Интенсивная терапия при критических состояниях у детей с бронхолегочными заболеваниями


По данным клинических фармакологов, соответственно данным периода биологической полужизни кортикостероидных гормонов их разделяют на стероиды быстрого, среднего и длительного действия. К быстродействующим кортикостероидам относятся гидрокортизон и кортизон. Средняя продолжительность действия характерна для предни-золона, преднизона, метилпреднизолона и триамцинолона. Наиболее длительное действие отмечается у бетаметазона и дексаметазона [Еренков В.А., 1988; Белоусов Ю.Б. и соавт., 1993; Кукес В.Г., 2001; Энциклопедия лекарств, 2001 ].

Приступы бронхиальной астмы, тяжелый токсикоз при пневмонии и других заболеваниях легких сопровождаются явлениями дегидратации, в связи с чем больные нуждаются в инфузионной терапии. Показаниями для ее назначения служат тяжелое состояние, выраженный токсикоз, сопровождающийся нарушением функции центральной нервной системы (кома), стойкой гипертермией, потерей жидкости через желудочно-кишечный тракт. При расчете объема и состава инфузионной терапии целесообразно воспользоваться формулами ряда авторов, обобщенными В.А.Михельсоном и соавт. [Ражев С.В. и соавт., 1997].

При тяжелом приступе бронхиальной астмы или выраженном токсикозе при пневмонии пероральный прием жидкости может спровоцировать рвоту, поэтому показана инфузионная терапия. В первые 12 ч, как правило, вводят физиологический раствор с 5% раствором глюкозы, или какой-либо из сбалансированных растворов электролитов (трисоль, ацесольи др.); при терапии кортикостероидами и сердечными гликозидами в инфузионный раствор добавляют хлорид калия (20-40 мэкв/л) соответственно дефициту калия в сыворотке крови.

При выраженном токсикозе объем вводимых растворов должен в 1,5 раза превышать минимальную потребность в воде. Впоследствии его корригируют в зависимости от состояния больного. При нерезко выраженном токсикозе и на фоне бронхоспазма введение растворов, содержащих соли натрия, ограничивают. Нельзя проводить инфузионную терапию при показаниях центрального венозного давления выше 12 см вод. ст. Для коррекции метаболического ацидоза (pH должен быть не ниже 7,25 мм рт. ст.) целесообразно применение малых доз гидрокарбоната натрия, который способствует улучшению дренажной функции бронхов. Не следует допускать перехода метаболического ацидоза в алкалоз.

Необходимо подчеркнуть, что катетеризация подключичной вены при астматическом статусе и резко выраженной легочной эмфиземе требует определенного опыта и осторожности, поскольку может осложниться пневмотораксом. Безопаснее катетеризация внутренней яремной вены или бедренной вены [Папаян А.В., Цыбулькин Э.К., 1984; Еренков В.А., 1988; Малышев В.Д., 1997; Греф Дж., 1997; Ражев С.В. и соавт, 1997]. При лечении острого респираторного дистресс-синдрома большую роль играют объемы и качественный состав инфузионно-трансфузионных средств. При учете баланса жидкостей должны учитываться перспирационные потери. Их доля тем выше, чем меньше возраст ребенка.

Необходим строгий контроль за введением коллоидных препаратов. Их следует вводить через определенные интервалы в течение суток (через 4-6-8 ч). Это важный момент, который позволяет при проведении инфузионной терапии поддерживать постоянство онкотического давления и помогает сбалансировать соотношение внутрисосудистого объема и объема интерстициальной жидкости.

Из коллоидных растворов при остром респираторном дистресс-синдроме желательно применять альбумин, свежезамороженную плазму или 6%-10% раствор ИНФУКОЛ ГЭК [Справочник Видаль, 2001 ].Так, мы часто пользуемся введением 5-10% растворов альбумина, разведенных на ионостериле в соотношении 1:1.

Инфукол ГЭК 6% и 10% – препараты гидроксиэтилированного крахмала типа Pentastarch (HES 200/0,5), представляют собой новое поколение коллоидных плазмозамещающих растворов для внутривенного вливания при гиповолемических состояниях, шоке и нарушениях микроциркуляции. Препарат Инфукол ГЭК 6% и 10% может назначаться при инфузионной терапии на фоне общепринятого лечения ги-поволемии и нарушений микроциркуляции. Препарат Инфукол ГЭК 6% и 10% применяется в качестве основной инфузионной монотерапии или как дополнительное средство на фоне основного лечения. Препарат вводят внутривенно в дозе от 6,15 до 50 мл/кг массы тела. Скорость инфузии составляет от 2 мл до 30 мл на кг массы тела в час, в среднем – 9,4± 1,48 мл/кг/ч [Альес В.Ф. и соавт., 1998; Степанова Н.А. и соавт., 1997, 1999; Молчанов И.В. и соавт., 1999; Справочник Видаль, 2001]. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно соблюдаться в зависимости от клинической ситуации. Препараты вводят через перфузоры в течение 4-6 ч, что позволяет вводить их, при необходимости, даже при отеке легких.

Еще недавно лучшим средством, способным ликвидировать циркуляторную и гемическую формы гипоксии, значительно улучшить доставку кислорода, было переливание донорской эритроцитарной массы. Однако в последнее время отношение к трансфузионной терапии существенным образом изменилось, так как риск, связанный с гемотрансфузией, может превысить ее лечебный эффект.

Необходимо переливать эритроцитарную массу сроком годности не более 3 суток, лучше через гемофильтры, которые задерживают агрегаты эритроцитов. Применение гемофильтров практически снимает вопрос микроэмболизации сосудистого русла, уменьшает число случаев острого респираторного дистресс-синдрома. Гораздо перспективнее использовать отмытые эритроциты. Переливать отмытые эритроциты необходимо в первые сутки от момента заготовки и тоже желательно через гемофильтры. Инотропная поддержка состоит в увеличении сократительной способности миокарда и назначении таких препаратов, как допамин, до-бутрекс. Инотропные препараты увеличивают сердечный выброс и способствуют увеличению доставки кислорода.

Особое значение имеет медикаментозное лечение при правожелудочковой сердечной недостаточности вследствие легочной гипертензии. Речь идет о назначении сердечных гликозидов или других инотроп-ных средств, снижении нагрузки на сердце [Еренков В.А., 1988; Белоусов Ю.Б. исоавт., 1993; Рябов Г.А., 1994; Малышев В.Д., 1997; ГрефДж., 1997; Апьес В.Ф. и соавт., 1998; Морган Дж. Э., Михаил М.С., 2000; Кукес В.Г., 2001].

Дигитализацию производят в 2 приема. На первом создают запас дигоксина в организме: вводят половину насыщающей дозы, далее через 12 и 24 ч – по четверти насыщающей дозы. Затем назначают поддерживающее лечение – 1/8 насыщающей дозы каждые 12 ч (т.е. 1/4 насыщающей дозы в сутки). Средние насыщающие дозы у недоношенных новорожденных – 0,02 мг/кг внутрь; у доношенных новорожденных – 0,03 мг/кг внутрь; у детей от 1 мес. до 2 лет – 0,04 мг/кг внутрь; у детей старше 2 лет – 0,03-0,04 мг/кг внутрь; у взрослых максимальная насыщающая доза – 1 мг/сут внутрь. При внутривенном введении дозу уменьшают на 25%. Дигоксин не удаляется из организма при диализе и искусственном кровообращении, при почечной недостаточности требуется тщательное наблюдение. Побочное действие дигоксина – аритмии, желудочно-кишечные расстройства, неврологические нарушения [Еренков В.А., 1988; Гулло А. и соавт., 1997; Греф Дж., 1997; Ражев С.В. и соавт., 1997; Stoelting R.K., 1991].

Легочная гипертензия может возникнуть как исход различных критических состояний. Патогенетическим средством лечения служат препараты, которые снижают давление в легочной артерии. Легочная гипертензия является характерной чертой разных форм дыхательной недостаточности у детей (персистирующая легочная гипертензия новорожденных, некоторые врожденные пороки сердца, а также острые и хронические заболевания легких у детей старшего возраста). Использование легочных вазодилататоров в ряде случаев дает положительный эффект [Еренков В.А., 1988; Ражев С.В. и соавт., 1997; Саладино Р., МакМанус М., 1997; Морган Дж. Э., Михаил М.С., 2000; Кукес В.Г., 2001].

Всем больным в критическом состоянии при наличии сердечной недостаточности, сопровождающей дыхательные нарушения, рекомендуется не только респираторная поддержка, но обязательно осуществляется инфузионная терапия с добавлением инотропных препаратов для увеличения сердечного выброса. Обычная терапевтическая доза допамина составляет 5-20 мкг/кг/мин внутривенно в виде длительной инфузии с помощью инфузомата. Начинают введение с небольшой дозы (2 мкг/кг/мин), затем ее постепенно увеличивают до достижения эффекта. В низких дозах (меньше 5 мкг/кг/мин) допамин вызывает расширение почечных сосудов. В высоких дозах (более 10 мкг/кг/мин) он может привести к нежелательным последствиям – повышению общего периферического сопротивления сосудов и частоты сердечных сокращений [Николаенко Э.М., 1997; Ражев С.В. и соавт., 1997]. В нашей клинике обычно назначают допамин в дозе 4-8 мкг/кг/мин. Показания для инотропной терапии – тяжелые сердечная и дыхательная недостаточность любой этиологии и нозологии.

При сердечной недостаточности, устойчивой к дигоксину и диуретикам, показаны вазодилататоры, уменьшающие общее периферическое сопротивление и диастолическое давление в желудочках. Вазодилататоры наиболее эффективны при очень низком сердечном выбросе, застое в малом круге кровообращения. Препараты, снижающие артериальное сопротивление, преимущественно повышают сердечный выброс, тогда как препараты, снижающие тонус вен, уменьшают симптомы застоя, возникающего вследствие повышенного диастолического давления в желудочках. Ряд авторов рекомендует проводить неотложное лечение нитропруссидом натрия, который снижает как артериальное, так и венозное сопротивление, увеличивает сердечный выброс и уменьшает симптомы застоя [РажевС.В. и соавт., 1997; Саладино Р.,

Мак-Манус М., 1997]. Однако в нашей клинике нитропруссид натрия не используется в связи с недостаточным клиническим опытом применения его в детской практике. Длительное поддерживающее лечение препаратами, блокирующими образование ангиотензина II, способствует уменьшению посленагруз-ки на сердце. Эти вазодилататоры действуют на артериальное и венозное русло. Доза каптоприла составляет 0,5-0,3 мг/кг/сут в 3 приема. Эналаприлприменяют только у детей старшего возраста по 2-10 мг 2 раза в сутки [Греф Дж., 1997; Саладино Р., Мак-Манус М., 1997]. В нашей клинике каптоприл используют при выраженной гипертензии в большом и малом круге кровообращения у детей старшего возраста в дозах 0,3 мг/кг/сут в 2-3 приема.

Для ограничения потребления натрия назначают бессолевую диету, грудным детям – высококалорийные смеси с низким содержанием натрия. Ограничение жидкости необходимо только в тех случаях, когда тяжелая сердечная недостаточность сопровождается гипотонической гипонатриемией. Нельзя ограничивать потребление смесей у грудных детей.

Практически уже на первых фазах развития острого респираторного дистресс-синдрома показана терапия диуретиками. Результаты лечения диуретиками зависят от почечной перфузии, электролитного и кислотно-основного состояния. Диуретики могут вызвать глубокие изменения электролитного состава, поэтому необходимо исследовать содержание электролитов в крови. Гипокалиемия в результате лечения диуретиками, особенно на фоне приема сердечных гликозидов, опасна [Греф Дж., 1997; Саладино R, Мак-Манус М., 1997].

Фуросемид и этакриновая кислота – сильные диуретики, которые различаются по химической структуре, но обладают схожим диуретическим действием – блокируют реабсорбцию ионов хлора в восходящем отделе петли Генле. Предпочтение в данном случае отдается лазиксу (фуросемиду). Суточная доза лазикса обычно колеблется от 0,3 до 1,0 мг/кг. Вводится он внутривенно 3-4 раза в сутки с равными интервалами. Дозы этакриновой кислоты – 1 мг/кг внутривенно и 2-3 мг/кг внутрь. Начало действия фуросемида – через 5 мин, этакриновой кислоты – через 15 мин после внутривенного введения. Максимум действия этих диуретиков – через 45 мин-1 ч. Продолжительность действия фуросемида при внутривенном введении 2 ч, при пероральном – 4-6 ч. Продолжительность действия этакриновой кислоты при внутривенном введении 3 ч, после перорального приема – 6-8 ч. Препараты могут вызвать избыточный диурез, их не следует, за редким исключением, назначать детям, не получавшим диуретики, если невозможно непрерывное наблюдение за уровнями электролитов, особенно калием, в плазме.

Лазикс, практически не действуя на системную гемодинамику, влияет на легочный кровоток, снижает давление в легочной артерии, легочных капиллярах и общее легочное сопротивление. Это один из внеренальных эффектов действия лазикса.

Побочное действие диуретических препаратов в том, что они вызывают гиповолемию и гипокалиемию, могут приводить к гиперурикемии. Описаны случаи преходящей и даже постоянной глухоты, особенно при проведении лечения этакриновой кислотой (возможно, в результате изменения электролитного состава эндолимфы). Изредка возникают желудочно-кишечные расстройства, угнетение костномозгового кроветворения, сыпь и парестезии [Греф Дж., 1997; Саладино R, Мак-Манус М., 1997].

Тиазидные диуретики – производные сульфаниламидов – характеризуются средней силой действия и низкой токсичностью. Они блокируют реабсорбцию Na+ в восходящем отделе петли Генле. В педиатрии наиболее часто используют хлортиазид и гидрохлортиазид в дозе 2-3 мг/кг/сут перорально. Продолжительность действия – 6-12 ч.

Побочным действием этих препаратов является развитие при длительном приеме гипокалиемии. Это можно предупредить путем назначения тиазидных диретиков через день, увеличивая потребление калия с пищей, применяя растворы калия или используя калийсберегающие диуретики, такие, какспиронолактон или триамтерен. Необходимо периодически определять уровень калия в плазме крови, особенно в начале терапии. Побочные реакции, проявляющиеся тромбопенией, лейкопенией и васкулитом, наблюдаются редко. Возможны гипергликемия, обострение сахарного диабета и гиперурикемия. Обычно тиазидные диуретики назначают только при хронических заболеваниях, не требующих срочной дегидратации и при возможности приема через рот [Греф Дж., 1997; Саладино P, Мак-Манус М., 1997]. Осмотические диуретики (маннитол) при заболеваниях легких мы не используем из-за опасности нарастания легочной гипертензии.

При недостаточной эффективности медикаментозной терапии требуется респираторная поддержка, которая осуществляется в условиях реанимационного отделения. Ряд авторов предлагает неинвазивную вентиляцию легких с использованием лицевой или назальной маски. Эти методики уменьшают потребность в интубации трахеи и позволяют улучшить клинический исход при обострении обструктивных заболеваний легких [Греф Дж., 1997; Саладино Р, Мак-Манус М., 1997; West J.В., 1990].

Показаниями к интубации трахеи и ИВЛ является недостаточная эффективность неинвазивной вентиляции, неуклонное прогрессирование бронхоспазма, нарушение сознания, нарушения со стороны сердечнососудистой системы, слабость дыхательной мускулатуры, pH меньше 7,25, нарастание гиперкапнии и гипоксемии (артериальная сатурация на фоне оксигенотерапии менее 85%), а также ситуации, угрожающие жизни пациента. ИВЛ может рассматриваться как важная составная часть терапии этих заболеваний, однако при ИВЛ на фоне обструктивных заболеваний легких очень высок риск баротравмы, т.к. при повышении сопротивления в дыхательных путях в ряде легочных зон может возникать перераздувание участков с низкими временными константами [Чучалин А.Г., 1985; Малышев В.Д., 1997; Альес В.Ф. и соавт., 1998; Лек-мановА.У. и соавт., 2000; Rodriguez-Roisin R. etal., 1989; West J.В., 1990].

Перед интубацией трахеи ребенок должен быть подключен к кардиомонитору или пульсоксиметру. Для предупреждения нарушений со стороны ЦНС и сердца необходимо проведение интубации трахеи на фоне наркоза. Для премедикации внутривенно вводят атропин (0,1% р-р по 0,025 мл /год жизни при отсутствии чрезмерной тахикардии) или метацин (0,1% р-р по 0,025-0,05 мл/год жизни при тахикардии), а также седуксен или его аналоги (0,1-0,2 мг/кг). Проводят наркоз аппаратно – масочным способом фторотаном или внутривенно оксибутиратом натрия (20% р-р по 100-150 мг/кг), вводят внутривенно антидеполяризующие миорелаксанты короткого действия (анатруксоний – 0,5-0,6 мг/кг) на фоне ингаляции 100% кислорода.

ИВЛ осуществляют вначале 100% кислородом, в режиме нормовентиляции (соотношение вдох/выдох = 1:2 и 1:3). Постепенно переходят на вентиляцию 50% кислородом. При необходимости для синхронизации с респиратором внутривенно вводят седуксен и его аналоги (по 0,1 мг/кг) или оксибутират натрия (50-75 мг/кг). Во время проведения ИВЛ продолжают начатую медикаментозную и инфузионную терапию. Обязателен тщательный физикальный и рентгенографический контроль, чтобы исключить осложнения (эмфизема средостения, пневмоторакс и нарастающая эмфизема легких, неправильное положение интубационной трубки). Каждые 1-2 ч в трахею вводят по 2-5 мл подогретого до 37°С физиологического раствора и затем удаляют секрет. Следует добиваться минимального давления в системе “аппарат-больной “. Параметры ИВЛ устанавливают индивидуально для каждого ребенка.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.