Больной, страдающий параноидной формой шизофрении, высказывает нелепый отрывочный бред преследования и величия, утверждая, что преследователи неоднократно убивали его и, вынув у него внутренние органы, вставляли ему другие. Однако всякий раз он снова возрождался и сейчас ему не 40 лет, как считается, а 80, а может быть и 100. Заявляет, что сам создал космический корабль, на котором летал на Марс, где встречался с марсианами и лечился там в больнице. Далее давал рекомендации — в центре страны разбирать на части заводы, жилые дома и другие сооружения, погружать их в вагоны, железной дорогой перевозить их на Восток, а в центре (на тех же местах) строить новые. Утверждает, что побывал на горе Фудзияма и путем искусственного оплодотворения вывел новую породу людей. Временами испытывает отдельные слуховые галлюцинации, сенестопатические ощущения.
Как видно, основу состояния данного больного составляет бред полиморфного содержания, хотя доминируют идеи преследования и величия. Тип бредообразования — образный. Бредовые идеи отличаются противоречивостью, явной нелепостью, не объединены единой логической нитью, отрывочны и не складываются в систему. Такова характеристика параноидного синдрома. Встречается он при самых различных психических заболеваниях: при шизофрении, инфекционных, соматогенных, алкогольных психозах, в рамках реактивных состояний и при сосудистых заболеваниях головного мозга. Продолжительность его — от нескольких дней (и даже часов) до многолетнего хронического течения (обусловлена характером основного заболевания).
Понимание параноидного синдрома как состояния, при котором к первичному интерпретативному бреду (по ходу течения болезни) присоединяются галлюцинации, псевдогаллюцинации и другие явления психического автоматизма, оказывается необоснованным как с точки зрения клинического опыта, так и в результате психопатологического анализа. Такое понимание параноидного синдрома означало бы смену паранойяльного синдрома параноидным у одного и того же больного (порой в рамках одного и того же психотического приступа), чего не наблюдается в психиатрической практике. Нереально это и с точки зрения психопатологической, так как при паранойяльном синдроме не бывает галлюцинаций и псевдогаллюцинаций. Искусственность такой точки зрения на параноидный синдром особенно очевидна в связи с тем, что бред здесь образный, нелепый и отрывочный, тогда как при паранойяльном синдроме он интерпретативный, паралогический и систематизированный, т. е. при каждом из этих синдромов речь изначально идет о различных типах бредообразования. Неудачным является и определение такого состояния, как галлюцинаторно-параноидный синдром, так как при наличии того и другого компонентов в структуре синдрома параноидные бредовые идеи являются здесь основными и ведущими, тогда как галлюцинации — всегда на втором плане в картине состояния, а нередко они вовсе отсутствуют. Еще меньше оснований отождествлять этот синдром с синдромом психического автоматизма, так как структура последнего качественно отличается от структуры параноидного синдрома.
Синдром психического автоматизма (синдром Кандинского — Клерамбо, синдром отчуждения, синдром воздействия). О таковом идет речь, если псевдогаллюцинации и другие явления этого рода выполняют основу психопатологической структуры синдрома. Если же они вкраплены в виде отдельных симптомов в картину состояния, то говорят лишь о явлениях психического автоматизма в структуре галлюцинаторного, парафренического, параноидного и других синдромов. Синдром психического автоматизма состоит из разнообразных псевдогаллюцинаций, «чужих» мыслей, ощущения открытости и других явлений психического автоматизма, сочетающихся с бредовыми идеями преследования и воздействия. Общим для всех явлений психического автоматизма (ассоциативных, сенсорных и кинестетических) является отчуждение больным собственных психических актов, переживание таких психических давлений, отличных от обычных элементов его сознания как чуждых последнему. Выделяют три следующих вида психического автоматизма:
- идеаторный;
- сенестопатический;
- моторный.
Идеаторный (или ассоциативный) психический автоматизм, куда входит ментизм — непроизвольное течение мыслей или представлений; явление открытости, заключающееся в том, что любые мысли больного становятся известными окружающим; звучание собственных мыслей; хищение мыслей, когда больной переживает чувство, что мысли у него отнимают, вытягивают и т. п.; вкладывание чужих мыслей и др. К этой группе автоматизма относятся все разновидности псевдогаллюцинаций (кроме рече-двигательных), а также отчуждение собственных эмоций, когда больной переживает чувство, что радуется или печалится, смеется или плачет не сам, а под влиянием посторонней силы; заявляет, что «мною смеются», «мною печалятся» и т. п.
Сенестопатический автоматизм заключается в том, что разнообразные тягостные ощущения в различных частях тела у больного возникают особым образом, непроизвольно, помимо его воли, под чьим-то воздействием. В таких случаях больные утверждают, что посредством каких-то аппаратов им причиняют боль, «прижигают», «раздирают», «охлаждают».
Моторный (кинестетический) психический автоматизм. При моторном (кинестетическом) психическом автоматизме больной переживает чувство, что будто рукой двигает не он сам, что ноги его переступают не по его желанию, а помимо его воли, под влиянием какой-то посторонней силы. В таких случаях больные говорят обычно, что не они ходят, а ими ходят; что не они выполняют то или иное движение, а ими, словно автоматами, двигают и совершают различные действия. Частным случаем моторного психического автоматизма являются рече-двигательные псевдогаллюцинации, когда вопреки желанию больного двигается его язык, перемещаются мышцы гортани и помимо своей воли он произносит слова, которые как бы «срываются» или «слетают с языка».
Для всех этих явлений и конкретных разновидностей психического автоматизма характерен момент отчуждения собственного психического акта, благодаря чему возникающий в сознании больного зрительный, звуковой, любой другой образ предмета, совершаемое им движение или внутреннее ощущение переживается не как элемент собственного «я», своей психики, а как что-то чуждое, не принадлежащее ему, подчас навеянное посторонней силой. Нередко к таким полиморфным явлениям психического автоматизма присоединяются истинные галлюцинации, отрывочные, несистематизированные и нелепые бредовые идеи преследования и воздействия (физического, лучевого, космического), которые, однако, занимают более скромное место в психопатологической структуре синдрома, оттесняемые на второй план доминирующими в ней явлениями психического автоматизма.
Отождествление параноидного синдрома и синдрома психического автоматизма необоснованно как с клинической, так и с психопатологической точки зрения. В клинической практике встречаются как «чистые» параноидные синдромы — бредовые состояния без галлюцинаций и явлений психического автоматизма и «чистые» синдромы психического автоматизма (т. е. без бреда), так и параноидные синдромы с галлюцинаторными и псевдогаллюцинаторными включениями. Последние варианты встречаются чаще, чем первые. Однако в любом случае наблюдается явное преобладание отрывочного чувственного бреда, дополняемого галлюцинаторными (может быть, и псевдогаллюцинаторными) включениями, и тогда распознается параноидный синдром; либо явное доминирование в структуре состояния псевдогаллюцинаций и других явлений психического автоматизма с включениями в нее отрывочного чувственного бреда преследования, воздействия и тогда распознается синдром Кандинского—Клерамбо. Клиническая практика, таким образом, не подтверждает тождества этих синдромов. Тщательный психопатологический анализ составляющих синдром основных симптомов показывает, что при параноидных состояниях доминируют бредовые идеи, тогда как при синдроме Кандинского это чаще либо расстройства восприятия, либо расстройства мышления, не являющиеся патологией содержания суждения и, таким образом, не смыкающиеся в их сущности с бредом. Все это показывает, что отождествление двух этих распространенных синдромов сопровождается нивелированием важных психопатологических особенностей того и другого и делается необоснованным.
Синдром психического автоматизма является таким же неспецифическим психопатологическим синдромом, как и все предшествующие синдромы, и может встречаться при сосудистых, алкогольных, травматических, инфекционных, органических и других психозах, и при шизофрении.
Галлюциноз — синдром, основным расстройством при котором являются разнообразные галлюцинации, переживаемые больным без признаков помрачения сознания. Выделяется три разновидности галлюциноза: вербальный, зрительный и тактильный. Кроме того, в зависимости от течения, выделяются острый и хронический галлюцинозы. При вербальном галлюцинозе наблюдаются обильные, яркие слуховые галлюцинации, которые либо комментируют поведение больного, либо, разделившись на две неравные группы (в виде диалога), не обращаясь к самому больному, осуждают его, упрекают, угрожают расправой. Иногда наряду с этим возможны параноидные идеи преследования и отношения. Больной испытывает тревогу, сильное чувство страха, бежит, спасается, обращается за помощью к окружающим и милиции. При хроническом галлюцинозе «голоса» отдельные, часто одиночные, переживание их не сопровождается страхом, тревогой или двигательным возбуждением. Больные, как бы привыкают к голосам, лишь время от времени, бросая свое обычное занятие, прислушиваются, что-то выразительно говорят в сторону, но критика к этим галлюцинациям не обнаруживается.
Зрительный галлюциноз — это наплыв живых зрительных галлюцинаций, не сопровождающийся помрачением сознания. Как правило, наблюдается в старческом (реже — пожилом) возрасте и проявляется обильными подвижными зрительными галлюцинациями, чаще выливающимися в сложные картины и действия «участвующих» образов при критическом отношении больных. Возможен такой зрительный галлюциноз и у слепых (галлюцинации типа Шарля—Боннэ).
При тактильном галлюцинозе больные переживают ощущение наличия на коже, под кожей или в коже каких-то передвигающихся там живых существ — паразитов, насекомых, «вошек» и др., которые доставляют больным невыразимые страдания. Эти галлюцинации переживаются столь интенсивно, что порой больные не знают покоя ни днем, ни ночью, «ловят» насекомых, червей, давят их, сами прижигают собственную кожу в местах этих тягостных ощущений. Иногда к этому присоединяются образные бредовые идеи преследования и ипохондрического характера. Типичен в этом отношении тактильный галлюциноз при церебральном атеросклерозе.
Церебральные патогенетические механизмы бредовых синдромов пока что рисуются в основном в плане механизмов соответствующего вида бреда, всякий раз являющегося ведущим симптомом состояния. Так, при паранойяльном синдроме, основным в патогенезе которого (в соответствии с учением И. П. Павлова) является больной пункт мозговой коры (с патологической инертностью возбуждения и ультрапарадоксальной фазой в нем), располагающийся во второй сигнальной системе. Прилегающая к нему зона безусловного отрицательно-индукционного торможения обусловливает его функциональную изоляцию от остальной коры и в связи с этим — полную невозможность критики к бредовой системе. При парафреническом синдроме фукционально-изолированный больной пункт мозговой коры во второй сигнальной системе связан с рядом больных пунктов, главным образом, на уровне первой сигнальной системы, которые конвергируют на основной, «второсигнальный» пункт. Клинически это выявляется в тесной взаимосвязи и взаимоотношениях расстройств восприятия и бреда при парафреническом синдроме. При параноидном синдроме имеется несколько таких функционально изолированных больных пунктов (с инертным возбуждением и ультрапарадоксальной фазой) в пределах второй сигнальной системы, которые не связаны между собой, но связаны с аналогичными больными пунктами в первой сигнальной системе, что клинически проявляется доминированием здесь чувственного отрывочного несистематизированного бреда.