СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

• Осмотр
• Пальпация
• Анатомические ориентиры
• Техника пальпации
• Определение и описание уплотнений
• Точность физического обследования в определении образований молочной железы
• Выделения из соска
• Самообследование молочной железы
• Гинекомастия
• Анатомические ориентиры
• Методика осмотра
• Манипуляции Хагензена
• Симптом умбиликации
• Симптом лимонной корочки
• Болезнь Педжета молочной железы
• Полителия
• Полимастия
• Ателия
• Лимфатическая сеть молочных желез

Carol Fleischman, M.D.

«Любезною ланью и прекрасною серною: груди ее да упаивают тебя во всякое время…»
Псалмы Соломона 4:5

1.    Какова методика обследования молочных желез?

Пациентку нужно обследовать как в положении стоя, так и в положении лежа. При осмотре молочных желез обращают внимание на асимметрию, набухание, эритему, усиление сосудистого рисунка и втяжение кожи (симптом умбиликации). Соски осматривают для исключения их отклонения, втяжения и инверсии. Затем необходимо проводить пальпацию подмышечных ямок.

2.    Какой прием помогает определить патологические изменения в молочной железе при физикальном осмотре?

Наиболее распространенным среди преподавателей и практических врачей приемом является изменение положения рук пациентки. Впервые описан Хаагензеном. Последовательность движений такова: (1) руки пациентки располагаются на бедрах (для расслабления грудных мышц); (2) пациентка сжимает руками бедра (для того, чтобы напрячь грудные мышцы); (3) пациентка поднимает переплетенные руки над головой (для того, чтобы определить симптом умбиликации — важный предвестник рака молочной железы); (4) пациентка наклоняется вперед из положения стоя (чтобы молочные железы оказались в подвешенном состоянии). Хотя эти позиции широко используются, до конца неизвестно, действительно ли они способствуют выявлению тех изменений, которые не определяются при обычной пальпации.

3. Какие наиболее серьезные аномалии можно обнаружить при осмотре молочных желез?

Это недавно появившаяся асимметрия соска, его отклонение, втяжение и инверсия (признак развивающегося в глубине рака). В сущности, инверсия соска может наблюдаться в норме, но только при условии, что она существует длительно и корригируется осторожным потягиванием. Осмотр кожи также имеет большое значение. Обратите внимание на симптом умбиликации, появление лимонной корочки на коже молочной железы и чешуйчатый красный дерматит ареолы и соска, которые могут быть признаком болезни Педжета молочной железы. Пациентку нужно осматривать во всех позициях Хаагензена (см. рис. 9.2).

4.    Что такое симптом умбиликации?

Это незначительное углубление или западение поверхности молочной железы. Является важным признаком развивающейся глубже инфильтративной карциномы.

5.    Что такое подвешивающие связки молочной железы?

Подвешивающие, или Куперовы связки представляют собой фиброзные тяжи, которые проходят через молочную железу и соединяют строму с кожей. При натяжении этих связок образуется западение, которое иногда можно видеть над злокачественными образованиями молочной железы.

6.    Что такое симптом лимонной корочки?

Французское слово peau d’ orange — удачное описание кожи молочной железы, покрывающей злокачественное иифильтративиое образование. Этот симптом обусловлен блокадой лимфатических протоков опухолью и последующей локальной лимфедемой.

7.    Что такое болезнь Педжета молочной железы?

Болезнь Педжета — это злокачественное поражение ареолы и/или соска молочной железы. Опухолевые клетки распространяются из млечных протоков в эпидермис и раздражают его. Гистологически опухоль характеризуется наличием крупных клеток с прозрачной цитоплазмой. Клинически проявляется чешуйчатым дерматитом соска, сопровождающимся зудом, образованием корочек и даже эрозий в области соска. В итоге процесс прогрессирует, захватывая окружающую кожу. При этом заболевании подлежащего пальпируемого образования может не быть. Дифференциальная диагностика проводится с другими основными причинами шелушения и экскориации соска (например, травмой при кормлении и экземой).

На заметку. Покраснение и утолщение соска необходимо рассматривать как подозрение на рак, пока не будет доказано обратное. Необходимо выполнить биопсию для исключения болезни Педжета.

8.    Кем был Педжет?

Сэр Джеймс Педжет (1814-1899) был британским хирургом, вся профессиональная деятельность которого прошла в больнице Святого Варфоломея в Лондоне. Высокий, остроумный и обаятельный человек, он очаровывал ясностью и краткостью языка. Педжет часто говорил: «Быть кратким означает быть мудрым». Известность его была столь широка, что премьер-министр Гладстоун отмечал: «Люди делятся на две категории: тех, кто слышал, и тех, кто не слышал о Джеймсе Педжете». Его имя связывают с первым доказательством существования трихинеллеза у человека (о чем он доложил еще будучи студентом), деформирующим остеитом (описанным в гот же год, когда он стал баронетом), вышеописанной болезнью молочной железы и раком кожных апокриипых желез, гистологически состоящего из тех же клеток, что и болезнь Педжета в молочной железе.

9.    Какова техника пальпации молочных желез?

Пациентку нужно обследовать в положении стоя. Рука с обследуемой стороны поднята и заведена за голову. Пальпация должна быть последовательной и всесторонней, охватывающей всю глубину и толщу ткани молочной железы. Подушечки первых двух или трех пальцев с осторожностью осуществляют круговые движения, осязательно оценивая качество кожи, подкожного жира и ткани молочной железы. Каждую область нужно обследовать осторожно и на всем протяжении вплоть до грудной клетки. В осмотр необходимо включить подмышечную зону, инфрамаммарную область и переднюю грудную стенку до ключиц. Обычные модели исследования включают пальпацию (1) по квадратам; (2) по концентрическим кругам (или по спирали) с центром на соске и (3) по радиальным линиям, расходящимся от соска подобно спицам в колесе.

10.    Какие важные принципы необходимо соблюдать при пальпации молочных желез?

Не пропускайте ни одного участка. Проводите осмотр последовательно (смотри выше). Не пренебрегайте исследованием подмышечной части молочной железы. Помните, что ткань молочной железы может располагаться вплоть до уровня ключиц. В каждой зоне осознанно пальпируйте кожу, подкожный жир и ткань молочной железы по направлению к передней стенке грудной клетки. В поиске аденопатии исследуйте все лимфатические коллекторы, отвечающие за дренаж молочной железы: подмышечные, надключичные и подключичные лимфоузлы. В заключение необходимо проверить сосок на предмет выделений.

11.    Каковы характеристики нормальной ткани молочной железы?

Они различны в зависимости от фазы менструального цикла. В пре- и пери-менструальном периоде молочные железы отечны и чувствительны, с заметными железками. При доброкачественных поражениях, таких как мастит или фиброзно-кистозное заболевание, также наблюдается болезненность молочных желез (которая обычно, но не всегда, служит признаком доброкачественности; смотри вопрос 14).

12.    Как нужно описывать опухоль (или узел) в молочной железе?

1. Размер лучше всего оценивать с помощью линейки, сантиметровой лепты или еще лучше пластиковым циркулем.
2. Локализацию описывают относительно четырех квадрантов молочной железы и расстояния от края ареолы. В амбулаторной карте все находки можно отражать по аналогии с часовым циферблатом.
3. Болезненность обычно относят к доброкачественным признакам.
4. Консистенция или уплотнение. Раковые опухоли чаще бывают каменистой плотности и неподвижны относительно окружающих тканей. Напротив, доброкачественные образования можно сжать, они более мягкие и иногда даже кистозные.
5. Форма описывается как ровная и неровная и указывается четкость контура. Поражения с расплывчатыми и неправильными краями чаще оказываются злокачественными.
6. Связь с окружающими тканями. Подвижность на поверхностном и глубоком уровнях часто определяют с помощью приемов Хаагензена (смотри вопрос 2). Неподвижное образование больше похоже на злокачественное.
7. Состояние кожи над образованием. Обращают внимание па повышение температуры, покраснение, припухлость или втяжение.

Однако необходимо помнить, что злокачественные опухоли не читают книг. Так, в одном исследовании, посвященном образованиям в молочной железе, примерно в половине случаев злокачественные опухоли оказались четко ограниченными, мягкими и подвижными.

13.    Каковы признаки злокачественности образования в молочной железы?

Злокачественные образования обычно безболезненные, неправильной формы, с неровными очертаниями, плотной консистенции, неподвижные и плохо отграничены от окружающих тканей. Признаки ретракции обычно появляются поздно. Серозные или серозно-кровянистые выделения из соска могут быть важным симптомом внутрипротоковых карцином.

14.    Каковы наиболее распространенные доброкачественные образования молочной железы?

1. Фиброаденомы являются наиболее частыми доброкачественными опухолями молочной железы. Они представляют собой одиночные, хорошо ограниченные, эластичные, подвижные и безболезненные образования. Чаще круглой формы, но также могут быть овоидными или продолговатыми. Могут возникнуть в любом возрасте после пубертатного периода, но частота развития снижается после менопаузы.
2. С другой стороны, к наиболее частым образованиям молочной железы относятся доброкачественные кисты. Они обычно представляют собой часть фиброзно-кистозной структуры и поэтому возникают наряду с другими кистами. Имеют круглую форму, подвижные и мягкие, с кистозной консистенцией. Размеры кист меняются на протяжении менструального цикла, уменьшаясь сразу после менструации (поэтому во избежание ошибочной диагностики желательно проводить обследование молочной железы только в эту фазу менструального цикла). Регрессируют после менопаузы. Доброкачественные кисты могут болеть перед менструацией.

15.    Насколько информативно в диагностике образований молочной железы физикальное обследование?

Это зависит не только от квалификации исследователя, но также от размеров и локализации образования. Например, опухоли диаметром менее 1 см пальпируются с трудом (за исключением очень поверхностных), тогда как образования диаметром 2-3 см обычно определяются достаточно легко. Чувствительность обследования на силиконовых моделях варьирует от 17% до 83%, повышаясь в зависимости от его продолжительности, а не от опыта исследователя. У реальных больных чувствительность выявления новообразований в молочной железе составила от 24% до 62%. Маммография обладает значительно более высокой чувствительностью и должна дополнять (но не заменять) физикальное обследование. Частота ложноотрицательных результатов маммографии колеблется от 3% до 63% (обычно в пределах 20%). Например, в исследовании Хикса 7% всех злокачественных опухолей, выявленных при физикальном обследовании, во время маммографии были ложно расценены как доброкачественные. В то же время более четверти всех злокачественных новообразований были выявлены при само-исследовании в промежутках между маммографиями.

16.    Насколько высока частота расхождения в описании образований молочной железы?

Довольно высока. Например, при обследовании 232 женщин с опухолями молочной железы в одной трети случаев наблюдались расхождения в описании консистенции и контура образования. Также в половине случаев были выявлены расхождения по поводу увеличения подмышечных лимфатических узлов. В другом исследовании четыре хирурга-маммолога определили новообразования у 32 из 42 пациенток и провели биопсию у 11 из 15 пациенток, которым в конечном итоге был поставлен диагноз рака.

17.    Каковы проявления вегетирующей аденомы соска?

Вегетирующая аденома соска является доброкачественным образованием и имеет вид узелка на ареоле. Узел часто изъязвляется, и его можно спутать с болезнью Педжета.

18.    Какова дифференциальная диагностика воспалительных образований в молочной железе?

Образования, связанные с воспалением, могут быть диффузными или локализованными. Диффузное воспаление молочной железы включает острый мастит и воспалительную карциному. Локализованное воспаление обычно является острым абсцессом молочной железы и выглядит как хорошо ограниченное, болезненное, отечное, эритематозное и часто флюктуирующее образование. У больных также появляются общие симптомы воспаления (лихорадка, недомогание и лейкоцитоз). Воспалительные опухоли обычно являются следствием острого мастита (смотри ниже) и поэтому встречаются главным образом в период лактации.

19.    По каким признакам можно отличить острый мастит от воспалительной карциномы молочной железы?

Оба состояния проявляются диффузными и болезненными опухолями в молочной железе. Острый мастит представляет собой диффузную инфекцию железистой ткани. Обычно она охватывает только один квадрант молочной железы и чаще всего возникает в период лактации. Пораженный участок железы красный, отечный и болезненный, а у больных наблюдаются общие симптомы интоксикации (лихорадка, недомогание, лейкоцитоз). Воспалительная карцинома молочной железы обычно охватывает грудь полностью и как правило связана с подмышечной аденопатией (которая обычно отсутствует при остром мастите). Отсутствие связи с лактацией и отсутствие реакции на курс антибактериальной терапии указывает на необходимость срочной биопсии.

20.    Как оцениваются выделения из соска?

Для оценки выделений из соска можно осторожно надавить на его основание большим и указательным (или средним) пальцами. Выделения, которые появляются только при сдавливании или выкручивании соска обычно относятся к физиологическим (смотри ниже).

21. Какова дифференциальная диагностика серозных или кровянистых выделений из соска?

В дифференциально-диагностический поиск необходимо включать как доброкачественные, так и злокачественные образования. К доброкачественным образованиям относятся внутрипротоковая папиллома, склерозирующий аденоз, хронический кистозный мастит, протоковая эктазия, фиброкистозная мастопатия и туберкулез. К злокачественным образованиям относятся карцинома молочной железы, аденофибросаркома, фибросаркома, злокачественная меланома, нейросаркома и болезнь Педжета. Выделения из соска обычно не относятся к характерным признакам карциномы (встречаются реже чем в 3% случаев). С другой стороны, у 6-13% больных с выделениями из соска в конечном итоге ставится диагноз карциномы. Выделения можно наблюдать более чем у 13% нерожавших женщин и у 22% рожавших пациенток в возрасте от 16 до 50 лет. В половине случаев причина не известна. Так, выделения из соска часто встречаются у женщин в предклимактерическом периоде. Выделения из соска с положительной реакцией на скрытую кровь имеют высокую чувствительность и высокую вероятность плохого прогноза, но низкую специфичность для злокачественных опухолей. В исследовании под руководством Чаудари у 16 из 16 обследованных пациенток с раком молочной железы результаты исследования на скрытую кровь были положительными. Однако такие же результаты отмечались у 199 из 268 больных с доброкачественными образованиями. В другом исследовании у 27 из 27 пациенток с отрицательной реакцией на скрытую кровь новообразования оказались доброкачественными.

22.    Какова дифференциальная диагностика водянистых выделений из соска?

Подобный симптом встречается редко — примерно у 2,2% пациенток с выделениями из соска. По результатам одного исследования у половины пациенток с водянистыми выделениями была диагностирована карцинома.

23.    Какова дифференциальная диагностика молочных выделений из соска?

Молочные выделения обычно расцениваются как галакторея (от греч. galacto — молоко и rhoia — течь) и указывают на выделения молока у небеременных женщин. Это состояние может развиться в результате либо местных расстройств (в этом случае галакторея обычно односторонняя), либо системных нарушений (в этом случае галакторея чаще бывает двусторонней). Частой причиной также является механическая стимуляция. К числу местных причин относятся травма, оперативное вмешательство или герпетическая инфекция. Системные причины включают в себя гиперпролактинемию, синдром Кушинга, заболевания щитовидной железы и некоторые лекарственные препараты. К последним относятся оральные контрацептивы, фенотиазины, трициклические антидепрессанты и альфа-метилдопа.

24.    Что такое молочная линия?

Молочная линия представляет собой гребень эмбриональной ткани, из которой развиваются молочные железы. Она простирается от подмышечной ямки до вульвы. В норме эта ткань подвергается обратному развитию, оставляя на грудной клетке только две молочных железы. Сохранение ткани молочных желез по ходу молочной линии приводит к образованию добавочных (избыточных) сосков или желез.

25. Что такое полителия?

Полителия (в переводе с греч. poly — много и thele — сосок) — это наличие добавочных сосков вдоль молочной линии. Они часто имеют вид мелких, возвышающихся над окружающими тканями, пигментных невусов. Встречаются достаточно редко (от 0,22% до 2,5% в популяции в целом). Хотя в прошлом считали, что добавочные соски указывают на врожденные аномалии внутренних органов (например, на болезни сердца), статистически они связаны только с определенными аномалиями почек (такими как удвоение почечных артерий и аденокарциномы). Подобная взаимосвязь выявляется только у представителей белой расы и отсутствует у американцев африканского происхождения.

26.    Что такое полимастия?

Полимастия (в переводе с греч. poly — много и mastos — молочная железа) — это наличие дополнительных молочных желез. Подобное состояние встречается реже, чем полителия, и до настоящего времени недостаточно изучено. Например, ходили слухи, что у Анны Болейн (несчастной второй жены Генриха VIII, рост которой в начале царствования составлял 162,5 см, а в конце только 137 см) было четыре молочных железы. Принимая во внимание, что она также дала жизнь королеве Елизавете I и, хотя и невольно, начала отделение англиканской церкви от Рима, нам остается только изумляться, какой была бы история Англии и Америки, если бы строение Анны было более правильным. Проводя исторические параллели, можно сказать, что молочные железы Анны Болейн должны оцениваться наравне с носом Клеопатры (который, несмотря на его длину, сыграл главную роль в развязывании гражданской войны между Марком Антонием и Октавиусом, что в результате привело к возникновению Римской империи).

27.    Что такое ателия?

Ателия (от греч. а — отсутствие и thele — сосок) — это врожденное отсутствие сосков. Ателию нужно отличать от врожденного отсутствия одного соска, которое встречаетчся у взрослых в сочетании с пролапсом митрального клапана и у детей в сочетании с лейкемией. Отсутствие одного соска также может быть частью синдрома Поланда (микросиндактилия или отсутствие одной кисти, атрофия ипсилатералыюй большой грудной мышцы и аномалии мочеполового тракта).

28.    Кем был Поланд?

Альфред Поланд (1820-1872) был английским хирургом и довольно занятным человеком. Абсолютно не интересуясь своим внешним видом, он как-то получил строгое наставление от казначея больницы одеваться более «профессионально» (которое он полностью проигнорировал). Однако, будучи великолепным хирургом, харизматической личностью и человеком, обладающим энциклопедическими знаниями, он сумел завоевать уважение и любовь коллег и студентов. Но эти качества не воплотились в экономические блага (возможно, из-за его привычки проводить операции в необычные часы, что сокращало клиническую практику). Страдая приступами кровохарканья (которое не помешало его стремлению к преподавательской деятельности), он в конечном итоге умер от туберкулеза.

29.    Какую информацию можно получить при обследовании передней стенки грудной клетки у больных после мастэктомии?

Обследование передней стенки грудной клетки проводится для выявления рецидива опухоли, особенно по линии послеоперационного рубца. После курса лучевой терапии может появиться генерализованное уплотнение и бронзовая окраска кожи.

30.    Опишите лимфатическую сеть молочных желез.

От поверхностных и центральных участков молочной железы отток лимфы осуществляется по лимфатическим протокам, которые сходятся в области ареолы и оттуда направляются к нижним и центральным подмышечным, а также подключичным лимфоузлам. Глубоко расположенные ткани дренируется через пекторальные, подключичные и внутренние грудные лимфоузлы в меди-астинальпые лимфоузлы. Другие лимфатические протоки молочной железы впадают в печеночные и поддиафрагмальные лимфоузлы (смотри рисунок в верхней части следующей страницы).

31.    Что такое лимфатические узлы I, II и III уровней?

Эта хирургическая классификация подмышечных лимфоузлов базируется на глубине их расположения. Лимфатические узлы I и II уровней резецируются при расширенной радикальной мастэктомии для определения стадии рака молочной железы.

32.    Какова роль клинициста в обучении самообследованию молочной железы (СМЖ)?

СМЖ представляет собой полезное дополнение в скрининге рака молочной железы. Физикалыюе обследование молочных желез не всегда включалось в обязательное медицинское обследование женщин. Только в 50-е годы Американское Онкологическое Общество стало одобрять периодическое обследование молочной железы и призвало женщин требовать профилактического осмотра. В 60-е годы обследование молочной железы стало частью стандартного периодического физикального обследования. В 70-е и 80-е годы получило развитие независимое самообследовапие молочной железы. Поводом к этому послужило стремление к ранней диагностике онкологических заболеваний. СМЖ представляет собой комплекс практических навыков, которые нуждаются в постоянном закреплении на протяжении времени. Женщины часто неоднозначно относятся к самообследованию, но должны получить инструкции, иметь врачебную консультацию и профессиональную поддержку.

33.    Каково значение СМЖ?

Часто противоречиво. В период между 1978 и 1987 гг. результаты шести исследований показали, что СМЖ способствовало ранней диагностике рака. В то же время пять других исследований не подтвердили этот результат. Возможными причинами расхождения являются ретроспективная модель исследования, неоднородный уровень подготовки и дисциплинированности пациенток, а также различные размеры опухолей. Один из главных аргументов против СМЖ — это ложное успокоение и отсроченное обращение за профессиональной помощью (частично подтверждено исследованием, проведенным в Соединенном Королевстве, которое показало задержку диагностики более чем на месяц у женщин, занимающихся СМЖ). Но даже с этой позиции результаты представляются противоречивыми. Исследование Всемирной Организации Здравоохранения показало меньшее промедление в диагностике онкологических заболеваний у женщин, занимающихся СМЖ. Данные о снижении смертности в результате СМЖ еще более скудные. При обследовании 18,242 женщин, проводящих СМЖ (классифицированное на хорошее, среднее и плохое выполнение, в зависимости от навыков пациенток), чувствительность этого метода в лучшем случае составила 17%, положительный прогностический результат был достигнут в 44,5%. Подобные результаты все еще далеки от признания СМЖ хорошим скрининговым тестом. Тем не менее важность обучения женщин СМЖ и осознания ими серьезности заболевания пока сохраняется.

34.    Каковы критерии СМЖ?

Официальные критерии СМЖ включают следующие пункты.

• Визуальное обследование
• Использование трех пальцев
• Использование подушечек пальцев

• Пальпация круговыми движениями в каждом участке
• Последовательный характер исследования
• Исследование большей части молочных желез
• Частота 12 раз в год

По-видимому, роль календарей в качестве стимула к СМЖ небольшая.

35. Что такое гинекомастия?

Гинекомастия (от греч. дупесо — женщина и mastos — молочная железа) представляет собой избыточное развитие молочных желез у мужчин. Она характеризуется пролиферацией протоков с перипротоковым отеком и часто связана с повышенным уровнем эстрогенов или с нарушением баланса между эстрогенами к тестостероном. Так, небольшая гинекомастия часто встречается у новорожденных мальчиков (в результате воздействия материнских эстрогенов) и у здоровых подростков в пубертатном периоде (отмечается более чем у 65% здоровых подростков в возрасте 14-14,5 лет). Подобным образом частота гинекомастии увеличивается с возрастом, достигая 72% среди мужчин от 50 до 69 лет. Гинекомастия, сопровождающаяся циррозом печени, может быть результатом гормонального дисбаланса. Увеличение уровня циркулирующих эстрогенов также может стать причиной гинекомастии у 10-40% больных гипертиреозом после восстановления у них эутиреоидного состояния. Наконец, аномальная продукция эстрогенов у мужчин (вследствие опухолей надпочечников или опухолей из зародышевых клеток) может вызвать гинекомастию. Кроме вышеизложенных случаев, гинекомастия также развивается при употреблении некоторых лекарственных препаратов, включая бета-блокаторы, спиронолактон и циметидин. Гинекомастия также упоминается в связи с сахарным диабетом, гиперплазией коры надпочечников и целым рядом заболеваний простаты и яичек.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Atkins Н., Wolff В.: Discharges from the nipple. Br. J. Surg. 51: 602-606, 1964.
2. Baines C.J., Krasowski T.P.: Breast self-examination versus nurse-examiners. Prev. Med.    17:    241,1988.
3. Baines C.J., Wall C., Risch H.A., et al: Changes in breast self-examination behavior in cohort of 8214 women in the Canadian National Breast Screening study. Cancer 57: 1209-1216, 1986.
4. Beller F.: Development and anatomy of the breast. In Mitchell G.W., Basset L. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 1-12.
5. Boyd N.F., Sutherland H.J., Fish E.D., et al: Prospective evaluation of physical examination    of the breast. Am. J. Surg. 142: 307-426, 1981.
6. Chaudary M.A., Millis R.R., Davies G.C., Hayward J.L.: Nipple discharge: The diagnostic value of testing for occult blood. Ann. Surg. 196: 651-655, 1982.
7. De Gowin R.L.: DeGowin and DeGowin’s Diagnostic Examination, 6th ed. New York, Me Graw-Hill, 1994.
8. Egan R.L., Goldstein G.T., McSweeney M.M.: Conventional mammography, physical examination, thermography, and xeroradiography in the detection of breast cancer. Cancer 39: 1984-1992, 1997.
9. Fletcher S.W., O’Malley M.S., Bumce L.A.: Physicians’ abilities to detect lumps in silicone breast models. JAMA 253: 2224-2228, 1985.
10. Hicks M.J., Davis J.R., Layton J.M., Present A.J.: Sensitivity of mammography and physical examination of the breast for detecting breast cancer. JAMA 242: 2080-2083, 1979.
11. Leis H.P., Greene F.L., Cammarata A., Hilfer S.E.: Nipple discharge: Surgical significance. South Med. J. 81: 20-26, 1988.
12. Mitchell G.W.: History and physical examination. In Mitchell G.W., Bassett L. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 13-21.
13. Mushlin A.I.: Diagnostic tests in breast cancer. Clinical strategies based on diagnostic probabilities. Ann. Intern. Med. 103: 79-85, 1985.
14. Newman H.F., Klein М., Northrup J.D., et al: Nipple discharge: Frequency and pathogenesis in an ambulatory population. N. Y. State J. Med. 83: 928-933, 1983.
15. Nydick    М., Bustos J., Dale J.H., Rawson R.W.: Gynecomastia in adolescent boys. JAMA 178: 449-454, 1961.
16. Philip J., Harris W.G., Flaherty C., et al: Breast self-examination: Clinical results from a population-based prospective study. Br. J. Cancer 50: 7-12, 1984.
17. Ramzy I.: Pathology of benign breast disease. In Mitchell G.W., Basset L.. (eds): The Female Breast and Its Disorders. Baltimore, Williams & Wilkins, 1990, pp 82-99.
18. Semiglazov VF., Moiseenko V.M.: Breast self-examination for the early detection of breast cancer: A USSR/WHO controlled trial in Leningrad. Bull WHO 65: 391-396, 1987.
19. Yorkshire Breast Cancer Group: Observer variation in recording clinical data from women presenting with breast lesions. BMJ 2: 1196-1199, 1977.