Сопоставление уровней концентраций антибиотиков в бронхиальном секрете при системном и местном введении антибиотиков в различные фазы течения эндобронхита с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) этих препаратов для наиболее частых бронхопатогенов показало, что достаточные для подавления роста пневмококков, они не является терапевтическими для большинства (более 50%) штаммов палочки инфлюенцы. Тем самым создается угроза рецидива. Исходя из того, что в фазе обострения хронические очаги инфекции становятся доступными для воздействия антимикробных средств, некоторые авторы предлагают применение в период повышенной капиллярной проницаемости высокодозовой ударной терапии в течение короткого отрезка времени [MayT.R., 1965]. Фармакокинетические исследования показали, что при обострении хронического воспалительного процесса обеспечение бронхов терапевтически действенными концентрациями антибиотиков в отношении ведущих бронхопатогенов возможно при использовании сочетанного, одномоментного системного и локального введения антибиотиков (рис.11-1). При таком сочетанном способе введения препарата уже на 3-5-е сутки лечения достигается высокий терапевтический уровень ампициллина в бронхах, составляющий 3,7-6,9 мкг/мл и нарастающий к 10-му дню до 7,3 мкг/мл. При этом в сыворотке крови концентрация антибиотика на протяжении всего курса сочетанного введения препарата не превышала терапевтических значений. При динамической оценке интенсивности эндобронхиального воспалительного процесса отмечена его регрессия, на 9-10-е сутки лечения эндоскопически и бактериологически определяется 2-ая степень активности. Это является основанием для отказа от дальнейшего парентерального введения антибиотиков и перехода на эндобронхиальный путь.

Таким образом, данные изучения и оценки фармакокинетики антибиотиков при хронических бронхолегочных заболеваниях показывают, что оптимальная схема антибиотикотерапии должна предусматривать последовательное использование различных путей и режимов введения антибиотиков с учетом степени активности эндобронхита.

Новый подход к проведению санационной бронхоскопии при хроническом бронхите предусматривает дифференцированную в зависимости от степени активности воспаления антибиотикотерапию. Сущность ее заключается в том, что в период максимальной активности инфекционного воспаления (3 степень активности эндобронхита) на протяжении 9-10 дней проводится внутримышечное введение антибиотика, выбранного с учетом антибиотикограммы индивидуально для каждого больного, в режимах, рекомендуемых для данного класса антибиотика. Одновременно тот же препарат в средней возрастной суточной дозе, разведенный в 2-3 мл физиологического раствора, инстиллируется в бронхи во время лечебной бронхоскопии с интервалом в 3 дня. По мере регрессии активности эндобронхита прекращают внутримышечное введение антибиотика и продолжают лишь эндобронхиальное его введение, увеличивая интервалы до 5 суток. Длительность курса лечения определяется исходными показателями степени активности эндобронхита, характерных морфологических изменений и количеством вовлеченных в патологический процесс бронхолегочных сегментов. Средняя продолжительность лечения эндобронхита 3-ей степени активности составляет 20 дней, в течение которых проводится 5-7 лечебных бронхоскопий. Подавление бронхиальной инфекции и снижение активности эндобронхита до 1 -ой степени достигается на 20-25 день лечения у 80-90% больных. При исходно диагностированной 2-ой степени активности эндобронхита антибиотики вводятся только эндобронхиально, при этом сохраняется интервал в 3-5 суток, что обусловливается недостаточной дренажной функцией бронхов. При эндобронхите 1-ой степени активности антибиотики не показаны, бронхоскопия направлена лишь на восстановление дренажной функции бронхов.

Санационная бронхоскопия у детей проводится жесткими аппаратами под наркозом или под местной анестезией фибробронхоскопом. Фибробронхоскопия, по сравнению с жесткой, обладает большими возможностями и преимуществами [Андонова Р.Р., 1991; Lin CD., 1998; Godfreys., 1997]. Она позволяет прицельно вводить лекарственные растворы в патологический очаг и осуществлять постоянный визуальный контроль за эффективностью “лаважа”.

Таким образом, использование во время лечебной бронхоскопии комплексной эндобронхиальной терапии обеспечивает возможность непосредственного прямого терапевтического воздействия на различные патогенетические звенья воспалительного процесса в бронхолегочной системе. Комплекс эндобронхиальных методов, которыми располагает бронхология, позволяет эффективно лечить больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями, предупреждая рецидивы инфекции и прогрессирование необратимых изменений.

Литература

1. Андонова Р.Р. Сравнительная оценка ригидной и фибробронхоскопии при лечении хронических гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей. — Дисс…канд. мед. наук. — М. — 1991.
2. Андрющенко Е.В. Дифференцированная антибиотикотерапия хронической неспецифической пневмонии у детей. — Дисс…. канд. мед наук. — М. — 1985.
3. Вишнякова Л.А., Герасимова И.В., Фаустова М.Е. и др. Изучение микрофлоры бронхиального содержимого у больных хроническим бронхитом. //Тер.Архив. 1980. -№3,- С. 18-22.
4. Давлетшина А.А. Сравнительная оценка различных способов антибактериальной терапии хронической пневмонии у детей. — Дисс… канд. мед наук. — М. -1991. Климанская Е.В. Основы детской бронхологии. — Москва, 1972.
5. Климанская Е.В., Лекомцева Ф.С. Некоторые вопросы рациональной антибактериальной терапии хронической пневмонии у детей. // Вопр. охр. мат. и дет. — 1981. -№1. — С. 40МЗ.
6. Климанская Е.В., Сосюра В.Х., Андрющенко Е.В., Сахарова А.Е. Современные методы эндобронхиальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний легких у детей. // Вопр. охр. мат. идет. — 1988. — №8. — С.12-16.
7. Климанская Е.В., Сосюра В.Х., Новикова А.В. и др. Достижения педиатрической бронхологии. // Рос. вести, перинатол. и педиатрии. — 1994. — №5. — С. 8-11.
8. Климанская Е.В., Возжаева Ф.С. Пути оптимизации антибактериальной терапии хронических воспалительных заболеваний легких у детей.//Рос. вести, перинатол. и педиатрии. — 1999 . -№ 1. — С. 28-31.
9. Лекомцева Ф.С. Антибактериальная терапия периода клинической ремиссии хронической пневмонии у детей. — Дисс…. канд. мед наук. — М. — 1979.
10. Навашин С.М., Фомина И.Л. Рациональная антибиотикотерапия. — М. — 1982.
11. Порубиновская Н.М., Климанская Е.В., Жуковский А.М. Изучение роли бактериальной инфекции при хронических заболеваниях легких у детей. // Педиатрия. — 1974. — №4. — С. 8-14.
12. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической эндоскопии. — М. — 1985.-С. 435-441.
13. Сахарова А.Е. Этиологическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса в бронхах при хронической пневмонии у детей. — Автреф. дисс…. канд. мед. наук. — М. — 1987.
14. Середа Е.В., Катосова Л.К., Платонова М.М. Антибиотикотерапия при заболеваниях органов дыхания у детей. // Медицина для всех. — 1998. -№2. — С. 13-17.
15. Сидоренко С.В. Возбудители инфекций дыхательных путей и их чувствительность к антибиотикам. // Медицина для всех. 1998, №2. С. 4-9.
16. Страчунский Л.С., Жаркова Л П. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у детей. // Детский доктор. — 2000. — №6. — С. 32-33.
17. Godfrey S., Avital A., Maasyan С. et al. Yield from flexible bronchoscopy in children. // Pcdiatr.Pulmonol. — 1997. — 23(4). — p. 261-9.
18. Lin CD., Cheng YK., Tan CT. et al. Clinical experience in airway endoscopy in children: an emphasis on the comparison between flexible and rigid endoscopy. // Chung Hua Min Kuo Hsiao Erh Ко I Hsueh Hui Tsa Chin. — 1998.    39(2). — p. 103-8.
19. May T.R. The bacteriology and chemitherapy of chronic bronchitis.//Brit J Dis Chest. -1965.- 59(2). -p.57-65. Thai W. Kinderbronchologie. -Leipzig, 1972.