В разделе “Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей” в МКБ-10 значатся различные по этиологии острые бронхиты (J 20 — J 20.9). Если проблема острых бронхолегочных заболеваний является проблемой общепедиатрической, то предупреждение, диагностика и лечение хронических болезней легких — есть принадлежность собственно пульмонологии как специализированной клинической дисциплины.Хроническая патология легких у детей включает различные группы заболеваний, а именно:

• инфекционно-воспалительные болезни;
• врожденные пороки развития бронхолегочной системы;
• наследственные болезни легких;
• поражения легких при других наследственных заболеваниях;
• аллергические болезни легких.

Эти виды хронической легочной патологии мы наблюдали в клинике пульмонологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ. Все нозологические формы, включенные в эти группы болезней, нашли свое представление в различных классах болезней. Следует заметить, что многие вопросы, касающиеся хронических болезней легких у детей, остаются до сего времени дискуссионными. Это касается, прежде всего, хронической пневмонии и хронического бронхита.

Выдвинутое в 50-е годы С.П. Борисовым положение о стадийном формировании хронической пневмонии (от бронхита к бронхоэктазам) под верилось принципиальному пересмотру. Согласно определению, содержащемуся в классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний (1995 г), о которой уже ранее шла речь, хроническая пневмония имеет в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформаций бронхов и пневмосклероза, сопровождающиеся рецидивами воспаления в легочной ткани и бронхах. Однако, в МКБ-10 диагноз «хроническая пневмония” не предусмотрен. В ней существует такое определение, как «бронхоэктатическая болезнь (бронхиолоэктазы)” (J 47).

В МКБ-10 представлены различные варианты хронического бронхита — простой (J 41.0), слизисто-гнойный (J 41.1), смешанный, простой и слизисто- гнойный (J 41.8), хронический бронхит неуточненный (J 42). Клинически эти формы трудно различимы, как на это совершенно справедливо указывают А.Г.Чучалин и соавторы (2000), и требуют эндоскопических исследований и диагностических доказательств. Заметим здесь, что до последнего времени многие отечественные педиатры рассматривают хронический бронхит только как признак других бронхолегочных заболеваний. Однако, мы, как и целый ряд других клиницистов, считаем, что хронический бронхит у детей следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму. Проблема хронического бронхита у детей не может считаться окончательно решенной, и, тем не менее, хронический бронхит (без уточнения его формы) нашел свое место в упомянутой уже классификации, принятой на симпозиуме педиатров-пульмонологов в Москве (1995). В этой классификации значится и хронический облитерирующий бронхиолит, характеризующийся деформацией и облитерацией мелких бронхиальных разветвлений [СпичакТ.В. и соавт., 1997]. Клинические наблюдения показали, что облитерирующий бронхиолит может привести у детей к формированию хронической эмфиземы легких — классической форме обструктивной патологии легких [Розинова Н.Н., Каганов С.Ю., 1979]. Диагностика эмфиземы легких у детей трудна, однако, следует подчеркнуть, что еще Н.Ф. Филатов в своей книге “Семиотика и диагностика детских болезней” (1902) писал, что у детей могут появиться “симптомы настоящей эмфиземы”.

В практике терапевтов облитерирующий бронхиолит, наряду с эмфиземой легких и тяжелыми формами бронхиальной астмы, объединяются понятием “хронические обструктивные болезни легких”. Такое название имеет монография, вышедшая под редакцией А.Г.Чучалина в 1998 г., в которой были отражены не только терапевтические, но и педиатрические проблемы обструктивной патологии.

В МКБ-10 представлены как эмфизема (J 43) и ее различные клинические варианты, так и другие виды хронической обструктивной легочной болезни (J 44). Мы уже имели возможность подчеркнуть [Каганов С.Ю. и соавт., 1998], что при хронических обструктивных болезнях легких медикаментозное лечение должно быть направлено на ослабление их клинических проявлений. Речь идет о ликвидации бронхиальной инфекции (антимикробные средства), устранении бронхоспазма (бронхолитические препараты), улучшение отхождения мокроты (муколитические средства).

Основу формирования хронических воспалительных заболеваний легких нередко составляют пороки развития бронхолегочной системы. По нашим данным, пороки развития легких выявляются в клинике у 8-10% больных с хроническими воспалительными бронхолегочными поражениями.

В Международной статистической классификации болезней 10 пересмотра эта патология представлена в классе XVII (Q 00 — Q 99) “Врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения”. Здесь значатся врожденные аномалии (пороки развития трахеи и бронхов) — Q 32, врожденная трахеомаляция (Q 32.0), другие пороки развития трахеи (Q 32.1), врожденная бронхомаляция (Q 32.2), врожденный стеноз бронхов (Q 32.3), другие врожденные аномалии бронхов — отсутствие, агенезия, атрезия, дивертикул бронхов (Q 32.4). Отдельной рубрикой в МКБ-10 даны врожденные аномалии (пороки развития) легкого (Q 33). Здесь представлены: врожденная киста легкого, врожденное ячеистое легкое, болезнь легкого кистозная, поликистозная (Q 33.0), добавочная доля легкого (Q 33.1), секвестрация легкого (Q 33.2), агенезия легкого (Q 33.3), врожденная бронхоэктазия (Q 33.4), гипоплазия и дисплазия легкого (Q 33.6), врожденная аномалия легкого неуточненная (Q 33.9).

За многие годы работы в педиатрической пульмонологической клинике мы имели возможность наблюдать все виды названной здесь легочной патологии у детей. Клинически врожденные пороки развития легких обычно проявляются после наслоения инфекции. Касаясь врожденных пороков развития легких, следует назвать и врожденные аномалии крупных сосудов (Q 25), в частности, атрезию легочной артерии (Q 25.5), стеноз легочной артерии (Q 25.6), другие врожденные аномалии легочной артерии (Q 25.7).

Серьезную проблему пульмонологии составляют поражения легких наследственного характера. По материалам нашей клиники, наследственная патология выявляется у 5-6% госпитализированных в пульмонологическое отделение больных. Это моногенно наследуемые болезни легких — легочный альвеолярный протеиноз (J 84.0), синдром Хаммана-Рича (J 84.1), спонтанный пневмоторакс (J 93.0 — J 93.1), situs inversus (Q 89.3). Помимо того, в пульмонологической клинике встречаются другие наследственные страдания, при которых с большим постоянством поражается бронхолегочная система. Речь идет об иммунодефицитах с преимущественной недостаточностью антител (D 80), комбинированных иммунодефицитах (D 81), обычных вариабельных иммунодефицитах (D 83), синдроме гипериммуноглобулинемии Е (D 82.4), объединенных в классе III — болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D 50 — D 89), а также в классе IV — болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ (Е 00 — Е 90), включающем кистозный фиброз с легочными проявлениями (Е 84). Все перечисленные заболевания характеризуются наличием хронической бронхолегочной инфекции. Подавление и ликвидация последней требует, естественно, назначения антибиотических препаратов, в том числе — новейших.

Важнейшей проблемой современной пульмонологии вообще и педиатрической, в частности, является проблема аллергических болезней легких. Среди аллергических болезней легких первенство по своей распространенности, возможности инвалидизации и опасности для жизни больных держит бронхиальная астма. Число детей и подростков, больных бронхиальной астмой, по данным официальной статистики (1999 г.) в нашей стране превышает четверть миллиона человек.

Международная классификация болезней 10 пересмотра (1995) включает различные рубрикации астмы (J 45). Астма с преобладанием аллергического компонента (J 45.0), неаллергическая астма (J 45.1), смешанная астма (J 45.8), астма неуточненная (J 45.9), астматический статус (J 46).

Бронхиальная астма — классическое аллергическое и в высшей степени антигенспецифическое заболевание (Олинг А.). Приступы удушья в результате бронхиальной обструкции, не имеющие в своей основе иммунного процесса, не следует, на наш взгляд, рассматривать как истинную бронхиальную астму. Поэтому рубрика МКБ-10, где значится “неаллергическая астма” на наш взгляд дискуссионна. Сейчас общепризнанно, что в основе бронхиальной астмы, как хронического заболевания, лежит аллергическое воспаление бронхов.

А.Г.Чучалин (1994) подчеркивает, что астма (независимо от ее тяжести) — хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей. Аллергическое воспаление при бронхиальной астме морфологически характеризуется наличием эозинофилов в клеточном инфильтрате слизистой оболочки бронхов и бронхиол, ее отеком, нарушениями микроциркуляции [Клембовский А.И., Еремеева А.С., 1999].

Хроническое аллергическое воспаление бронхов, возникающее как результат реагин-зависимой аллергической реакции, поддерживается медиаторами липидной природы, обладающими провоспалительным действием, в частности, лейкотриенами [Вельтищев Ю.Е., Святкина О.Б., 1984]. Считают, что в развитии аллергического воспаления участвуют интерлейкины 4 и 5 [Святкина О.Б., 1999], а также такие нейропептиды, как субстанция Р [Лев Н.С., 1999]. Учитывая ведущую роль воспаления в развитии и течении бронхиальной астмы у детей, все фармакологические средства (стабилизаторы мембран тучных клеток, кортикостероиды, антагонисты лейкотриенов,  Н₁-антигистаминные средства и др.) следует направлять на его уменьшение и устранение.

Проблема бронхиальной астмы превратилась в настоящее время в проблему мирового значения. Всемирная организация здравоохранения и Национальный институт здоровья США разработали рекомендательный доклад “Бронхиальная астма. Глобальная стратегия” (1995). Этот документ был взят как базовый для разработки национальной программы по борьбе с бронхиальной астмой в нашей стране. По инициативе академика РАМН проф. А.Г.Чучалина, поддержанной Союзом педиатров России, который возглавляет академик РАМН проф. А.А.Баранов, группой ведущих специалистов, работающих в области детской астмологии, была разработана Национальная программа “Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика” (1997). В ней по существу даны стандарты диагностики и терапии этого заболевания.

Среди аллергических болезней легких серьезного внимания заслуживает экзогенный аллергический альвеолит. Это смертельно опасное заболевание вызывается внешними агентами — органической пылью, микрочастицами грибов, сухим кормом для рыб, антигенами птичьего происхождения и т.д. В нашей клинике В.Н.Нестеренко (1999) наблюдала 240 детей с экзогенным аллергическим альвеолитом, в том числе -больных раннего возраста. В МКБ-10 оно определяется как гиперсенситивный пневмонит (J 67 — J 67.9). В этой рубрике представлены острые (J 70.2) и хронические (J 70.3) интерстициальные легочные нарушения, вызванные лекарственными средствами. Отдельно в МКБ-10 обозначена легочная эозинофилия (пневмония Леффлера) — (J 82).

В ряду аллергических поражений легких в классе XIII, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (М 00 — М 99), указан полиартериит с поражением легких (Черджа-Стросса), аллергический гранулематозный ангиит (М 30.1), системная красная волчанка (М 32), а также гиперчувствительный ангиит, синдром Гудпасчера (М 31.0).

Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически, представлен в МКБ -10 в рубрикеА 15 — А 15.9, не подтвержденный бактериологически или гистологически — в рубрике А 16 — А 16.9) и включен в класс болезней I — некоторые инфекционные и паразитарные болезни.

Достижения практической пульмонологии детского возраста неотделимы от прогресса в лекарственной терапии, главной задачей которой, как мы уже подчеркивали, является ликвидация инфекционного или аллергического воспаления в бронхолегочной системе. На этом построены основные принципы фармакотерапии.

“Клиническая фармакотерапия, как прикладная часть фармакологии, науки о действии и изыскании лекарств, является основой основ всей медицины, призванной лечить больного человека” — писал И.А.Кассирский (1970). В этой связи мы сочли уместным остановиться на некоторых вопросах клинической фармакологии в педиатрии. Значимость этой проблемы чрезвычайно велика, поэтому в последние годы увеличилось число публикаций, касающихся этой области [Маркова И.В., Калиничева В.И., 1980; Вельтищев Ю.Е. и соавт., 1982; Гусель В.А., Маркова И.В., 1989 и др.]. Мы также в свое время обратили внимание на важность этого направления в педиатрии [Каганов С.Ю., 1979]. При этом надо подчеркнуть, что в современных условиях все классические принципы фармакотерапии и клинической фармакологии остаются неизменными.

Крупные клиницисты всегда считали, что труднейшей частью врачебного дела является фармакотерапия, требующая большой гибкости, индивидуальной оценки лечебного эффекта и побочных действий препарата у каждого больного, исключения шаблона. Эту же мысль подчеркивал крупный фармаколог Н.П.Кравков (1933), писавший в “Основах фармакологии”, что “даже чисто прикладная сторона фармакологии не имеет целью предоставить терапии готовые шаблонные средства и рецепты для каждого отдельного случая болезни; она предоставляет терапии только общий механизм действия веществ на здоровый и больной организм”. И далее: “Применять фармакологическое средство — это уже дело терапии, дело ее искусства”.

Основу научной (а не эмпирической) фармакотерапии составляют точные сведения о фармакодинамике и фармакокинетике лекарственных средств [Закусов В.В., Сидоренко Б.А., 1978]. Сочетанное изучение фармакокинетики и фармакодинамики наряду с определением особенностей реакции организма на лекарственное вещество составляет предмет клинической фармакологии. Понятие “фармакокинетика” определяет судьбу лекарственных препаратов в организме — их всасывание, распределение (в крови, тканях и органах), метаболизм (биотрансформация, превращение), выделение.

Суммарным выражением этих процессов является концентрация препарата в крови. Определение уровня медикамента в крови и других биологических жидкостях является основой фармакокинетических исследований [Вежховецки М., 1977].

Знание фармакокинетических параметров чрезвычайно важно для клиницистов, ибо терапевтический эффект (фармакодинамическое действие) лекарственного препарата зависит от его концентрации в крови и в месте действия [Canafax D.M. et al., 1998]. Отсутствие должной терапевтической концентрации в крови может быть результатом замедленного всасывания лекарственного вещества из места введения [Callrius Т. et al., 1999], ускоренного разрушения, быстрого его выделения из организма. Таким образом, содержание медикамента в организме определяется не только дозой его, но и индивидуальными фармакокинетическими особенностями больного [Sanchez A. eta.l, 1999].

В детском возрасте выявляются значительные особенности фармакокинетики, которые необходимо учитывать при назначении лекарственной терапии. Более того, выделяется так называемая перинатальная фармакология, рассматривающая влияние лекарственных средств на плод и новорожденного [Таболин В.А., 1977; Маркова И.В., Шабалов Н.П., 1993; De Hoog М. et al., 2000].

Установлено, что концентрация препаратов в крови, как правило, пропорциональна их элиминации. При этом лекарственные средства имеют у детей иное по сравнению со взрослыми время элиминации. Это объясняют особенностями почечной экскреции и метаболических превращений лекарств в печени в детском возрасте [San Joaquin V.H., Stull T.L., 2000].

Как известно, в метаболизме лекарственных веществ непосредственное участие принимают микросомальные ферменты печени, приводящие к образованию водорастворимых соединений, элиминируемых органами выделения [Закусов В.В. и соавт., 1978; Демин А.А., 1978]. Отмечено, что полупериод элиминации метаболизирующихся в печени сульфонамидов у новорожденных в 2,5 раза больше, чем у старших детей.