СИНДРОМЫ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ


Сознание как способность человека адекватно отражать окружающую действительность и целенаправленно воздействовать на нее всегда нарушено при психических заболеваниях. В большинстве таких случаев речь идет о нарушении отражения окружающей реальности в части лишь сложнейших взаимосвязей между предметами и явлениями, т. е. на уровне рационального познания, тогда как отражение самих этих предметов в их простейших связях и отношениях, т. е. чувственное познание не страдает. Помрачение сознания является тем частным случаем его расстройства, при котором страдает отражение как сложнейших взаимосвязей между объектами окружающего мира, так и самих этих предметов и явлений, т. е. наблюдается одновременное нарушение рационального и чувственного познания. Клинически это проявляется грубой неправильностью поведения больного, обусловленной не только тем, что он не понимает смысла происходящих событий и не запоминает их, но и не охватывает непосредственной данности окружающего мира.

Существуют ряд признаков помрачения сознания, общих для всех его клинических разновидностей [Jaspers К., 1965]:

  1. дезориентировка в месте, времени и окружающем;
  2. отрешенность от окружающего мира, проявляющаяся в неполном его охвате, в нечетком восприятии реального мира, в фрагментарности, либо в полной невозможности его восприятия;
  3. бессвязность мышления, слабость суждений;
  4. амнезия на период помрачения сознания.

Для констатации факта помрачения сознания необходимо установление всех этих четырех признаков, а не одного или двух из них. Так, дезориентировка может наблюдаться при старческом психозе, амнезия — при корсаковском, слабость суждений — при слабоумии, однако ни при одном из упомянутых психозов помрачения сознания нет. Не достаточно дифференцировать различные синдромы помрачения сознания друг от друга только по глубине, тяжести затемнения сознания, так как каждый синдром (например, делирий) может колебаться в широких пределах в степени выраженности его основных критериев, в частности — тяжести выключения из ситуации. Вместе с тем следует подразделять формы помрачения сознания (независимо от глубины его затемнения) на различные типы с выделением в их структуре качества помрачения сознания (галлюцинаторное, спутанное, патологически суженное и др.). Именно последнее и дает возможность подразделять формы помраченного сознания на их различные типы.

Состояние оглушенности характеризуется более или менее резким повышением нижних порогов ощущений и восприятий, в связи с чем больные выглядят трудно доступными, отрешенными от окружающего. Они малоподвижны, движения их замедленные, выражение лица тупое, безразличное. Из окружающих воздействий не все раздражители воспринимаются и вызывают реакцию. Слабые и даже средней силы (оптимальные, «обычные») раздражители не достигают сознания, не воспринимаются больными. Лишь раздражители достаточно большой силы воспринимаются и дают ослабленную и замедленную реакцию. В связи с этим восприятие окружающих предметов осуществляется неполностью, с трудом, представления оказываются бледными, тусклыми, эмоционально слабо окрашенными. Ассоциативный процесс резко замедлен, связь представлений и идей крайне затруднена, больной не охватывает всей ситуации. Он производит впечатление чем-то одурманенного человека; налицо более или менее выраженная дезориентировка. Особенно затруднен с больным именно психический контакт. Он не понимает сложных вопросов, простые воспринимает с трудом после неоднократного их повторения громким голосом, словно преодолевая сложную преграду, часто не заканчивает мысли. Воспроизведение прошлого резко ослаблено, новое не запоминается. Характерной особенностью состояний оглушенности, наряду с этим, является отсутствие бреда, галлюцинаций, отвлекаемости внимания и других продуктивных симптомов, т. е. опустошенность сознания. Наилегчайшие степени оглушенности, проявляющиеся легким и нестойким затуманиванием сознания, называются обнубиляцией.

При углублении состояния оглушенности оно переходит в сопор. Больной при этом находится в состоянии глубокого помрачения сознания, он не реагирует на обращенную к нему речь, на другие раздражители; внешне производит впечатление человека, находящегося в состоянии необычайно глубокого сна. Сильными, чрезвычайными воздействиями больного на короткое время можно вывести из этого состояния: он открывает глаза, осматривается кругом, но происходящих событий не понимает, ситуацию не «охватывает», дезориентирован и тут же снова впадает в прежнее сопорозное состояние. Опустошенность сознания еще большая, чем при оглушенности, больные совершенно безучастны и аспонтанны. Угнетены и более простые инстинктивные реакции, в частности — оборонительные. Сухожильные, глазозащитные рефлексы и отдергивание руки при уколе, хотя и сохранены, но резко ослаблены и замедлены, что свидетельствует о более массивном безусловном торможении, распространяющемся при сопоре и на подкорковые и стволово-диэнцефальные структуры.

Кома является наиболее тяжелой степенью помрачения сознания этого качества, т. е. фактически полным выключением сознания. Больные в таком состоянии неподвижны, глаза их закрыты, они не производят никаких движений, не проявляют никакой активности. Как и при двух предшествующих синдромах, здесь нет ни бреда, ни галлюцинаций, ни других продуктивных симптомов. Больные не реагируют ни на речь, ни на громкий и неоднократный оклик, на интенсивные звуковые, зрительные и иные воздействия; их совершенно невозможно растормошить. Резко угнетена и безусловно-рефлекторная подкорковая деятельность: полностью отсутствуют сухожильные рефлексы, отстранение руки при уколе иглой и даже филогенетически наиболее древний защитный рефлекс закрывания век при приближении предмета к глазу. Сохраняется деятельность лишь жизненно важных центров — дыхательного и сосудодвигательного. Однако при неблагоприятном развитии событий нарушается и их функционирование и больной, не выходя из комы, может умереть. Кома, таким образом, — самое тяжелое, самое глубокое помрачение сознания, его выключение. Состояние оглушенности наблюдается при инфекционных, травматических и органических поражениях ЦНС; при интоксикациях, отравлениях различными веществами (в частности — барбитуратами) и может продолжаться от нескольких секунд до многих дней.

Сумеречное помрачение сознания наряду с дезориентировкой больных в окружающем и выключением их из ситуации характеризуется обычно сильнейшими аффектами ярости, злобы и страха, наличием отрывочного чувственного бреда и отдельных галлюцинаций, а также способностью больных совершать ряд последовательных автоматизированных действий. Последнее обстоятельство порой вызывает у близких больного и окружающих впечатление внешней сохранности рассудка у него и придает этому типу помрачения сознания совершенно особый колорит. Восприятие у таких больных неполноценно: одни предметы и объекты они воспринимают как таковые, другие — извращенно, в связи с чем не узнают знакомых и близких.

Поле сознания патологически сужено с фиксацией лишь на узком круге представлений или извращенно воспринятых реальных предметов. У таких больных наблюдается либо серия автоматизированных действий с внешней патологической фиксацией их внимания на чем-то непонятном, либо двигательное возбуждение, что в сочетании с галлюцинациями, аффектами злобы, страха и отрывочными бредовыми идеями делает их крайне опасными для окружающих.

Выделяется ряд вариантов сумеречных состояний, среди которых наибольшее значение имеют бредовой и брутальный. При первом больные, будучи дезориентированными и напряженными, производят внешнее впечатление на чем-то внутренне чрезвычайно сосредоточенных, не учитывающих ситуации и способных к последовательным автоматизированным действиям людей. Порой в таком состоянии они перемещаются в пределах населенного пункта, «колесят» по городу, время от времени приходя в себя, т. е. ненадолго обретая ориентировку, затем опять впадая в состояние помраченного сознания. Движимые бредовыми идеями и аффектами, они порой совершают тяжкие правонарушения с полной амнезией всего происшедшего, относясь (после выхода из сумеречного состояния) к своим поступкам как к чему-то чуждому и незнакомому.

В других случаях длительность этого состояния меньше, но больные оказываются более возбужденными и, одержимые сильнейшими аффектами тревоги, злобы и страха, переживая зрительные галлюцинации, «обрывки» бреда, проявляют тяжелейшую слепую агрессию, сокрушая все на пути, без разбора калеча и убивая близких и незнакомых людей. Этот вариант сумеречного состояния обычно протекает непрерывно, но длится значительно меньше и кончается также сном (порой тут же, около жертвы) с последующей амнезией.

Состояния амбулаторного автоматизма — это сумеречные состояния, протекающие без бреда, галлюцинаций и эмоциональных расстройств. В таких случаях больной, занятый каким-либо делом или находящийся в пути, продолжает это занятие, но уже в виде последовательной серии автоматизированных движений и действий, проявляя уже сумеречное помрачение сознания. Окружающее уже полностью не охватывает, хотя и дает ответы на простые вопросы и на стороннего наблюдателя производит впечатление на чем-то чрезвычайно сосредоточенного человека. По выходе из этого состояния обнаруживается амнезия, больной не понимает, как сюда попал.

Фуга представляет собой своеобразный вариант амбулаторного автоматизма, когда больной вдруг неожиданно бросается вперед, бежит, утратив ориентировку и оценку окружающего. Иногда начинает крутиться на месте или же бегать по кривой. Состояние кратковременное, продолжается 2—3 мин и по миновании его больной не помнит всего происшедшего.

Сомнамбулизм — состояние амбулаторного автоматизма, возникающее во сне.

Абсанс (отсутствие) представляет собой полное выключение сознания на доли секунды. При этом у больного прерывается мысль и речь, он замолкает, из рук его выпадают предметы. Придя в себя, больной не сразу собирается с духом и обретает уверенность в себе.

Для всех разновидностей сумеречного помрачения сознания, как правило, характерны кратковременность и пароксизмальность: внезапное возникновение и быстрая редукция. Наблюдаются они при токсических, травматических, сосудистых и органических заболеваниях головного мозга и с особой частотой и тяжестью — при эпилепсии.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.