Диагностика вегетативной нервной системы


Рефлекс потоотделения

В норме рефлекс потоотделения в ответ на прием аспирина, потогонных средств должен быть более выражен в дистальных отделах тела и голове. При спинальных травмах пациент потеет до уровня поражения спинного мозга. Если потоотделение обильное, водянистое — это признак усиления ваготонии. Если пот вязкий — усиление симпатикотонии. Пациенты со спинальными парезами мокрые от пота. При центральных парезах потоотделения не отмечается.

При периферических парезах потоотделение редко нарушается. Поражение вне вещества спинного мозга — симпатикотония — конечности мраморные, сухие. При вовлечении в поражение вещества спинного мозга — чаще усиление ваготонии (дистальный цианоз) — конечность холодная (миелоишемия).

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера

Глазо-сердечный рефлекс Ашнера — это парасимпатический (вагальный) рефлекс. Пациент лежит на спине. Врач осуществляет давление на боковые поверхности глазных яблок в течение 1—1,5 мин. При этом пульс урежается на 25%, артериальное давление снижается на 25—30% от исходного, замедляется дыхание, может усиливаться перистальтика кишечника.

Оценка: данный рефлекс позволяет определить склонность пациента к симпатикотонии или парасимпатикотонии. Если рефлекс отрицательный (без изменений параметров) — органическое поражение головного мозга с вовлечением гипоталамуса. В этом случае показаны препараты атропина. В случаях симпатикотонии реакция также может быть незначительная или изменения будут отсутствовать.

Резко положительный рефлекс — значительное замедление параметров пульса и давления — свидетельствует о повышенном влиянии п. vagus. Страдают стволовые структуры с вовлечением ядер (CNV — CNX). Показаны кофеин, спиртовые настойки. Извращенная реакция рефлекса наблюдается у людей с повышенным эмоциональным фоном, с выраженным болевым синдромом.

Вегетативный шейный рефлекс

Данная проба проводится путем давления на ствол общей сонной артерии с одной стороны шеи. Давление осуществляется до ощущения пульсации в течение 20—30 мин. В норме пульс урежается на 6—12 ударов в минуту, а артериальное давление понижается на 20—25%, также усиливается перистальтика кишечника. Рефлекс замыкается на ядрах блуждающего нерва в стволе.

Оценка: резко положительный рефлекс считается при урежении пульса более чем на 15 ударов в минуту (отражает повышенную возбудимость блуждающего нерва). Отсутствует рефлекс при наследственной артериальной гипотонии. У детей и подростков с синкопальными состояниями, с синдромом Q—T на ЭКГ если рефлекс резко положительный, то это свидетельствует о недостаточности адренергических влияний на сердце. В этом случае обычно назначается анаприлин в течение 6—8 мес по 1 мг на 1 кг массы тела в сутки [Шумилина А. П., 2000].

Болевой сосудистый рефлекс

Данный рефлекс проявляется учащением частоты сердечных сокращений, пульса и артериального давления, мидриазом (при сильном кратковременном раздражении симпатической нервной системы). При сильных продолжительных болевых раздражителях будут проявляться парасимпатические признаки.

Вегетативный рефлекс положения

Различают 2 вида проб: клиностатическая проба (пациент из положения стоя ложится) и ортостатическая проба (пациент из положения лежа встает). При проведении проб возможны 2 ответа:

  1. урежение пульса на 5—10%;
  2. учащение пульса на 20—25%.

Если первый вариант ответа резко положительный, то это свидетельствует о повышенной возбудимости блуждающего нерва (атеросклероз, стенокардия). Если резко положительный второй вариант ответа, то преобладают симпатические влияния. При вставании из положения сидя в норме изменения пульса не происходит.

Рефлекс Ортнера

Данный рефлекс используется в диагностике платибазии, аномалии Киммерле, травмы. Пациенту в положении лежа предлагают запрокинуть голову вниз на краю стола. В норме при этом происходит урежение пульса на 5—10%. При преобладании n. vagus отмечается значительное урежение пульса — на 15—20%.

Сердечно-дыхательный рефлекс

Сердечно-дыхательный рефлекс проявляется дыхательной аритмией. Значимая дыхательная аритмия — результат нарушения содружественной работы сосудодвигательного и дыхательного центров. Причиной этого нарушения является дисфункция ядер n. vagus. При обычном вдохе в норме не должно быть брадиаритмии при аускультации.

Эпигастральный рефлекс (солярный)

Этот рефлекс относится к болевым (симпатическим) рефлексам и может быть маркером боли по симпатическому или парасимпатическому типу. Пациенту в положении лежа на спине оказывают давление на эпигастральную область в течение 20—30 с (на пустой желудок). При этом в норме происходит урежение пульса и снижение артериального давления на 10—20% от исходных значений, а также расширение зрачка.

В случае симпатикотонии рефлекс отсутствует либо инвертирован (пульс недостаточно замедлен или учащен) — симпатический тип реакции. В случае парасимпатикотонии ответом будет замедление свыше 12 ударов в минуту (рефлекс положительный).

Сосудистые тесты

К сосудистым тестам относятся: холодовый тест, тест с задержкой дыхания, тепловой и гипервентиляционный тесты. Данные тесты позволяют оценить симпатическую часть сегментарного аппарата. Врач укладывает пациента на спину на 10 мин, затем измеряет АД. Далее врач опускает руку (кисть) пациента в холодную воду на 1 мин, затем в теплую воду (40° С) также на 1 мин. Затем пациент последовательно задерживает дыхание на 1 мин и производит гипервентиляцию в течение 1 мин. Через 30 с врач повторно измеряет АД. Измерение артериального давления также производится через 3, 5 и 10 мин.

Оценка: в норме АД возвращается к исходным значениям на 1—3-й минуте. У гипертоников (связь с симпатикотонией) наблюдается резкое повышение АД и возврат к исходному АД происходит через 5—10 мин. У гипотоников наблюдается диссоциация систолического и диастолического давления в сторону больших колебаний диастолического давления, которые длительно не восстанавливаются.

Дермографизм

Дермографизм — это визуальные проявления на уровне кожи вазомоторных явлений, вызванных антидромическим аксон-рефлексом, который провоцирует гистаминовые реакции на уровне дермы. Различают местный и рефлекторный дермографизм. Первый является следствием местной реакции сосудов кожи в ответ на штриховое раздражение. Рукояткой неврологического молоточка проводится полоса на коже. Далее производится оценка.

Итак, различают:

  • Белый дермографизм. При слабом нажиме на месте раздражения кожи появляется белая полоса, которая говорит о вазоконстрикции капилляров. Этот же феномен мы наблюдаем при надавливании на стекло пальцем. Белая полоса появляется спустя 5—20 с и держится в норме от 1 до 5—10 мин.
  • Красный дермографизм. Красная полоса, которая говорит о явлении физиологической вазодилатации, порожденной механическим раздражителем (ногтем) на коже, а значит, о антидромическом аксон-рефлексе. Диагностическая красная полоса, вызванная механическим действием на болевом пороге, появляется с запозданием, когда обычная красная полоса начинает исчезать и материализуется (через постепенное расширение полосы с обеих сторон) в красную зону с неровными контурами, что является клиническим проявлением гистаминовой реакции зашиты от механического ноцицептора. Красный дермографизм возникает спустя 5—11 с (после штрихового раздражения кожи тупым предметом) в виде красной полоски, сохраняющейся от 1,5 мин до 1—2 ч.

Если при слабом и при сильном нажиме появляется белый дермографизм, это указывает на преобладание тонуса симпатической иннервации, если же появляется красный дермографизм — на преобладание тонуса парасимпатической. В пользу преобладания парасимпатикотонии более убедительным является обнаруживаемый лишь у больных возвышенный красный дермографизм — появляющийся через 1—2 мин после штрихового раздражения отечный валик кожи. В некоторых случаях (например, при истощении организма) дермографизм может не появиться.

Топико-диагностическое значение имеет рефлекторный дермографизм, вызываемый сильным штриховым давлением на кожу острым предметом. Через 5—30 с появляются красноватые (реже белые) пятна с неровными краями в виде полос шириной 1—6 см, сохраняющихся от 30 с до 10 мин. Этот вид дермографизма исчезает при поражениях спинного мозга в сегментах, соответствующих очагу поражения, а также при поражении периферических нервов и задних корешков, через которые выходят вазодилататорные волокна.