Паранойяльный синдром представлен, прежде всего, систематизированным паралогическим первичным бредом. При нем нет расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций, явлений психического автоматизма), которые участвовали бы в бредообразовании, восприятие окружающего на предметном уровне не страдает. При этом синдроме речь идет о нарушениях лишь рационального познания, т. е. отражения в сознании не самих предметов и явлений окружающего мира, а сложных существенных связей и отношений между ними, прежде всего, связей каузального причинно-следственного характера.
Первичная бредовая идея нередко возникает у больного внезапно, как озарение, разрешая порой длительный и трудный этап бредовой готовности, период гнетущей тревожной неопределенности. Бредовые суждения больных лишены нелепости, в их построении чувствуется определенная работа мысли, логика, но логика «кривая», т. е. паралогика. Больные пытаются обосновать свой бред ссылками на доказательства, действительные факты, которые больные трактуют превратно, предвзято оценивая их в плане первичной бредовой идеи, т. е. в порядке интерпретации фактов реальной действительности. Факты же, пусть и большого значения, которые не соответствуют бредовой системе, не согласуются с ней, больной отбрасывает как несущественные. В порядке такой избирательной интерпретации реальных событий и осуществляется «доказательство» бредовых суждений, их дальнейшее развитие и укрепление.
При паранойяльном синдроме бредовые суждения отличаются большой стойкостью и систематизацией. Все они связываются друг с другом, объединяются единой паралогической основой, складываясь в систему. Последняя господствует в сознании, притягивая к себе все мысли больного и любые впечатления, окрашивая их своим содержанием и опираясь на них. Бредовая система при этом синдроме оказывает глубокое действие на личность больного, сопровождается гипербулией. Охваченные паранойяльным бредом (изобретательства, величия, преследования, реформаторства, отношения, ипохондрическим и др.) больные отличаются особой одержимостью, а порой и исключительной активностью в реализации своих идей: они доказывают их родным, знакомым и посторонним лицам, постоянно обращаются в организации и учреждения, упорно добиваясь их реализации, становятся социально беспокойными, что служит основанием для госпитализации. Вне обострения бреда и тем более при его дезактуализации они ведут себя упорядоченно, в помещении в психиатрическую больницу обычно не нуждаются и даже продолжают работать. При этом бросается в глаза стеничность больных и свойственная им обстоятельность мышления. Этим больным свойственна также постоянная фиксация внимания на бредовых идеях, т. е. патологическая концентрация внимания, его чрезвычайная сосредоточенность. Именно такие качества паранойяльных больных, как несокрушимая убежденность в истинности их идей, их стеничность, «одержимость» и патологическая сосредоточенность внимания приводят к передаче таких болезненных идей другим лицам (родным, сослуживцам и др.) в порядке психической индукции. Лишь иногда (например, при реактивных состояниях) паранойяльные синдромы оказываются преходящими, кратковременными. В большинстве же случаев сформированная паранойяльная бредовая система сохраняется в течение многих лет и десятилетий, иногда пожизненно и без наклонности к слабоумию.
Встречаются паранойяльные синдромы при многих, главным образом функциональных (реактивных, инволюционных, алкогольных) психических заболеваниях, а также при сосудистых поражениях головного мозга, но в этих случаях обязательно либо при отсутствии ослабоумливания, либо при медленно развивающемся снижении психических функций парциального характера. И совершенно не наблюдается таких синдромов при прогредиентных ослабоумливающих процессах грубо органического характера и при шизофрении. В прошлом большинство таких больных расценивались как страдающие паранойей, считавшейся самостоятельным заболеванием. В настоящее время, когда паранойя полностью исчезла из психиатрических классификаций, большая часть этих больных распознается как латентно развивающийся реактивный психоз в связи с хронической психотравматизацией — психогенное паранойяльное бредообразование.
Парафренический синдром представителями различных психиатрических школ понимается по-разному. В конце прошлого и в первой половине нашего века, когда парафрения рассматривалась как самостоятельное заболевание, выделялся ряд ее клинических вариантов (парафрения систематическая, экспансивная, конфабуляторная и фантастическая), причем подчеркивался систематизированный характер бреда при любом из них. В настоящее время, когда она уже не считается самостоятельной болезнью и рассматривается лишь как один из бредовых синдромов, вопрос о психопатологической структуре последних приобрел большую остроту.
Клинический опыт показывает, что основным в психопатологической структуре парафренического синдрома является систематизированный бред преследования, величия, воздействия, ущерба, отравления или иного содержания, сочетающийся с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями или же иными явлениями психического автоматизма. При этом синдроме бред строится на интерпретации не только фактов реальной действительности, но и расстройств восприятия, главным образом слуховых, висцеральных галлюцинаций, псевдогаллюцинаций и сенестопатий. При этом наблюдается далеко идущее сходство, почти идентичность содержания бредовых идей и галлюцинаций при парафреническом синдроме.
Больная утверждала, что живущие за стеной соседи (глава семьи и его сыновья, знакомые мужчины) хотят убить ее, завладеть ее мнимыми богатствами и принадлежащей ей половиной дома. Обосновывала эти утверждения тем, что «слышала через стену» голоса соседа и его близких, когда они угрожали ей и сговаривались подстеречь ее и убить. Постоянно переживала упорные и отчетливые слуховые галлюцинации: слышала голос Морфлота, который сообщил о якобы принадлежащих ей сокровищах в виде золотых монет и слитков, хранящихся на затопленном военном корабле, в подводной лодке. Стала высказывать систематизированный бред особого богатства, а еще через несколько лет (также в связи со слуховыми галлюцинациями соответствующего содержания) — бред величия (знатного происхождения), сохраняя, впрочем, и бредовые идеи преследования.
Другой больной также переживал слуховые вербальные галлюцинации и, ссылаясь на последние, утверждал, что будучи взрослым, изобрел однопрограммный телевизор и ракету и якобы по этому вопросу встречался с видным военачальником. Но, еще будучи трехлетним ребенком, благодаря особому дару предвиденья, он встречался со Сталиным и в особом состоянии («под сонной маской») непроизвольно сообщал ему сведения исключительной важности и давал ему советы по международной политике. По поводу последнего эпизода больной поясняет, что «вспомнил» об этом лишь в 1964 г. (дата начала его душевного заболевания). Также, ссылаясь на воспоминания 1964 г., этот больной рассказывал еще ряд конфабуляторных эпизодов, на основании которых он строил свои бредовые идеи.
И у первой больной, и у второго больного налицо как слуховые вербальные галлюцинации, так и систематизированный бред преследования и величия, соответствующий по содержанию расстройствам восприятия. Однако если у первой больной этот бред строится в связи с галлюцинациями, то у второго — как в связи с галлюцинациями, так и в связи с конфабуляциями (paraphrenia conphabulatoria старых авторов). Тенденция считать спецификой парафренического синдрома фантастический характер бреда величия и бред преследования и воздействия в сочетании с явлениями психического автоматизма не вытекает из клинической реальности и основывается не на характеристике бреда (основного симптома состояния) по конструкции, а на оценке его по содержанию. Но, как известно, по своему содержанию фантастический бред величия может встречаться как при парафреническом, так и при параноидном синдромах, а бред преследования и воздействия — при любом из бредовых синдромов.
Правильнее видеть специфику парафренического синдрома в особом типе бредообразования, когда бредовое суждение формируется на путях совместной интерпретации как фактов реальной деятельности, так и расстройств восприятия (прежде всего — галлюцинаций) и конфабуляций. Такое (парафреническое) бредовое суждение является общим результатом интерпретации того и другого, но не состоится при интерпретации только реальных событий или только галлюцинаций. Именно поэтому оказывается идентичным содержание обоих компонентов парафренического синдрома: как расстройств восприятия, так и тесно переплетающихся с ними систематизированных бредовых идей. Фантастичность же их содержания вовсе необязательна: так, при инволюционных и алкогольных парафренических синдромах ее вообще не бывает. Сформированные парафренические синдромы всегда оказываются стойкими и отличаются исключительной инертностью, хроническим характером. Последнее относится как к бредовым идеям, так и к галлюцинациям и иным расстройствам восприятия, с которыми связан бред. С годами, по мере выявления и нарастания слабоумия, бредовая система утрачивает былую четкость, несколько разрыхляется.
Параноидный синдром. По поводу структуры параноидного синдрома в психиатрической литературе до сих пор нет единства между представителями различных школ. Одни авторы под этим термином понимают систематизированный бред нелепого содержания; другие — первичный бред, сочетающийся с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями и другими явлениями психического автоматизма, отождествляя его с синдромом Кандинского— Клерамбо и т. д. Клинический опыт показывает, что психопатологическая структура параноидного синдрома состоит из отрывочного несистематизированного бреда различного содержания (отношения, преследования, величия, воздействия и др.), дополняемого иногда галлюцинациями и иными расстройствами восприятия, обычно нестойкими и всегда оттесняемыми бредом на второстепенное место в картине состояния.
Особенно важно иметь в виду образный тип бреда, входящего в структуру данного синдрома. В бредообразовании преобладают образные формы мышления, обычно велика роль конкретной ситуации, в которой в это время находится больной. Такие бредовые идеи не являются результатом глубокой мыслительной работы больного, в них не видно логики и обоснований, так характерных для паранойяльного бреда. Больные не склонны к доказательствам и обоснованию своих бредовых утверждений, которые высказываются и понимаются ими как само собой разумеющееся. Между бредовыми идеями у параноидных больных нет единства и соответствия. Здесь доминирует несоответствие их друг другу и в большинстве случаев очевидная нелепость, когда суждения больных не вытекают из посылок (предметного познания) и нередко взаимно исключают друг друга. Поэтому при параноидном бреде (в отличие от первичного интерпретативного) бредовые идеи так прочно не спаяны с личностью больного и так глубоко не меняют ее, как это обязательно наблюдается у паранойяльных больных. Как уже говорилось, эти идеи разрознены, не объединены между собой единой логической основой и (в отличие от паранойяльного и парафренического синдромов) никогда не складываются в систему.