Второй этап — санационная бронхоскопия, являющаяся собственно эндобронхиальной терапией, включает “туалет» бронхов и локальное введение антибиотиков. Техника лечебной бронхоскопии проста. Оценив состояние слизистой оболочки, бронхиальных путей и секреции, приступают к туалету бронхов. В это понятие входит ряд мероприятий местного терапевтического воздействия: прямая аспирация содержимого нижних дыхательных путей катетером; “лаваж” (промывание) бронхов растворами направленного действия (физиологический, муколитические, бронхолитические, антисептические) с повторной тщательной аспирацией из бронхов. Оптимальным следует признать “микролаваж” -промывание дробными количествами растворов в пределах 5-10-20 мл с последующей аспирацией содержимого дыхательных путей. В качестве раствора для “лаважа” предпочтительнее использовать теплый физиологический раствор. Он не оказывает побочного действия, не влияет на реологию слизи, уменьшает ее поверхностное натяжение, что облегчает естественную эвакуацию и позволяет осуществить полноценную аспирацию. В активную фазу воспаления бронхиальный секрет легко поступает из бронхиальных устьев. В начале ремиссии бронхиальный секрет скапливается в периферических отделах сегментарных бронхов, количество его уменьшается. Для улучшения оттока секрета из сегментарных бронхов полезно смазать слизистую оболочку в области устья раствором адреналина или эфедрина. Благодаря этому уменьшается отек слизистой оболочки, восстанавливается проходимость бронхов, улучшается отток слизи. Повышение эффективности “лаважа” и туалета в эту фазу течения воспаления достигается использованием растворов секретолитического действия (мистаброн, ацетилцистеин и др.).

Заключительным этапом лечебной бронхоскопии является введение антибиотиков, растворенных в 2-3 мл жидкости, непосредственно в пораженные зоны бронхолегочной системы. Выбор антибиотика осуществляется в соответствии с чувствительностью выделенных микробов. По уровню природной активности успешно перекрывают круг ведущих возбудителей инфекций нижних дыхательных путей аминопенициллины [Сидоренко С.В., 1998]. В зависимости от степени выраженности эндобронхиальных изменений и их динамики на фоне проводимой терапии лечебные бронхоскопии осуществляются с интервалом 3-7 дней. Курс лечения — от 2-х до 6-8 процедур.

С начала 70-х годов лечебная бронхоскопия широко внедрилась в педиатрические стационары пульмонологического профиля [Климанская Е.В., 1972; Климанская Е.В.идр., 1994;ThaiW., 1972]. Эндобронхиальное введение антибиотиков было обосновано эмпирически установленными преимуществами локальной антибиотикотерапии при различных легочных и внелегочных заболеваниях. Однако достаточно высокая терапевтическая эффективность санационной бронхоскопии не всегда обеспечивает выполнения задачи профилактики рецидивов инфекции [Климанская Е.В. и др., 1988]. У подавляющего большинства детей исчезают или заметно уменьшаются клинические симптомы болезни. Повышается эффективность кашля, снижается количество и изменяется качество отделяемой мокроты. Отмечается положительная динамика аускультативных данных. Вместе с тем, полностью ликвидировать воспалительный процесс в бронхах удается редко. Антибактериальная терапия не приводила к элиминации бактериальных агентов и они продолжали высеваться из бронхиального секрета. Только у 30% больных с ограниченными воспалительными изменениями (преимущественно при деформирующем бронхите) достигается полное исчезновение эндобронхита и клинических проявлений заболевания. У каждого второго больного с распространенными формами хронической пневмонии лечение оказывается мало эффективным и не удается уменьшить интенсивность бактериального воспаления. Терапевтическая результативность бронхоскопии, таким образом, обусловливается преимущественно восстановлением и поддержанием бронхиального дренажа и легочной вентиляции путем механической очистки дыхательных путей от патологического содержимого, а не антибактериальным эффектом антибиотиков.

Изучение фармакокинетики антибиотиков, используемых в лечении детей, больных хронической пневмонией, позволило нам рассмотреть проблемы малой эффективности антибактериальной терапии хронического бронхита и определить пути, которыми достигается ее результативность [Лекомцева Ф.С., 1979; Климанская Е.В., Лекомцева Ф.С., 1981; Навашин С. М., Фомина И.Л., 1982; Андрющенко Е.В., 1985; Климанская Е. В., Возжаева Ф.С., 1999].

В частности, у 25 детей, оперированных по поводу бронхоэктазов, на фоне предоперационной антибиотикотерапии проведено сопоставление концентраций использованных антибиотиков в сыворотке крови, бронхиальном секрете и в различных участках резецированного легкого (табл.11-1). Во-первых, оказалось, что независимо от пути введения концентрации антибиотиков в бронхиальном секрете близки их уровню в зоне хронического легочного воспаления (зона пневмосклероза). Это позволило использовать бронхиальный секрет в качестве биологической среды, уровень концентрации антибиотиков в которой отражает их уровень в хронических очагах легочного воспаления. Во-вторых, абсолютные концентрации антибиотиков в сыворотке крови отличаются от их уровней, достигаемых в зонах хронического воспаления, они были равны или приближались к абсолютным концентрациям в здоровых участках легкого.

Известно, что одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность антибактериальной терапии, является достаточность уровня антибиотика в месте его непосредственного действия, а неадекватные концентрации препаратов являются одной из причин неэффективности лечения [Навашин С.М., Фомина И.Л,, 1982]. Фармакокинетические исследования показали также, что у больных детей антибиотики с трудом проникают в очаги бронхолегочной инфекции. При этом были получены объективные доказательства преимущества эндобронхиального пути введения антибиотиков, при котором достигаемая концентрация препаратов в пневмосклеротически измененных зонах легких с хроническими очагами инфекции значительно превышает их уровень в сыворотке крови и в здоровых участках легочной ткани [Лекомцева Ф.С., 1979; Давлетшина А.А., 1991].

Как показали наши исследования (табл. 11-2), после внутримышечного введения антибиотика в рекомендуемых режимах в сыворотке крови пиковые уровни ампициллина, равные 2,80 мкг/мл, наблюдались через 3-4 ч. В бронхиальном секрете уровни ампициллина на протяжении курса лечения оставались низкими и не превышали 0,86 мкг/мл. Высокие уровни ампициллина в бронхиальном секрете, равные 4,05-1,1— 0,99 мкг/мл, наблюдались после эндобронхиального введения одной возрастной суточной дозы соответственно через 48, 72 и 120 ч. Одновременно концентрации ампициллина в сыворотке крови в эти же временные сроки оставались низкими, соответственно 0,65-0,34-0,1 мкг/мл. Заметное влияние на уровни антибиотиков в бронхах и в сыворотке оказывала степень активности бронхиальной инфекции [Андрющенко Е.В., 1985; Лекомцева Ф.С., 1979]. При высокой, 3-ей степени активности эндобронхита, уровни антибиотиков в бронхиальном секрете при системном (внутримышечном или энтеральном) введении в 1,2-1,5 раза превышают те концентрации, которые достигаются при внутрибронхиальном введении препаратов. Для ампициллина это соответственно 0,82 и 0,68 мкг/мл. При 2 степени активности эндобронхита более высокие концентрации ампициллина в бронхах достигаются при эндобронхиальном введении. В эту же фазу воспаления в бронхах отмечены очень низкие уровни антибиотика, если он вводился внутримышечно, соответственно уровни ампициллина в бронхиальном секрете при локальном введении составили 3,87 мкг/мл, при внутримышечном — 0,24 мкг/мл.

Таблица 11-2

Средние концентрации антибиотиков (мкг/мл) в бронхиальном секрете и сыворотке крови у больных хронической пневмонией при различных способах введения антибиотиков

Объяснение этому явлению следует искать в особенностях хронического патологического процесса в бронхах, характеризующегося наличием выраженных фиброзно-склеротических изменений и стойкой дискринией, которые создают препятствия на пути диффузии антибиотиков. При обострении инфекции и воспаления усиливается кровоснабжение, улучшается микроциркуляция, восстанавливается капиллярно-бронхиальная проницаемость, возрастает диффузия антибиотиков из сыворотки крови в хронические очаги бронхолегочной инфекции. Но в этих условиях антибиотики также легко покидают патологические ткани.

По мере стихания воспалительной реакции и снижения капилярно-бронхиальной проницаемости уровни парентерально и энтерально введенных антибиотиков в бронхиальном секрете падают, а уровень эндобронхиально вводимых препаратов возрастает.