраженной подагрической нефропатии;
- смешанный тип подагры при суточной экскреции мочевой кислоты менее 2.7 ммоль (менее 450 мг);
- непереносимость аллопуринола.
При лечении урикозурическими средствами необходимо принимать во внимание следующее. Основным способом усиления выделения уратов почками является увеличение диуреза. При большом диурезе концентрация уратов в моче снижается и уменьшается их наклонность к кристаллизации. Увеличивается также минутный диурез, что способствует росту клиренса уратов. Кроме того, для усиленного выделения уратов необходимо производить ощелачивание мочи (например, путем ежедневного приема утром 1 чайной ложки натрия гидрокарбоната).
Таким образом, для усиления выведения уратов из организма необходимо принимать достаточное количество жидкости (не менее 2-2.5 л в сутки) и производить ощелачивание мочи с помощью натрия гидрокарбоната, щелочных минеральных вод.
Салицилаты — обладают урикозурическим эффектом, если их применять в суточной дозе 5-10 г. В небольших дозах салицилаты, наоборот, снижают уровень мочевой кислоты в моче и повышают ее уровень в крови. Однако необходимость длительного приема и выраженность побочных действий (в частности, гастропатии) ограничивают использование этих препаратов для лечения подагры.
Бенсмид (пробенецид) — производное бензойной кислоты. Вначале назначается в дозе 0.5 г 2 раза в день, в дальнейшем, в зависимости от величины гиперурикемии, можно повысить дозу, но не более чем до 2 г в сутки. Наиболее часто применяется суточная доза 1-2 г. Суточная доза 1 г усиливает экскрецию мочевой кислоты с мочой в среднем на 50% и таким образом снижает урикемию. Препарат следует применять длительно, в течение ряда лет.
В начале лечения возрастает риск суставных кризов, поэтому в целях профилактики необходимо одновременно назначать колхицин (2-3 раза в день по 0.5 мг). Можно применять комбинированный препарат колбенид, содержащий 0.5 г бенемида и 0.5 мг колхицина в одной таблетке.
Действие бенемида блокируется салицилатами, поэтому их не назначают одновременно. Но целесообразно комбинированное применение бенемида и фенилбутазона (бутадиона).
Бенемид хорошо переносится, но в отдельных случаях возможны диспептические явления, аллергические реакции (кожные реакции, зуд, лихорадка).
Продолжительное лечение бенемидом не рекомендуется при умеренной и преходящей гиперурикемии, сниженной клубочковой фильтрации (менее 30 мл в минуту), часто повторяющихся суставных кризах.
Бенемид противопоказан при ХПН, беременности, гиперурикозурии (800-1000 мг в сутки).
Антуран (сулфинпиразон) — является одним из метаболитов бутадиона, выпускается в таблетках по 0.1 г, назначается внутрь в суточной дозе 0.3-0.4 г (в 2-4 приема) после еды, желательно запивать молоком. Урикозурическое действие продолжается около 8 ч. Салицилаты ослабляют действие антурана. Препарат переносится хорошо, но возможно обострение болезней желудка и двенадцатиперстной кишки.
Антуран обладает также антиагрегационным эффектом, если принимать его по 0.2 г 4 раза в день.
При лечении антураном необходимо принимать не менее 2-2.5 л щелочной жидкости в сутки.
Противопоказания к применению антурана: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперчувствительность к производным пиразолона, тяжелые поражения печени и почек.
Этамид — диэтиламид парасульфобензойной кислоты, тормозит реабсорбцию мочевой кислоты в почечных канальцах, способствует выведению ее с мочой и уменьшению содержания ее в крови.
Препарат назначают по 0.35 г 4 раза в день после еды в течение 10-12 дней. После 5-7-дневного перерыва проводят второй курс продолжительностью 7-10 дней. Лечение повторяется 3-4 раза в год. Переносимость препарата хорошая. В отдельных случаях возможны диспептические явления, преходящая дизурия.
Бензобромарон (дезурик) — оказывает сильное урикозурическое действие, обусловленное торможением всасывания мочевой кислоты в проксимальных почечных канальцах. Кроме того, препарат ингибирует ферменты, участвующие в синтезе пуринов. Под влиянием бензобромарона усиливается также выделение мочевой кислоты через кишечник.
Препарат выпускается в таблетках по 0.1 г, назначается во время еды, начиная с 0.05 г (1/2 таблетки) 1 раз в день, при недостаточном снижении содержания уратов в крови — по 1 таблетке в день.
Переносимость бензобромарона хорошая, в отдельных случаях возможны диспептические явления, кожные аллергические реакции; диарея. В первые дни лечения могут усилиться боли в суставах, в этих случаях надо принимать НПВС.
При лечений бензобромароном необходимо выпивать не менее 2 л щелочной жидкости в день для предупреждения отложения конкрементов в мочевых путях.
Противопоказаниями к применению бензобромарона являются тяжелые поражения печени и почек.
Хипурик — микронизированный бензобромарон в таблетках по 0,8 г. Лечение проводится так же, как бензобромароном.
Уродан — смесь следующего состава: пиперазина фосфата — 2.5 части, гексаметилентетрамина — 8 частей, натрия бензоата — 2 части, лития бензоата — 2 части, натрия фосфата (двузамещенного) — 10 частей, натрия гидрокарбоната — 37.5 части, кислоты виннокаменной — 35.6 части, сахара — 1.9 части.
Препарат выпускается в виде гранул белого цвета, легко растворяется в воде с выделением углекислого газа.
Уродан сдвигает pH мочи в щелочную сторону. Наличие в уродане пиперазина фосфата и лития бензоата способствует образованию относительно легко растворимой соли мочевой кислоты и выделению ее с мочой.
Уродан назначается внутрь перед едой по 1 чайной ложке в 1/2 стакана воды 3-4 раза в день. Лечение проводится 30-40 дней. При необходимости курс повторяют. Переносимость препарата хорошая.
Кетазон — производное фенилбутазона, увеличивает урикозурию и обладает противовоспалительным действием. Назначается по 1-2 таблетки (0.25-0.5 г) г, в дальнейшем доза может быть увеличена до 3-4 таблеток в день, после снижения уровня урикемии можно перейти на поддерживающую дозу — 1 таблетка в день.
2.5.6. Антиподагрические средства смешаиного действия
Алломарон — комбинированный препарат, содержащий 100 мг аллопуринола и 20 мг бензобромарона; сочетает действие обоих антиподагрических средств: ингибирует синтез мочевой кислоты и увеличивает экскрецию ее с мочой. Сочетание в алломароне двух препаратов — урикодепрессанта и урикоэлиминатора позволяет уменьшить риск побочного действия аллопуринола и исключить риск образования камней в почках.
Алломарон эффективно снижает синтез мочевой кислоты, благодаря этому экскреция ее при лечении алломароном остается в пределах нормы (несмотря на использование в препарате бензобромарона). В связи с этим не требуется соблюдения мер предосторожности (обильное питье, подщелачивание мочи), необходимых при проведении терапии урикозурическими средствами для предупреждения образования камней.
По эффективности 1 таблетка алломарона соответствует 300 мг аллопуринола. Обычная доза алломарона — 1 таблетка в сутки.
При выраженной урикемии дозу повышают до 2-3 таблеток в день. Больным с нефролитиазом в течение первых 10-14 дней лечения алломароном следует рекомендовать обильное питье и подщелачивание мочи.
Применение алломарона позволяет добиться большего снижения уровня мочевой кислоты, чем монотерапия аллопуринолом (100 мг в сутки) или бензобромароном (20 мг в сутки). Алломарон в дозе 1-3 таблетки в сутки обеспечивает нормализацию урикемии в течение 3-4 недель у большинства больных подагрой и гиперурикемией. Лечение длится 3-6 месяцев и дольше.
Алломарон используют при гиперурикемии любого происхождения и подагре для предупреждения рецидивов артрита, поражения почек и образования тофусов.
Противопоказания к назначению алломарона: беременность, лактация, повышенная чувствительность к препарату, возраст до 14 лет, ХПН. В последнем случае можно использовать только аллопуринол.
Алломарон хорошо переносится. В редких случаях он вызывает аллергические реакции, диспептические нарушения, снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Мобилизация мочевой кислоты из тофусов в начале лечения иногда сопровождается усилением боли в суставах. В таких случаях применяют колхицин или индометацин.
2.5.7. Взаимодействие различных антиподагрических средств
Салицилаты и бенемид. Салицилаты снижают или даже полностью блокируют урикозурическое действие бенемида.
Салицилаты и антуран. Салицилаты уменьшают повышенный антураном клиренс мочевой кислоты. С другой стороны, антуран блокирует урикозурическое действие салицилатов. Отмечено конкурентное действие в отношении связывания с белками сыворотки и транспорта уратов в почках. Эти два препарата усиливают действие друг друга в отношении канальцевой секреции, однако салицилаты блокируют ингибирующее действие на обратную реабсорбцию.
Антуран и бенемид. Сочетание этих препаратов положительно влияет на урикозурию, суммарный эффект более значителен, чем при изолированном применении препаратов.
Бенемид, антуран и мочегонные средства. Гипотиазид, этакриновая кислота, фуросемид усиливают урикемию за счет уменьшения объема экстрацеллюлярной жидкости. Кроме того, под влиянием этих препаратов снижается элиминация уратов. Это связано с высвобождением ангиотензина и нарушением почечного кровотока, что блокирует канальцевую секрецию мочевой кислоты. Гиперурикемия при продолжительном лечении мочегонными средствами обусловлена как стимулированием обратной реабсорбции, так и угнетением канальцевой секреции.
В связи с вышеизложенным при лечении диуретиками на фоне гиперурикемии целесообразно назначать бенемид и антуран.
Бенемид и аллопуринол. Аллопуринол замедляет метаболизм бенемида и удлиняет его действие, усиливая тем самым суммарный эффект.
2.5.8. Рекомендации по выбору и рациональному применению антиподагртеских средств
В. А. Насонова указывает, что при выработке схемы лечения и выборе медикаментозных средств следует учитывать: тяжесть течения, величину и тип гиперурикемии, состояние внутренних органов, наличие аллергии, индивидуальную реактивность больного.
При легком течении подагры (редкие, не очень тяжелые суставные кризы, возникающие 1-2 раза в год; отсутствие тофусов и нефропатии) и невысокой гиперурикемии (не выше 0.47-0.5 ммоль/л) назначают диету № 6, обильное питье щелочных минеральных вод (до 2 л в сутки). Периодически курсами можно назначать менее активные антиподагрические средства — оротовую кислоту, этамид, которые хорошо переносятся больными.
При среднетяжелом и тяжелом течении подагры и более высоких цифрах гиперурикемии наряду с диетой необходимо непрерывно применять активные антиподагрические средства.
При метаболическом типе гиперурикемии с высоким уровнем мочевой кислоты в крови при хорошем ее выделении и хорошем клиренсе больному при длительной терапии назначаются урикодепрессанты (аллопуринол, милурит, тиопуринол, алломарон). Антуран, бенемид и другие урикозурические средства в этом случае не показаны.
Урикозурические средства назначают при почечном типе гиперурикемии с недостаточным выведением мочевой кислоты с мочой — менее чем 3.5 ммоль в сутки, но только больным, у которых отсутствуют ХПН, почечнокаменная болезнь, заболевания печени, ЖКТ. При наличии этой патологии применяют только урикодепрессанты (аллопуринол).
При смешанном типе гиперурикемии (высокая гиперурикемия и снижение выделения мочевой кислоты почками — менее 3.56 ммоль в сутки) целесообразно лечение алломароном или комбинацией урикодепрессантов и урикоэлиминаторов, дозы которых подбирают индивидуально в зависимости от уровня мочевой кислоты в крови и в суточной моче (табл. 11).
| Стадия | Клиническиесиндромы | Диагностическиекритерии | Лечение |
| Гипер-урикозурическая | Острая мочекислая нефропатия | Суточная почечная экскреция мочевой кислоты более 700 мг; эпизоды бурой мочи; олигурия; анурия; дизурия; ураты в осадке мочи; преходящая гиперурикемия; азотемия | Оральная гидратация в сочетании с натрия гидрокарбонатом; фуросемид 40-80 мг однократно; аллопуринол; гемодиализ |
| Нефролитиаз | Почечные колики; бессимптомные почечные камни (по данным УЗИ почек) | Аллопуринол; обеспечение диуреза более 1500 мл в сутки; урологическое вмешательство | |
| Бессимптомная гиперурикозурия | Суточная почечная экскреция мочевой | Обеспечение диуреза более 1500 мл в | |
| кислоты более 700 мг; наследственная отягощенность | сутки; диета | ||
| Гипер-урикемическая | Интерстициальный уратный нефрит | Гиперурикемия более 7 мг% (0.42 ммоль/л); | Аллопуринол |
| минимальный мочевой синдром; артериальная гипертензия; нарушения липидного, углеводного обмена | |||
| Иммунный гломерулонефрит | Данные биопсии почки | Аллопуринол | |
| Нефросклероз | Изостенурия; несоответствующее уровню креатинина повышение уровня мочевой кислоты | Аллопуринол (малые дозы) | |
| Рецидивирующие острые артриты | Асимметричное уменьшение размера почек; | Колхицин, НПВС | |
| кисты (по данным УЗИ почек); типичная клиника артритов; проба с колхицином | |||
| Тофусы | Поляризационная микроскопия содержимого тофуса | Аллопуринол |
Антиподагрические средства принимают в течение года, после чего можно сделать перерыв на 2 месяца (при нормальном содержании мочевой кислоты в крови).
После нормализации содержании мочевой кислоты в крови продолжается лечение диетой, снижают дозы антиподагрических средств; если был использован урикоэлиминатор, его заменяют урикоингибитором, дозировка которого зависит от лабораторных показателей (К, Кинев, 1980).
При возникновении суставного криза во время лечения средствами, снижающими уровень мочевой кислоты в крови, криз купируют колхицином или другими противовоспалительными средствами, не отменяя основного средства.
При хронической подагре, протекающей с частыми и тяжелыми кризами, проводят длительное лечение колхицином.
2.6. Физиотерапевтическое лечение
Физиобальнеопроцедуры используются при лечении подагры обычно в сочетании с диетической и медикаментозной терапией, особенно при хроническом подагрическом полиартрите, а также при наличии остаточных воспалительных изменений в суставах.
Физиотерапевтическое лечение оказывает положительное влияние на синовиальную оболочку суставов, способствуют также выведению мочекислых солей в связи с повышением функциональных возможностей почек. Физиопроцедуры обладают рассасывающим и противовоспалительным действием, способствуют уменьшению или исчезновению тофусов, снижению частоты, длительности и выраженности подагрических приступов. Физиотерапевтические методы лечения больных подагрой чаще используются в стадии ремиссии или неполной ремиссии.
2.6.1. Физиотерапевтическое лечение в остром периоде подагры
В остром периоде подагры используются лишь следующие процедуры.
- Ультрафиолетовое облучение сустава в эритемной дозе, начатое в максимально ранние сроки, до появления припухлости и покраснения сустава, позволяет иногда оборвать начинающийся приступ.
- Электрическое поле УВЧ (чем приступ тяжелее, тем меньше должны быть мощность и продолжительность воздействия).
- Импульсные токи по методике электросна.
- Калий-литиевый электрофорез на пораженный сустав.
- Аппликации димексида на пораженный сустав. Димексид (диметлсульфоксид) обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Применяют 50% раствор димексида в дистиллированной воде в чистом виде или в сочетании с 0.5 г анальгина или 2.5 г салицилата натрия на одну аппликацию. Перед началом лечения всем больным проводят пробу на толерантность к димексиду. Ватным тампоном, смоченным в 50% димексиде, смазывают тыльную поверхность кисти. Переносимость считается хорошей, если нет зуда, покалывания, значительного покраснения кожи. Лечение начинают через 24 ч после пробы, так как возможна поздняя аллергическая реакция.
Курс лечения состоит из 10-15 процедур, которые проводятся 1 раз в течение 30-40 мин. Аппликации димексида можно применять в остром периоде подагры и при обострении хронического полиартрита.
2.6.2. Физиотерапевтическое лечение в межприступном периоде подагры
Ультразвуковое воздействие на пораженные суставы способствует раздроблению и уменьшению кристаллов урата натрия, повышает фагоцитоз, оказывает болеутоляющее и противовоспалительное действие. Курс лечения — 6-8 процедур.
Фонофорез с гидрокортизоном оказывает более выраженное действие, чем ультразвук. Кроме того, поступивший с помощью процедуры гидрокортизон в связи с иммуносупрессивным действием способствует ослаблению воспалительного процесса, усилению местного крово- и лимфообращения, ускорению выведения кристаллов уратов из пораженных тканей. Фонофорез гидрокортизона способствует также повышению функции почек, удалению уратов из организма и снижению их уровня в крови. Курс лечения — 6-8 процедур.
Теплолечение (аппликации грязи, парафина, озокерита, сочетание грязевых аппликаций с индуктотермией) способствует значительному улучшению функции суставов, уменьшает боли и воспалительные процессы в околосуставных тканях, снижает в них содержание уратов.
Теплолечение особенно эффективно при сочетании хронического подагрического полиартрита с остеоартрозом, при деформациях суставов. Курс лечения — 6-8 процедур.
2.6.3. Бальнеотерапия
Бальнеотерапия больных подагрой проводится в межприступном периоде. Бальнеопроцедуры способствуют улучшению системы микроциркуляции, оказывают урикозурическое действие, улучшают трофику тканей и синовиальной оболочки, улучшают кровоснабжение в тканях пораженных суставов.
Это в свою очередь способствует удалению солей мочевой кислоты из синовиальных оболочек и тканевых депо. Под влиянием бальнеолечения уменьшаются воспалительные явления в суставах, снижается активность лизосомальных ферментов, повышаются функциональные возможности печени и почек, улучшаются показатели пуринового и липидного обменов.
Радоновые ванны. Основным действующим фактором при приеме радоновых ванн является альфа-излучение. Радон проникает в организм через кожу и легкие, что обусловливает внутреннее облучение организма. На коже больного осаждаются продукты распада радона, образуется активный налет, осуществляющий наружное облучение кожи. Радоновые ванны нормализуют обмен мочевой кислоты, улучшают функцию печени, благоприятно влияют на липидный обмен, нормализуют АД, улучшают кровообращение в тканях пораженных суставов. Радоновые ванны оказывают анальгезирующее, седативное, противовоспалительное действие.
Радоновые ванны назначаются с концентрацией радона 1.5 кБк/л, температурой 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин два дня подряд с последующим днем перерыва или три дня подряд, 4 или 5 ванн в неделю, курс лечения — 12-14 ванн.
Сероводородные ванны. Специфическое действие этих ванн обусловлено сероводородом, поступающим, главным образом, через кожу. Сероводород положительно влияет на печень, что отражается на состоянии пуринового и других видов обмена.
Сероводородные ванны усиливают микроциркуляцию, трофические процессы в тканях суставов, улучшают питание хряща, снижают уровень мочевой кислоты в крови, оказывают урикозурическое действие.
Назначают сероводородные ванны с концентрацией 50-100 мг/л, температурой 36-37 °С, продолжительностью 10-15 мин, два дня подряд с последующим днем перерыва, курс лечения — 10-12 процедур.
Противопоказаниями к сероводородным ваннам являются: острый приступ подагры и фаза неполной ремиссии, нарушения функции почек, печени, хронический гепатит, желчнокаменная и мочекаменная болезнь.
Йодобромные хлоридно-натриевые ванны. Оказывают воздействие на организм через рецепторы кожи. Микроэлементы йод и бром, образуя депо в коже, частично проникают в гуморальную среду организма. Входя в состав различных ферментных систем, они влияют на обменные процессы. Натрия хлорид, являющийся основным минеральным компонентом йодобромных хлориднонатриевых ванн, способствует проникновению йода и брома внутрь организма.
Йодобромные ванны положительно влияют на нервную, сердечно-сосудистую, симпатоадреналовую и гипофизарно-надпочечниковую системы, стабилизируют мембраны гепатоцитов, улучшают функцию почек, увеличивают экскрецию уратов, снижают уровень уратов в крови, нормализуют показатели липидного обмена.
Противовоспалительное, антитоксическое, бактерицидное действие йодобромных ванн позволяет применять их больным подагрой с наличием свищей в тофусах, способствуя их быстрому очищению и рубцеванию.
Йодобромные ванны хорошо переносятся больными, у них быстро стихают боли, уменьшаются тофусы, снижаются признаки воспалительных явлений.
Йодобромные ванны показаны больным подагрой в фазе ремиссии, а также при сочетании подагры с гипертонической болезнью I-II ст., ожирением, мочекаменной болезнью, ИБС не выше II функционального класса без нарушения сердечного ритма.
Йодобромные ванны назначаются с содержанием натрия хлорида 20 г/л, йода — 10 г/л, брома — 25 г/л, температура ванны — 37 °С, продолжительность процедуры — 10-15 мин, два дня подряд с последующим днем перерыва. При хорошей переносимости ванн больным применяют 5 ванн в неделю, на курс лечения 10-12 ванн.
Методика приготовления искусственных йодобромных ванн: в 1 л воды растворяют 250 г калия бромида и 100 г натрия йодида, наливают раствор в темную склянку. На ванну 200 л добавляют 4 кг соли (морской, поваренной), тщательно растворяют ее, затем из склянки в ванну добавляют 100 мл приготовленного раствора.
Йодобромные ванны в комплексе с фонофорезом гидрокортизона применяются для лечения подагры в фазе неполной ремиссии, фонофорез гидрокортизона в этом случае уменьшает риск обострения в ходе лечения, снижает активность воспаления и улучшает функциональное состояние суставов.
Методика комплексного лечения с применением фонофореза гидрокортизона (на пораженные суставы) и йодобромных хлоридных натриевых ванн: фонофорез гидрокортизона (аппарат УЗТ-1) частотой 880 кГц назначают на область пораженных суставов в непрерывном режиме интенсивностью 0.4-0.7 Вт/см2 (лабильная методика) по 5 мин на каждое поле (не более двух суставов в день), ежедневно, курс лечения — 12 процедур.
Процедуры фонофореза гидрокортизона назначают преимущественно в утренние часы, через 3-5 ч (чаще во второй половине дня) — йодобромные ванны по вышеописанной методике.
Эта методика комплексного лечения применяется также при сопутствующих подагре ожирении, остеохондрозе позвоночника, мочекаменной болезни.
2.7. Фитотерапия
2.7.1. Фитобальнеотерапия
Для лечения хронического подагрического полиартрита можно рекомендовать фитобальнеотерапию.
Ванны с лекарственными растениями обладают противовоспалительным эффектом, способствуют выделению уратов из организма, уменьшают суставные боли.
Рекомендуются следующие сборы для ванн (Е. А. Ладынина, Р. С. Морозова):
| Сбор № 1 | |
| Цветки бузины черной | З ч. |
| Лист крапивы двудомной | 2 ч. |
| Цветки пижмы | 4 ч. |
| Лист смородины черной | Зч. |
| Трава хвоща полевого | 4 ч. |
| Трава череды трехраздельной | 5 ч. |
| Сбор № 2 | |
| Трава донника лекарственного | 4 ч. |
| Корень лопуха | 4 ч. |
| Корневище пырея ползучего | 4 ч. |
| Почки сосны | 2 ч. |
| Соплодия хмеля | 5 ч. |
| Лист эвкалипта | 1 ч. |
| Сбор № 3 | |
| Побеги багульника болотного | 5 ч. |
| Трава душицы обыкновенной | 2 ч. |
| Побеги и плоды можжевельника | 2 ч. |
| Трава фиалки трехцветной | З ч. |
| Трава чабреца | 4 ч. |
Любой из названных сборов готовят следующим образом. 4 столовые ложки сбора заливают 1 л воды, доводят до кипения, настаивают около 30-40 мин, процеживают и выливают в ванну.
Ванны (температура воды 37-40 °С) принимают ежедневно или через день. Курс лечения — 10-15 ванн. Через 2-3 месяца курс лечения повторяется.
2.7.2. Местная фитотерапия
К больным суставам прикладывают горячие подушечки с на-парами из травы донника, ромашки, бузины черной, хмеля (в смеси или каждое растение в отдельности). Для этого траву с небольшим количеством воды нагревают почти до кипения, наполняют этой смесью льняные мешочки и прикладывают к больному суставу на 15-20 мин ежедневно в течение 10-15 дней.
В народной медицине пораженные суставы рекомендуют растирать также спиртовыми настойками (багульника, донника, корня лопуха, хмеля, чабреца). Для приготовления настойки стеклянную посуду (объемом 0.5 л) заполняют свежей мелко нарезанной травой, заливают доверху спиртом, настаивают в течение 1 недели в темном месте. Затем процеживают и используют для растирания.
Уменьшают боль и способствуют стиханию воспалительного процесса компрессы из эвкалиптового масла, а также компрессы с мазями из травы донника, хмеля или зверобоя. Мазь готовится следующим образом. Две столовые ложки свежевысушенных и истолченных в порошок частей растения (цветки дойника, шишки хмеля или цветки зверобоя) смешивают с 50 г вазелина и тщательно растирают. Полученную таким образом мазь хранят в темном прохладном месте.
Для компрессов также используют свеженатертую кашицу из черной редьки. Летом можно обертывать больной сустав на ночь листьями лопуха, весной — листьями мать-и-мачехи.
2.7.3. Прием лекарственных растений внутрь
Фитотерапия применяется в комплексе с диетой, лекарственными противоподагрическими средствами и способствует нормализации обмена мочевой кислоты.
При подагре применяют настой листьев брусники (Inf. Fol. Vitisidaeae 20.0 : 200.0) по 1 столовой ложке 3-4 раза в день. Можно рекомендовать также следующий сбор, способствующий выведению из организма мочевой кислоты:
- Трава зверобоя 1 ч.
- Цветки ромашки 1 ч.
- Липовый цвет 1 ч.
- Цветки бузины черной 1 ч.
20 г смеси названных трав заливают 2 стаканами кипятка, настаивают 30-40 мин, процеживают и выпивают в течение дня (по 1/2 стакана 4 раза в день).
С. Я. Соколов и И. П. Замотаев (1984) рекомендуют при остром приступе подагрического артрита сбор, обладающий противовоспалительным, анальгетическим и мочегонным действием:
- Цветки василька 5 г
- Цветки календулы 5 г
- Цветки пиона 5 г
- Плоды можжевельника 5 г
- Кора крушины 5 г
- Цветки бузины черной 10 г
- Листья крапивы 10 г
- Трава хвоща полевого 20 г
- Листья березы 20 г
Способ приготовления: сырье тщательно перемешать, залить 1 л кипятка, настаивать в термосе в течение 3-4 ч, процедить. Принимать по 1 стакану настоя каждые 2 ч.
2.8. Санаторно-курортное лечение
Лечение в санаториях и на курортах назначается больным подагрой в фазе ремиссии с сохраненной функциональной способностью суставов.
Основными лечебными факторами являются бальнеотерапия, грязелечение, питье щелочных минеральных вод, лечебное питание.
Наиболее известными курортами являются Ессентуки, Сочи, Пятигорск, Цхалтубо и др.
Из курортов и санаториев республики Беларусь могут быть рекомендованы: санаторий “Бобруйск” (Могилевская область), санаторий “Рассвет” (Минская область), санаторий “Радон” (Гродненская область), курорты “Ждановичи”, “Нарочь” (Минская область), курорт “Приднепровский” (Гомельская область), санаторий “Ченки” (Гомельская область).
Физиобальнеотерапия в санаториях и на курортах проводится на фоне продолжающего лечения антиподагрическими лекарственными средствами.
2.9. Хирургическое лечение
При крупных тофусах и массивной инфильтрации околосуставных тканей, особенно при изъязвлении тканей и наличии свищей, рекомендуется удаление уратных отложений хирургическим путем, так как они не рассасываются при применении антиподагрических средств и могут значительно ограничивать функцию сустава. При наличии значительных разрушений хряща и эпифизов, инвалидизирующих больного, производятся восстановительные хирургические операции (артропластика и др.).
3. Диспансеризация
Больные подагрой нуждаются в длительном диспансерном наблюдении, которое осуществляют ревматолог и терапевт.
При легком течении заболевания обследование больных и назначение комплексной терапии проводится в поликлинике, при течении средней тяжести и тяжелом — в условиях стационара.
Периодичность врачебных осмотров, лабораторного и рентгенологического контроля следующая.
При легком течении заболевания больной осматривается ревматологом и терапевтом 2 раза в год, с такой же частотой проводится общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, определение в крови уровня мочевой кислоты, креатинина.
При среднетяжелом и тяжелом течении осмотры ревматологом и терапевтом проводятся 1 раз в 3 месяца, с такой же частотой проводятся и вышеназванные исследования.
Рентгенография суставов и ультразвуковое исследование почек выполняются 1 раз в год.
Комплекс оздоровительных мероприятий при диспансерном наблюдении включает:
- рациональное питание (стол № 6, низкая калорийность, ограничение мясных и рыбных продуктов, животных жиров, легко всасывающихся углеводов, исключение алкоголя);
- медикаментозное лечение: антиподагрические средства, НПВС;
- физиотерапию;
- курортное лечение с использованием сернистых и радоновых ванн, грязей;
- по показаниям — стационарное лечение.
4. Профилактика
Профилактика показана лицам с отягощенной по подагре наследственностью, особенно при сочетании с почечной патологией, артериальной гипертензией, ожирением.
Профилактические мероприятия включают устранение или ослабление влияния факторов, способствующих гиперурикемии — приема диуретиков (фуросемида, гипотиазида, урегита), свинца, лечебного голодания, алкоголя, переедания, избытка в пище жира, пуриновых соединений.
При повышенном содержании в крови мочевой кислоты назначается диета с ограничением жиров и пуринов. При гиперурикемии более 0.53 ммоль/л и особенно при развитии почечнокаменной болезни (еще до подагрического приступа) необходимо длительное применение аллопуринола.
С профилактической целью рекомендуются также занятия физкультурой, бег, пешеходные прогулки, что увеличивает выведение из организма мочевой кислоты.