Наиболее обширные рубцовые изменения наблюдаются на месте гуммозных и бугорковых сифилидов при третичном сифилисе, но он встречается редко. Чаще в настоящее время приходится иметь дело с глубокими пустулезными сифилидами (сифилитическое импетиго, эктима, рупия).

Глубокие пустулезные сифилиды, как правило, наблюдаются при злокачественном сифилисе у людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наркоманией, ВИЧ-инфекцией, другими сопутствующими хроническими заболеваниями. Для злокачественного сифилиса характерны синдром интоксикации с выраженными общими явлениями, высокая частота поражения центральной нервной системы и внутренних органов, галопирующее течение, отрицательные КСР и гиперергическая воспалительная реакция в коже на бледную трепонему.

Сифилитическое импетиго, эктима и рупия начинаются с появления папулезного инфильтрата, который подвергается гнойному расплавлению, причем, гнойное содержимое быстро ссыхается в корки, поэтому при первичном осмотре у больных обнаруживаются не пустулы, а корки, окруженные кольцевидным инфильтратом медно-красного цвета Г.И.Мещерский называл эти элементы экссудативными папулами, а А.Фурнье (1898) — папуло-корковыми сифилидами

Сифилитическое импетиго, как правило, возникает при вторичном свежем, а сифилитическая эктима и рупия — при вторичном рецидивном сифилисе через 6-8 месяцев или даже спустя 1-2 года после заражения. Глубокие пустулезные сифилиды держатся в течение многих месяцев и с трудом поддаются специфической терапии.

• Сифилитическое импетиго (impetigo siphyhtica) встречается в двух разновидностях — поверхностной и глубокой. В большинстве случаев локализуется на волосистой части головы, в области бороды и усов, где образуются конгломераты слоистых толстых корок размером с ладонь и высотой в 1-2 см Эти корки имеют желтый цвет, бугристую поверхность, твердую консистенцию. В отличие от вульгарного импетиго и кериона Цельса они с трудом снимаются, не имеют склонности к периферическому росту и окружены инфильтратом медно-красного цвета. После разрешения глубокой формы сифилитического импетиго остается рубцовая атрофия темно-красного цвета, которая постепенно депигментируется.
• Сифилитическая эктима (ecthyma syphiliticum) внешне выглядят как папуло-корковый элемент диаметром 1-3 см темно-бурого цвета, окруженный кольцевидной зоной изъязвления и темно-красным ободком. Корка плотная, как бы вдавлена в кожу наподобие пробки в горлышко бутылки. После удаления ее обнажается глубокая язва с отвесными, инфильтрированными краями, покрытая гнойно-некротическим налетом. Сифилитическая эктима похожа на вульгарную эктиму, но последняя отличается наличием вокруг разлитой гиперемии и отсутствием инфильтрированного валика.
• Сифилитическая рупия (rupia syphilitica) по глубине гнойно-некротического воспаления аналогична эктиме, но для нее характерен прогрессирующий распад пораженных тканей не только вширь, но и вглубь По этой причине формирующаяся корка приобретает вид конуса слоистого строения высотой в 2-3 см и концентрические углубления по периферии, напоминая устричную раковину (rupia, лат. — горка, скала) Корка слегка подвижна при дотрагивании, так как в основании и вокруг нее имеется распадающийся воспалительный инфильтрат Язва под коркой сходна с эктиматозной.

Сифилитическая рупия напоминает рупиоидный псориаз, но при нем отсутствует нагноение и изъязвление При псориазе, кроме того, обычно обнаруживаются типичные папулы и бляшки на других участках При поскабливании их выявляется псориатическая триада симптомов.

На месте разрешившихся эктим и рупий остаются «штампованные» пигментированные рубцы.

Третичные сифилиды (бугорки, гуммы) — типичные инфекционные гранулемы, появляются обычно на 3-4-ом году заболевания. Все они имеют хроническое рецидивирующее течение, которое выражается в чередовании манифестных и латентных периодов. Без лечения третичный сифилис может продолжаться годы и десятки лет.

• Сгруппированный бугорковый сифилид представляет собой слегка возвышающий полушаровидный элемент размером с горошину, плотной консистенции, буровато-красного цвета. Бугорки появляются толчкообразно один за другим, группируясь в очаги разного размера и напоминая «выстрел дробью с близкого расстояния». Просуществовав несколько месяцев, одни бугорки рассасываются, оставляя рубцовую атрофию, другие изъязвляются. Язвы повторяют конфигурацию бугорков. Они имеют округлую форму, некротическое дно и отвесные края. По периферии всегда сохраняется валикообразный инфильтрат. Остающиеся после них рубчики разной величины, глубины и окраски также разделены между собой зонами здоровой кожи.
• Серпигинирующий бугорковый сифилид (serpens, лат. — ползающий, змея) начинается как сгруппированный, но в дальнейшем бугорки в центре очага рубцуются, а по периферии появляются свежие. Они сливаются между собой в извилистый возвышающийся валик, «ползущий» кнаружи, как при туберкулезной волчанке, но новые бугорки в центральной части не появляются. Симптомы «яблочного желе» и «проваливания зонда» отрицательные. Серпигинирующий бугорковый сифилид, следует дифференцировать от туберкулезной волчанки, гангренозной пиодермии, люпоидного сикоза Брока.

После разрешения бугорков остается «мозаичный» рубец. Он имеет фестончатые края и неоднородную по цвету и степени атрофии поверхность.

• Диффузный бугорковый сифилид «площадкой» — это сплошной инфильтрат из слившихся бугорков синюшно-красного цвета, плотной консистенции, неправильных очертаний. Поверхность его гладкая или слегка шелушащаяся, местами может быть покрыта трещинами, отдельными язвами и корками Разрешается, как правило, с образованием сплошного атрофического рубца.
• Гуммозный сифилид — это гиподермальный узел с развитием в центре коагуляционного (казеозного) некроза. Локализуется обычно на волосистой части головы, лице, в области лопаток, ключиц, суставов, предплечий, голеней. В своей эволюции гумма имеет несколько последовательных стадий. Вначале — это плотный безболезненный узел в подкожной клетчатке размером от лесного до грецкого ореха, в центре которого постепенно возникает покраснение и флюктуация. Затем гумма вскрывается с выделением из перфорационного отверстия тягучей жидкости с примесью гноя. Отверстие расширяется и превращается в характерную глубокую язву с валикообразными отвесными краями, покрытую некротической массой желтого цвета (гуммозный стержень). После его отторжения поверхность язвы покрывается грануляционной тканью и наступает рубцевание.

Рубцы после гумм имеют округлые очертания, втянутый центр и атрофический край с гиперпигментацией. Особенно обширные и глубокие рубцы, спаянные с костью, наблюдаются на волосистой части головы.

Диагноз сифилиса ставится на основании анамнеза, типичных клинических проявлений, обследования смежными специалистами (терапевт, окулист, невропатолог, отоларинголог), а также исследований на бледную трепонему, комплекса серологических реакций, иногда исследования спинномозговой жидкости.

Лечение третичного сифилиса без специфических поражений внутренних органов проводится препаратами пенициллина согласно Методическим указаниям по лечению и профилактике сифилиса (М., 1999).