Нейролептическая гиперпролактинемия


НГП относится к патологической (фармакологической) форме ГП и биохимически определяется как повышение уровня пролактина (выше верхних нормативных пределов). В большинстве случаев, НГП сопровождается различными клиническими проявлениями, представленными в таблице 3.

Как видно из данных таблицы 3, помимо выделяемых многими авторами (Casey D.E., 1997; Compton М.Т., Miller А. Н., 2002; Haddad Р. М., Wieck А., 2004; Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez С., 2010; Perkins D. О., 2003) специфических симптомов, результаты наших многолетних исследований позволили включить в синдром НГП и такие, на первый взгляд, не характерные для ГП симптомы, как повышение аппетита и массы тела (Горобец Л. Н., 2007). В доступной нам литературе не удалось найти данных, подтверждающих прямое влияние ГП на повышение аппетита у больных шизофренией. Вместе с тем, влияние нейролептических препаратов на дофаминовые и серотониновые рецепторы может стимулировать центры голода и насыщения в гипоталамусе, что ведет к изменению пищевого поведения (Baptista, Т., 1999). Причины повышения массы тела при ГП более понятны и заключаются в следующем: дисбаланс половых гормонов (снижение уровня эстрадиола у женщин и повышение уровня тестостерона у мужчин) приводит к накоплению жировых отложений (Горобец Л.Н., 2007), а влияние пролак-тина на водно-солевой обмен и обмен веществ является причиной задержки жидкости в организме (цит. по Мазо Г. Э., 2008). В этой связи при нарастании массы тела на фоне повышенного уровня пролактина мы рекомендуем проводить диагностические исследования, включающие определение уровней половых гормонов и объема суточной мочи. В случаях выявления отеков (количество потребляемой жидкости превышает количество выделяемой) целесообразно включать в стандартные схемы коррекционных мероприятий по снижению уровня пролактина диуретические препараты (например, диакарб по 1 табл. (250 мг) 2 раза в неделю в течение 1 месяца).

Таблица. 3. Клинические проявления синдрома НГП

Таблица. 3. Клинические проявления синдрома НГП

Заслуживает внимание и то обстоятельство, что при длительно существующей ГП увеличивается риск развития ряда тяжелых соматических расстройств (табл. 3), связанных в первую очередь с гипогонадизмом (Дзеранова Л. К., Бармина И. И., 2009). Вместе с тем, клиническое значение длительной ГП до настоящего времени до конца не изучено (Perkins D.O., 2003). Это связано с тем, что пролактин принимает участие в различных физиологических процессах, влияя на репродукцию и лактацию, состояние ГГГ-оси, вводно-солевой обмен, морфогенез и рост, обмен веществ, поведенческие реакции, иммунорегуляцию, эктодерму и кожу и др. (Goffin V., Binart N., Touraine P. et al., 2002; Yu-Lee L. Y., 2002).

Риск развития НГП у больных шизофренией связан с различными факторами, к которым относятся фармакогенный, возрастной, гендерный, нозологический и др.

На основании анализа проведенных многочисленных исследований и собственных данных по оценке пролактинстимулирующего эффекта (частоты встречаемости НГП в сторону убывания) современные антипсихотические препараты можно представить следующим образом: амисульприд — сульпирид — рисперидон -галоперидол — оланзапин — клозапин — кветиапин — зипрасидон -сертиндол — арипипразол (Горобец Л.Н., 2007; П.Д. Шабанова, Н. С. Сапронова., 2010; Casey D. Е., 1997; David S. R., Taylor С. С., Kinon B.J. et al., 2000; Gruen, P. H., Sachar, E.J. et al., 1978; Haddad P. M., Wieck A., 2004; Kinon, B.J., Gilmore, J. A. et al., 2003; Kinon B.J., Gilmore J. A. et al., 2003; Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez C., 2010).

Очень важное практическое значение для профилактики развития или минимизации НГП имеет решение вопроса о назначении первичной терапии или замене препарата больным шизофренией с выявленной НГП. Данные о современном подходе к оценке про-лактининдуцирующих влияниий антипсихотических препаратов представлены в таблице 4 (цит. по Мазо Г. Э., 2008).

В этом контексте, следует обратить внимание на препарат арипипразол (частичный агонист дофаминовых рецепторов), который обладает способностью снижать уровень пролактина за счет особенностей механизма действия. Кроме того, по данным Иванова М. В., Мазо Г. Э. с соавт. (2005), определенным пролактинстабилизирующим действием обладает кветиапин. НГП является дозозависимым побочным эффектом. Поэтому при достижении клинического эффекта в случае развития НГП рекомендуется снижение дозы антипсихотика до минимально эффективной. Длительность терапии также имеет важное значение. К примеру, длительная терапия пролактинстимулирующим антипсихотиком может приводить к постепенной нормализации пролактина (видимо, за счет адаптации D2 рецепторов к нейролептику). Однако уровень пролактина в большинстве случаев остается выше нормы (Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez С., 2010). При терапии пролонгированными препаратами (внутримышечные инъекции) высокий уровень пролактина может сохраняться даже после 6 месяцев после отмены (Halbreich U., Kahn L.S., 2003; Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez C., 2010). Помимо указанных выше факторов, следует указать, что риск развития НГП значительно выше у женщин репродуктивного возраста (Горобец Л. Н., 2007; David S. R., Taylor С. С., Kinon B.J. et al., 2000; Marinis T.D., Saleem P.T., Glue P. et al., 2007), а также у детей и подростков (Wudarsky М., Nicolson R., Hamburger S.D., et al., 1999).

Таблица. 4. Влияние антипсихотиков на уровень пролактина (Fleischhacker W.W, Hofer A., Hummer М. 2008)

Таблица. 4. Влияние антипсихотиков на уровень пролактина (Fleischhacker W.W, Hofer A., Hummer М. 2008)

Таким образом, алгоритм назначения и проведения нейролептической терапии в современных условиях требует учета пролактиногенного эффекта антипсихотического препарата, его дозы, способа применения, длительности терапии, а также гендерного и возрастного факторов. Следует учитывать и тот факт, что реализация указанного эффекта, специфичного для каждого антипсихотика, у больных зависит (помимо указанных выше факторов) от длительности заболевания, диагноза, наличия или отсутствия предшествующей ПФТ, а также от наличия или отсутствия формирования НЭД при проведении предшествующей антипсихотической терапии.

По данным наших исследований, при выборе антипсихотика для купирования основной психопатологической симптоматики или проведения противорецидивной терапии с целью профилактики развития синдрома НГП не следует прибегать к назначению рисперидона и амисульприда у первичных больных с длительностью заболевания менее 1 года. В этих случаях препаратами выбора являются оланзапин, клозапин и кветиапин. У больных с наличием предшествующей ПФТ риск развития синдрома НГП возрастает при терапии оланзапином, клозапином и кветиапином. В этих случаях с целью минимизации половых дисфункций рекомендовано назначение рисперидона и амисульприда (Горобец Л. Н., 2007; Горобец Л. Н., Буланов В. С. с соавт., 2010).

Несмотря на кажущуюся, на первый взгляд, простоту диагностики и коррекции НГП, существует ряд вопросов, остающихся к настоящему времени дискуссионными: существует ли необходимость коррекции при бессимптомной НГП; какой уровень пролактина считать повышенным; при каких показателях уровня пролактина следует прибегать к назначению корректирующей терапии; какой отрезок времени существования бессимптомной или нелеченной НГП считать прогностически важным для развития отдаленных последствий (остеопороз, ИБС, онкологические заболевания); каков временной алгоритм исследования уровня пролактина: фоновые, выборочные, ежемесячные, при каждом посещении пациента, ежегодные; каково оптимальное время суток для определения уровня пролактина и др.

Анализ данных зарубежных исследований показал, что к настоящему времени не найдено четких ответов на поставленные вопросы. Так, по данным ряда авторов (Perkins D. О., 2003; Haddad Р. М., Wieck А., 2004; Madhusoodanan S., Parida S., Jimenez С., 2010), определение уровня пролактина не является рутинной процедурой, при этом даются отдельные рекомендации по выявлению НГП (опрос пациентов для выявления клинических симптомов ГП: в начале лечения и ежегодно; утренние выборочные исследования пролактина у пациентов с клиникой синдрома НГП; исключение других причин ГП у больных при проведении антипсихотической терапии). В обзоре Citrome L. (2008) сообщается, что рекомендации по использованию второго поколения антипсихотиков и контролю физического состояния на фоне их приема стали включать информацию о возможном развитии НГП. Предлагается обсуждать с пациентами вопросы, касающиеся возможных симптомов ГП (НМЦ, галакторея, сексуальные нарушения). Единство взглядов достигнуто по следующим положениям: необходим скрининг клинических проявлений НГП при проведении терапии препаратами с пролактинстимулирующим эффектом; исследование уровней пролактина у больных с клиническими проявлениями НГП; при наличии НГП — снижение дозы препарата, переход на другой антипсихотик (не влияющий на уровень пролактина), проведение коррекционных мероприятий. В то же время, практически отсутствуют четкие стандартные рекомендации по фоновым и динамическим исследованиям уровня пролактина. Решение этих вопросов оставляют на усмотрение клинициста (он должен оценить анамнез, риск развития и клиническую симптоматику НГП).

На основании результатов собственных исследований и с учетом данных литературы, нами были предложены следующие рекомендации по мониторингу НГП (см. табл. 5).

Таблица. 5. Рекомендации по стандартизации мониторинга проявлений НГП

Таблица. 5. Рекомендации по стандартизации мониторинга проявлений НГП

На наш взгляд, фоновые исследования уровня пролактина необходимы для определения наличия ГП, которое может быть связано с предшествующей ПФТ или наличием патологии гипофиза и репродуктивной сферы. В первом случае это поможет при выборе препарата и его дозы, а во втором — позволит вовремя выявить и верифицировать патологическую ГП другой этиологии (проведение МРТ и др.). Динамические (после достижения стабильной дозировки) исследования рекомендованы для выявления бессимптомной НГП, решения вопроса о коррекции НГП (снижение дозы, замена препарата, корректирующая терапия), контроля в процессе коррекции и предупреждения долгосрочных осложнений. Кроме того, при отсутствии ГП и наличии клинических проявлений синдрома НГП необходимо исследование уровней эстрадиола, тестостерона, Л Г, ФСГ; УЗИ органов малого таза; консультация гинеколога, остеолога и кардиолога с целью выявления коморбидной патологии.

Учитывая механизм развития НГП, в последние годы все больше внимания уделяется изучению эффективности и переносимости медикаментозной коррекционной терапии указанного побочного эффекта агонистами дофамина, среди которых можно выделить препараты трех поколений. К агонистам дофамина 1 поколения относятся эрголиновые производные спорыньи: бромокриптин, перголид, метерголин, лизурид и др. Из перечисленных лекарственных средств наибольшее распространение в психиатрической практике получил бромокриптин. Препарат является стимулятором центральных и периферических дофаминовых рецепторов короткого действия. К препаратам 2 поколения принадлежит хинаголид (норпролак), относящийся к неэрголиновым стимуляторам дофаминовых D2-рецепторов (в России не зарегистрирован). К последним достижениям в области лечения ГП относится препарат 3 поколения агонистов дофамина — каберголин (Достинекс), являющийся производным эрголина с высокоселективным, мощным и пролонгированным пролактинингибирующим действием, обусловленным прямой стимуляцией D2-рецепторов лактотропных клеток гипофиза. Наряду с бромокриптином, в последние годы каберголин успешно применяется для коррекции НГП. Необходимо подчеркнуть, что при выборе препарата, помимо его основных фармакодинамических характеристик, должны учитываться его переносимость, удобство дозирования и ценовая доступность. По данным зарубежных и отечественных исследований, эффективность терапии бромокриптином и каберголином (Достинексом) в отношении СНГП колеблется в пределах 63-85% (Буланов В. С., Горобец Л. Н., 2002; Горобец Л. Н., Буланов В. С., Литвинов А. В. с соавт., 2010; Горобец Л. Н., Буланов В. С., 2010; Дзеранова Л. К., 1999; Калинченко С. Ю., 2010; Cavallaro R, Cocchi F, Angelone SM et al, 2004; David S. R., Taylor С. C., Kinon B.J. et al., 2000; De Rosa M., Zarrilli S., Vitale G. et al., 2003; Di Sarno A., Landi M.L., Cappabianca P. et al., 2001; Gillam M.P., Middler S., Freed D.J. et al., 2002; Ono M., Miki N., Kawamata T. et al., 2008; Pollice R., Di Giovambttista E., Tomassini A. et al., 2007). Обращает на себя внимание недостаточное количество сравнительных исследований различных агонистов дофамина, применяемых для коррекции НГП. Кроме того, следует подчеркнуть, что зарубежный опыт терапии указанными препаратами основан на малочисленных выборках больных, что, безусловно, снижает достоверность приводимых данных об их эффективности.

Вместе с тем, при назначении агонистов дофамина для коррекции ГП в психиатрической практике необходимо учитывать тот факт, что они могут способствовать снижению эффективности основной терапии и экзацербации психопатологического процесса, а также имеют свой спектр побочных эффектов. Безусловно, все вышеперечисленные моменты вызывают определенную настороженность у психиатров в плане предлагаемых коррекционных мероприятий в отношении НГП. На основании многолетних исследований в отделении психиатрической эндокринологии ФГБУ «МНИИП» Минздравсоцразвития России показано, что постепенная титрация и умеренные дозы корректоров не приводят к обострению психопатологической симптоматики и не снижают эффективность проводимой нейролептической терапии. Кроме того, нами разработаны показания, противопоказанияя и подходы к оценке эффективности коррекционной терапии (Горобец Л. Н., Буланов В. С. с соавт., 2010). Основными показаниями для назначения корректирующей терапии являются наличие уровня пролактина, превышающего референтные значения; наличие клинических проявлений, характерных для НГП. К расширенным показаниям для коррекции можно отнести адекватность проводимой антипсихотической терапии, обеспечивающей отсутствие экзацербации основного заболевания; социальную адаптацию пациента; комплаентность и наличие метаболических нарушений на фоне ГП.

Противопоказаниями к использованию корректирующей терапии являются тяжелые формы сердечно-сосудистых заболеваний, повышенная чувствительность к алкалоидам спорыньи, беременность, лактация, психотическое состояние пациента.

Тактика применения корректирующей терапии должна включать ряд моментов, к которым относятся динамическая оценка уровня пролактина и клинических проявлений НЭД (до начала и в процессе лечения); назначение стандартных схем корректоров (1 мес.) с постепенной титрацией их дозировок; оценка эффективности проводимого лечения (через 1 мес.) для определения дальнейших терапевтических подходов.

Оценка эффективности корректирующей терапии проводится по следующим показателям: редукция клинико-эндокринной симптоматики и изменение уровня пролактина. К респондерам относятся больные с редукцией клинической симптоматики и снижением уровня пролактина в плазме крови >75%. К частичным респондерам относятся больные с редукцией клинической симптоматики и уровня пролактина от 30 до 75%. К нонреспондерам относятся больные с незначительной редукцией клинической симптоматики или ее отсутствием и снижением уровня пролактина <30%, отсутствием динамики уровня гормона или повышением его содержания.

В данной статье приводятся основные алгоритмы корректирующей терапии НГП препаратами бромокриптин и каберголин (табл. 6 и 7).

С учетом клинико-диагностических критериев НМЦ достаточно часто встречающихся у пациенток при нейролептической терапии, нами разработан алгоритм тактики ведения указанных больных, представленный в таблице 8.

Метаболические нарушения

В настоящее время в понятие «метаболические нарушения» у психически больных включают увеличение массы тела, повышение аппетита, метаболический синдром (МС), нарушение метаболизма глюкозы (гипергликемия, инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) или сахарный диабет II типа, диабетический кетоацидоз). Вместе с тем, как и в случае НГП, следует учитывать временные параметры развития тех или иных проявлений метаболических нарушений, которые представлены в таблице 9.

Таблица. 6. Алгоритм проведения корректирующей терапии бромокриптином нейролептической гиперпролактинемии

Таблица. 6. Алгоритм проведения корректирующей терапии бромокриптином нейролептической гиперпролактинемии

Таблица. 7. Алгоритм проведения корректирующей терапии каберголином (достинексом) НГП

Таблица. 7. Алгоритм проведения корректирующей терапии каберголином (достинексом) НГП

Как показывают результаты исследований, касающиеся различных аспектов соматического здоровья больных шизофренией при проведении нейролептической терапии, основное внимание уделяется проблеме повышения массы тела и МС. По данным литературы, доля лиц с избыточной массой тела (ИМТ>25 кг/м2) встречается при терапии типичными нейролептиками в 6,7%-62% случаев, при терапии АА — в 40%-92% случаев, а распространенность МС у больных шизофренией (в частности, по данным исследований, проводившихся в США) в настоящее время составляет около 60% и превышает данный показатель в общей популяции в 2-4 раза (Allison D. В., Fontaine К. R., Нео М. et al., 1999; McEvoy J. P., Meyer J. M., Goff D. C. et al., 2005; Горобец Л. H., 2007).

Таблица. 8. Алгоритм тактики ведения больных с нарушениями менструального цикла, развившимися в процессе нейролептической терапии

Таблица. 8. Алгоритм тактики ведения больных с нарушениями менструального цикла, развившимися в процессе нейролептической терапии

Таблица. 9. Клинико-биохимические проявления метаболических нарушений

Таблица. 9. Клинико-биохимические проявления метаболических нарушений

Увеличение массы тела (наличие ожирения, форма ожирения, фармакогенная прибавка веса)

Довольно часто увеличение массы тела при проведении нейролептической терапии у больных шизофренией, так же как и наличие избыточной массы тела или ожирения до назначения терапии, игнорируется практическими врачами в связи со значительной распространенностью ожирения в общей популяции (Allison D. В., Fontaine K.R., Нео М. et al., 1999; Sussman, N., 2001; Горобец Л.Н., Буланов В. С. с соавт., 2010). Кроме того, по сравнению с другими побочными эффектами традиционных нейролептических препаратов увеличение массы тела долгое время считалось менее значимым и «неспецифическим». Вместе с тем, в результате широкого применения атипичных антипсихотических препаратов увеличение массы тела становится одним из превалирующих побочных эффектов (Blin, О., Micallef, J., 2001; Мосолов С.Н., 2002; McEvoyJ. Р., Meyer J. М., Goff D. С. et al., 2005; Горобец Л. Н., 2007; Мазо Г. Э., 2008).

Для практического врача очень важно определить наличие и вид ожирения, а также оценить, является ли увеличение массы тела побочным эффектом проводимой нейролептической терапии.

  1. Для сравнительной оценки массы тела в настоящее время используется такой показатель, как индекс массы тела (ИМТ). Формула расчета ИМТ достаточно проста и позволяет применять его в повседневной клинической практике: масса тела в килограммах делится на рост в метрах в квадрате. По данным ВОЗ, избыточной масса тела считается при ИМТ>25 кг/м2, а при ИМТ>30 кг/м2 диагностируется ожирение (цит. по ГоробецЛ. Н., 2007; Горобец Л.Н., Буланов В. С. с соавт., 2010).
  2. Определение вида ожирения. Определение наличия абдоминального типа ожирения очень важно в связи с тем, что именно оно представляет большой риск в отношении состояния соматического здоровья пациентов, что сопряжено с распределением жировой ткани в полости живота и вокруг внутренних органов, по сравнению с отложением жира в подкожно-жировой клетчатке, характерном для общего или глютеофеморального видов ожирения. Такое разделение типов ожирения имеет большое значения, особенно при установлении диагноза метаболического синдрома. Определение наличия абдоминального ожирения проводится по двум показателям: объем талии (≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин) или СТБ — соотношение талии/бедер (мужчины >1,0; женщины >0,8).
  3. Фармакогенное увеличение массы тела. Под ним принято понимать побочный эффект препарата в виде повышения массы тела > 5-7% в период его применения.

Длительные исследования проблемы увеличения массы тела при применении нейролептиков продемонстрировали, что этот побочный эффект характерен фактически для всех препаратов. Вместе с тем, получены убедительные данные о различиях между отдельными антипсихотиками по степени его выраженности (за 12 месяцев), которая может быть представлена следующим образом (Eder U., Mangweth В., Ebenbichler С. et al., 2001; Newcomer J. W., Haupt D. W., 2006).

Среднее увеличение массы тела (в килограммах):

  • Клозапин — 2,4-10; оланзапин — 2,4-7,9;
  • рисперидон — 0-4,9; сертиндол — 1,5-3,9;
  • галоперидол — 0,2-0,694; кветиапин — 0-2,2;
  • зипрасидон — 1-3; арипипразол — 0,1-0,71.

Метаболический синдром (МС)

В настоящее время в эндокринологии метаболический синдром рассматривается как совокупность независимых факторов риска сердечно — сосудистых заболеваний (ССЗ). На протяжении последних десятилетий структура МС неоднократно подвергалась пересмотру, включая те или иные антропометрические, биохимические и физикальные показатели. Современные критерии метаболического синдрома (NCEP, 2002; Международная диабетическая федерация, 2005) (цит. по Горобец Л.Н., Буланов В. С. с соавт., 2010) представлены в таблице 10.

Таблица. 10. Современные критерии метаболического синдрома

  • Увеличение объема талии ≥102 см у мужчин и ≥88 см у женщин)
  • Плюс 2 или более критериев из следующих:
  • Триглицериды ≥150 мг/дл или 1,7 ммоль/л
  • Холестерин высокой плотности (ХВП) (<40 мг/дл или 1,0 ммоль/л у мужчин и <50 мг/дл или 1,2 ммоль/л у женщин)
  • Артериальное давление: — систолическое ≥130 мм рт. ст.;
    • диастолическое ≥85 мм рт. ст.)
  • Сахар крови натощак ≥100 мг/дл или 6,5 ммоль/л

Как видно из таблицы 10, структура МС включает в себя определенный набор параметров, определение которых не представляет больших затруднений в клинической практике.

Сравнительные данные по частоте формирования МС при терапии атипичными антипсихотиками приведены в таблице 11.

Приведенные данные о риске развития отдельных метаболических нарушений при использовании АА чрезвычайно важны для применения в клинической практике при выборе терапевтической тактики с целью профилактики метаболических нарушений.

Вместе с тем, заслуживают внимания и вопросы нарушения регуляции глюкозы у указанных больных, приводящие, в ряде случаев, к развитию ИНДС. Тем не менее, к настоящему времени не получено убедительных доказательств о том, что у АА имеются различия по способности вызывать нарушения обмена глюкозы и способствовать развитию инсулинорезистентности. Многие авторы считают, что гипогликемия обусловлена не прямым влиянием антип-сихотиков, а связана с развитием, в частности, нейролептического ожирения. Следует подчеркнуть, что эта проблема дискутабельна, малоизучена и требует более детального рассмотрения, выходящего за рамки настоящей статьи (Baptista, T, 1999; Wirshing D.A, Boyd J. А. et al., 2002; Newcomer J.W., Haupt D.W., 2006; Горобец Л.Н., 2007; Горобец Л. H., Буланов В. С. с соавт., 2010).

Таблица. 11. Сравнительная частота формирования отдельных проявлений МС при применении антипсихотических средств (ААД и АПА, 2004)

Таблица. 11. Сравнительная частота формирования отдельных проявлений МС при применении антипсихотических средств (ААД и АПА, 2004) + — повышенное воздействие препарата; — отсутствие воздействия; П — противоречивые результаты; * — новые препараты (данные долгосрочных исследований недостаточны); ААД — Американская Ассоциация по изучению диабета; АПА -Американская психиатрическая ассоциация.

Помимо фармакогенных факторов (препарат, длительность или отсутствие терапии и др.) у больных шизофренией при назначении и проведении нейролептической терапии врач должен учитывать и другие факторы риска, которые в ряде случаев являются причиной развития указанных побочных эффектов антипсихотиков.

К основным факторам риска увеличения массы тела и развития МС при антипсихотической терапии относят следующие:

  1. Биологические и генетические:
    • особенности метаболических процессов (в частности, печеночного метаболизма);
    • наследственные (наличие диабета и ожирения у родственников и др.);
    • генетические;
    • нейрогормональные и нейропептидные изменения (гиперпролактинемия, гиперкортизолемия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, гипотиреоз, дислиптинемия и др.).
  2. Клинико-демографические:
    • женский пол;
    • молодой возраст;
    • низкий вес до начала терапии;
    • инертность, негативные симптомы;
    • снижение физической активности;
    • повышение аппетита.
  3. Социальные и поведенческие:
    • изменение социального и экономического статуса;
    • изменение поведения;
    • малая способность к обучению;
    • бытовой стресс;
    • питание с преобладанием жирной пищи и чрезмерного употребления соли.

С целью ранней диагностики и профилактики развития нейролептического ожирения и МС рекомендуется проводить тщательное скрининговое обследование пациентов для оценки имеющегося риска развития метаболических нарушений и мониторинг отдельных проявлений МС в процессе проведения нейролептической терапии. Для этих целей Американская Диабетическая Ассоциация совместно с Американской Психиатрической Ассоциацией разработали протокол основных скрининговых критериев для диагностики метаболических нарушений у больных при проведении длительной нейролептической терапии. Адаптированный вариант протокола приведен в таблице 12 (ADA/APA/AACE/NAASO. 2004; Newcomer J.W., Haupt D.W., 2006; Горобец Л.Н., Буланов В. С. с соавт. 2010).

Врач-психиатр обязан следить за выявлением указанных расстройств, путем регулярного обследования соматического состояния больного, подробного опроса больных и их родственников о соматических симптомах в анамнезе и в процессе текущей ПФТ, проведения психообразовательных программ и корректирующих мероприятий, сотрудничества с терапевтами и эндокринологами, а также адекватного (с учетом эндокринотропного спектра) назначения антипсихотического препарата.

При выявлении отклонений скрининговых показателей от нормы до начала терапии (табл. 12), назначение рисперидона больным с нормальным весом или его дефицитом, а также длительно болеющим с наличием предшествующей нейролептической терапии, не является оправданным, так как в этих случаях резко возрастает риск развития ожирения. Другими словами, риск развития метаболических нарушений при терапии рисперидоном минимален у первичных больных с длительностью заболевания менее 5 лет. Оланзапин и клозапин, наоборот, показаны больным с наличием предшествующей ПФТ в связи с тем, что у указанных пациентов наблюдается значительно менее выраженная фармакогенная прибавка массы тела. Для пациентов, имеющих факторы риска развития метаболических нарушений (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.), препаратами выбора являются кветиапин, амисульприд, сертиндол и арипипразол, при терапии которыми по сравнению с рисперидоном, оланзапином и клозапином фармакогенное увеличение массы тела и МС развиваются значительно реже (Newcomer J.W., Haupt D.W., 2006; Горобец Л.Н., 2007; Горобец Л.Н., Буланов В. С. с соавт., 2010; Мазо Г. Э., 2008).

Таблица. 12. Рекомендации по стандартизации мониторинга проявлений МС при лечении антипсихотиками (Горобец Л.Н. с соавт., 2010)

Таблица. 12. Рекомендации по стандартизации мониторинга проявлений МС при лечении антипсихотиками (Горобец Л.Н. с соавт., 2010)

При решении вопросов о дальнейшей нейролептической терапии у больных с метаболическими нарушениями, целесообразно использовать 2 основных подхода:

  1. При адекватной (эффективной) антипсихотической терапии рекомендовано проведение коррекционных мероприятий, направленных, в первую очередь, на снижение массы тела.
  2. При отсутствии или недостаточной эффективности проводимой антипсихотической терапии целесообразно рассмотрение вопроса о замене антипсихотика на препарат с низким риском развития метаболических нарушений (см. табл. 11).

В настоящее время основными подходами к коррекции нейролептического ожирения являются следующие:

  • Соблюдение диеты (снизить калорийность пищи до 800-1500 ккал/день):
    • максимальное ограничение высококалорийных продуктов (богатых жирами и сахаром);
    • умеренное потребление продуктов из белков и углеводов (крахмал);
    • потребление низкокалорийных продуктов без значительных ограничений.
  • Физические нагрузки (ходьба, плаванье и др.).
  • Психологическая поддержка со стороны членов семьи.
  • Применение фармакологических средств для лечения ожирения (по рекомендации врача).

Обобщенный вариант алгоритма ведения больных с нейролептическим ожирением представлен в таблице 13.

Следует отметить, что в последние годы в литературе появились данные об успешном применении у больных шизофренией с нейролептическим ожирением метформина и орлистата, применяемых для лечения алиментарного ожирения в эндокринологической и общесоматической практике (Горобец Л. Н., 2007; Joffe G., Takala R, Tchoukhine E. et al., 2008; Wu R. R., Zhao J. P., Jin H. et al., 2008). Вместе с тем, пока нет убедительных (с точки зрения доказательной медицины) данных эффективности этих препаратов, необходимых для разработки практических рекомендаций для их назначения в психиатрической практике.

Таблица. 13. Алгоритм тактики ведения больных с нейролептическим ожирением

Таблица. 13. Алгоритм тактики ведения больных с нейролептическим ожирением

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.