Janice Wood, M.D.

Лучше согнуть шею, чем получить синяк на лбу.
Американская пословица

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Шея — важная область, где пересекаются различные анатомические органы и системы. Наибольшее значение среди них имеет щитовидная железа (рассматривается в отдельной главе).

СТРУКТУРЫ ШЕИ И ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ

1. На какие симптомы обращают внимание при исследовании шеи?

Самую важную информацию можно получить при осмотре контуров шеи. При этом можно выявить некоторые аномалии.

МЕТОДЫ

ИСЛЕДОВАНИЯ/СИМПТОМЫ

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Опухоли средней линии шеи	↑	Обычно исходят из щитовидной железы; имеют важное значение	Опухоли боковой поверхности шеи	↔	Менее распространены, чем опухоли средней линии
Воспалительные опухоли шеи	↑	Имеют очень важное значение; обычно связаны с увеличением и воспалением лимфатических узлов
Слюнные железы	↑	Важные структуры, которые можно пальпировать
Трахея	↑	Важная структура, которую часто забывают исследовать

1. Крыловидная шея (от греч. pterygion — крыло) встречается при одном из следующих синдромов.
   • Синдром Тернера. Генри Тернер (1892 — 1970), американский эндокринолог из оклахомского университета и один из основателей общества эндокринологов, описал синдром яичниковой дисгенезии у женщин с маленьким ростом, низко посаженными ушами, «щитовидной» грудной клеткой, врожденным пороком сердца (чаще коарктацией аорты), веснушками, пятнами цвета кофе с молоком на коже и крыловидной шеей.
   • Синдром Нунан. Был описан американским детским кардиологом Жаклин Ну пан (род. в 1928 г.). Встречается у мужчин и женщин с врожденным пороком сердца (обычно стенозом легочной артерии), килевидной грудной клеткой, низким ростом, легким отставанием психического развития, гипертелоризмом и, конечно, крыловидной шеей. У мужчин часто встречается крипторхизм и высокий уровень гонадотропина. Женщины — бесплодны. Часто наблюдаются кровотечения и поражения кожи.
   • Синдром Бонневи-Ульриха. Описан американским генетиком Кристиной Бопневи (1872-1950) и немецким педиатром Отто Ульрихом (1894-1957). Для него характерны аномалии скелета и мягких тканей (лимфедема кистей и стоп, дистрофия ногтей, низкий рост, вялость кожи и крыловидная шея). Сочетание синдромов Бонневи-У льриха и Клиппеля-Фейля (см. ниже) называют болезнью Нильсена.
2. Короткая шея встречается при следующих синдромах.
   • Синдром Клиппеля-Фейля. Описан французскими невропатологами Маурисом Клиппелем и Андре Фейлем в начале века. Характеризуется врожденным сращением двух или более шейных позвонков, что сопровождается низкой границей роста волос сзади, короткой шеей и смещением головы вперед и вниз. Иногда возникают такие неврологические нарушения, как платибазия (врожденная аномалия черепа, при которой происходит выпячивание дна задней черепной ямки в область большого затылочного отверстия).
   • Синдром апноэ во сне.
3. Жировой горб у основания шеи встречается при синдроме Кушинга.

2.    Что такое передний и задний треугольники шеи?

Передний и задний треугольники — важные топографические зоны боковой области шеи, отделенные друг от друга грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Эти мышцы легко обнаружить при осмотре и пальпации шеи, особенно, если они напрягаются при сопротивлении. Границами заднего треугольника являются передний край трапециевидной мышцы и ключица. Передний треугольник шеи ограничен нижней челюстью и средней линией (см. рис. 7.1).

3.    Какие структуры можно пальпировать в переднем и заднем треугольниках шеи в норме?

В задних треугольниках расположены цепочки лимфатических узлов. В норме из-за поверхностной жировой клетчатки они не пальпируются. Напротив, лимфатические узлы пальпируются при развитии вирусной инфекции верхних дыхательных путей и фарингита. В передних треугольниках часто легко пальпируется яремно-двубрюшный лимфатический узел. Более мелкие лимфоузлы удается пальпировать только при инфекционных, воспалительных или злокачественных процессах, приводящих к их увеличению.

Непосредственно над ключицей часто ощущается пульсация подключичной артерии. В верхнем отделе шеи между сосцевидным отростком и углом нижней челюсти можно пальпировать поперечный отросток атланта. Из-за твердой консистенции его иногда принимают за патологическое образование.

На боковой поверхности шеи по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы обычно определяется пульсация общей сонной артерии и ее бифуркации.

4.    Какие новообразования можно обнаружить при исследовании шеи?

В области шеи могут встречаться различные опухолевидные образования. Их происхождение и характер зависят от локализации (боковая поверхность шеи или средняя линия).

ОПУХОЛИ СРЕДНЕЙ ЛИНИИ ШЕИ

5.    Какие опухоли встречаются на средней линии переднего треугольника шеи?

Обычно это опухоли щитовидной железы (зоб или узелки). Реже встречаются доброкачественные врожденные кисты, представляющие собой остатки эмбриональных структур (кисты жаберных щелей, щитовидно-подъязычного протока и дермоиды). Опухоли нетиреоидного происхождения легко отличить от опухолей щитовидной железы (см. ниже, а также рис. 7.2).

6.    Что такое киста щитовидно-подъязычного протока? Как она диагностируется?

Киста может развиться из остатков щитовидно-подъязычного протока, который в эмбриональном периоде соединяет формирующуюся щитовидную железу с языком. Обычно проток исчезает, оставляя после себя небольшое углубление: слепое отверстие. Но иногда патологический проток сохраняется и соединяет перешеек щитовидной железы со слепым отверстием. В этом случае проток становится потенциальным источником кисти свищей.

Киста щитовидно-подъязычного протока располагается по средней линии шеи. Ее основная часть находится на уровне щитовидного и перстневидного хрящей. Иногда из-за выпячивания подъязычной кости и щитовидного хряща киста отклоняется латерально. В этом случае она не будет расположена строго по средней линии шеи. Как и другие выступающие образования щитовидной железы, киста щитовидно-подъязычного протока обычно смещается при глотании. Поэтому ее можно отличить от образования щитовидной железы только по уникальной способности подниматься вверх при высовывании языка. Этот признак обусловлен плотным соединением между кистой и корнем языка. Для проведения исследования попросите больного как можно сильнее высунуть язык. При этом держите предполагаемую кисту большим и указательным пальцами. Чтобы усилить тест, попросите больного коснуться кончиком языка подбородка.

7.    Что такое свищ щитовидно-подъязычного протока? Что он из себя представляет?

Свищ щитовидно-подъязычного протока встречается реже, чем киста. Он представляет собой ямку по средней линии шеи на уровне перстневидного хряща, из которого периодически выделяется слизь. Свищ является причиной рецидивирующих инфекционных процессов.

8.    Что такое дермоид?

Дермоид может возникнуть из любых участков эмбриональных соединений. На шее дермоид представляет собой опухоль, расположенную по средней линии, обычно выше подъязычной кости, в подчелюстной области. Иногда дермоиды располагаются и гораздо ниже, непосредственно над грудиной. Помимо поверхностной локализации дермоид может развиваться на дне полости рта и выталкивать язык вверх. Дермоидные кисты обычно содержат волосы и казеозные остатки эпителиальных клеток. Они мягкой консистенции и могут флюктуировать. Не просвечивают при трансиллюминации и не сращены с кожей.

ОПУХОЛИ БОКОВОЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ

9.    Что такое ларингоцеле?

Ларингоцеле (от греч. kele — грыжа) — это грыжа гортани, которая представляет собой содержащее воздух выпячивание на шее в виде дивертикула. Обычно имеет бессимптомное и хроническое течение. Но иногда ларингоцеле может проявиться острыми симптомами в виде охриплости голоса и стридорозного дыхания или осложниться вторичной инфекцией.

10.    Как развивается ларингоцеле?

Ларингоцеле развивается из-за повышения давления в просвете гортани (но типу образования дивертикула в толстом кишечнике). Таким образом, ларингоцеле часто встречается у людей, которые регулярно напрягают стенки гортани в связи с болезнью (например, больные хроническими обструктивными заболеваниями легких, которые делают выдох через сморщенные в трубочку губы) или особенностями профессии (например, стеклодувы, трубачи). Самый знаменитый пример — это Диззи Гиллеспи (Джон Гиллеспи (John «Dizzy» Gillespie) — блестящий импровизатор игры на трубе, джазовый музыкант середины XX века (Прим. переводчика)) с его лягушачьим ртом. Ларингоцеле начинается с образования дивертикула полости гортани в результате интенсивного давления на ее стенки. Когда наружная стенка гортани проникает сквозь мышцы-констрикторы, дивертикул с воздухом становится заметен в области подъязычной кости и щитовидного хряща. Со временем у больного может измениться тембр голоса, что обусловлено выбуханием боковой стенки гортани. Ларингоцеле бывает двусторонним, иногда осумковывается и осложняется инфекциями часто с формированием абсцесса.

11.    Какая простая проба применяется для диагностики ларингоцеле?

Проба Вальсальвы (натуживание при закрытых голосовой щели и носе) приводит к повышению внутригрудного и центрального венозного давления. Ее легко воспроизвести, попросив больного «потужиться на низ», как при акте дефекации. Проба Вальсальвы повышает давление в дыхательных путях, что приводит к усилению ларингоцеле.

12.    Что такое жаберные кисты и свищи?

Жаберные кисты и свищи представляют собой остатки жаберных дуг и щелей. Жаберные дуги — парные образования, формирующие латеральную и вентральную стенки глотки эмбриона. Снаружи жаберные дуги разделены жаберными щелями, а внутри — глоточными карманами. У людей жаберные щели рассасываются, по иногда из второй жаберной щели может сформироваться киста или (реже) свищ. У рыб жаберные щели не рассасываются и превращаются в жабры (branchia — жабры).

13.    Где располагается жаберная киста?

Обычно она располагается между верхней и двумя нижними третями переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Киста может также распространяться вглубь мышцы.

14.    Что представляет собой жаберная киста?

В наиболее типичных случаях жаберная киста представляет собой плотную шаровидную опухоль, которая расположена сзади и ниже угла нижней челюсти у молодых людей. По мере увеличения киста характерно выбухает у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и никогда не располагается поверхностнее или глубже мышцы. Киста пе просвечивается при трансиллюминации и не смещается при глотании. Жаберная киста развивается медленно из эмбриональных остатков второй жаберной щели и не сопровождается увеличением лимфатических узлов. Если лимфатические узлы увеличены, следует подумать о туберкулезном шейном лимфадените (скрофула) или гнойных осложнениях (абсцессе).

15.    Что такое жаберный свищ?

Жаберный свищ имеет вид ямки у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Обычно он открывается на уровне подъязычной кости, по может встречаться как выше (впереди и ниже мочки уха), так и ниже нее (возле нижней части грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

16.    Что такое жаберная гигрома?

Это наполненная жидкостью сумка (мешок), которая берет начало из остатков жаберных структур. Обычно расположена на шее, по иногда встречается даже в грудной клетке.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ШЕИ

17.    Как отличить воспаленный лимфатический узел от других воспалительных объемных образований шеи?

Острое воспаление лимфатических узлов встречается достаточно часто. Его легко диагностировать при наличии припухлости и пальпаторной болезненности в сочетании с установленным первичным очагом инфекции. Процесс может сопровождаться общими симптомами: лихорадкой и недомоганием. Чтобы при опухании лимфатических узлов выявить первичный очаг инфекции (например, волосистая часть головы, нос, синусы, полость рта, грудная клетка или гортань), необходимо знать особенности дренирования различных лимфатических узлов. Причиной острого воспаления лимфатического узла над сосцевидным отростком может быть волосистая часть головы, а не острый мастоидит.

Иногда воспаление прогрессирует вплоть до образования абсцесса и появляется флюктуация. Если гнойный процесс не ограничен (например, глубокими фасциальными пространствами шеи), флюктуации может не быть. Обычно это происходит при окологлоточных абсцессах и ангине Людвига (см. ниже).

Хроническое увеличение лимфатических узлов наблюдается при хронических инфекционных заболеваниях. Твердые лимфатические узлы требуют дальнейшего исследования в связи с возможным злокачественным перерождением. Хроническое безболезненное увеличение лимфатических узлов встречается при туберкулезном поражении, хотя и редко. Множественное увеличение лимфатических узлов также может наблюдаться при лимфоме, ВИЧ-инфекции и саркоидозе. Как отмечалось выше, опухоль щитовидной железы можно клинически отличить от увеличенных лимфатических узлов при пальпации и по смещению опухоли вверх при глотании.

18.    В каких областях шеи обычно встречаются абсцессы?

Абсцессы шеи могут развиться в результате выраженного воспаления и нагноения лимфатического узла. Они могут достигать больших размеров и быть резко болезненными, особенно у детей. Абсцессы жаберных кист и кист щитовидно-подъязычного протока представляют собой поверхостно расположенную, флюктуирующую опухоль. Их специфическое расположение облегчает диагностику во время исследования (см. выше).

19.    Всегда ли абсцессы представляют собой отграниченное, флюктуирующее образование?

Нет. Если острый абсцесс формируется в одном из глубоких фасциальных пространств (например, в боковом окологлоточном пространстве), у больного может отсутствовать флюктуация, и невозможно определить ворота инфекции. Источник инфекции можно выявить исходя из клинической картины острого инфекционного заболевания и наличия выраженной, диффузно болезненной при пальпации опухоли в области шеи.

20.    Что такое ангина Людвига?

Ангина Людвига — это острая флегмона жировой клетчатки в области подчелюстной слюнной железы глубже челюстно-подъязычной мышцы. Чаще всего причиной являются гнойные инфекции полости рта или грудной клетки, которые распространяются на шею через подчелюстные лимфатические узлы. Ангина Людвига также может возникнуть в результате нагноения в самой подчелюстной слюнной железе. Инфекционный процесс ограничивается фасциями глубже челюстно-подъязычной мышцы, поэтому острый воспалительный процесс в этой области приводит к быстрому повышению местного давления. Иногда это может сопровождаться отеком гортани.

21.    Какие объективные признаки характерны для ангины Людвига?

Ангина Людвига представляет собой болезненный при пальпации, уплотненный и пе флюктуирующий очаг воспаления на средней линии шеи под нижней челюстью. Наиболее частыми симптомами ангины Людвига являются отек дна полости рта и отклонение языка вверх. При бимануальной пальпации этой области определяется характерная «деревянная» плотность обычно мягких тканей дна полости рта. При наличии внешних признаков интоксикации, слюнотечения и резкой припухлости шеи можно с высокой степенью вероятности предположить, что у больного — ангина Людвига.

22.    Кто такой Людвиг?

Вильгельм Ф. фон Людвиг — немецкий врач. После окончания университета в Тюбингене в 1811 году служил военным хирургом в немецкой армии, которая в союзе с армией Наполеона вторглась в Россию. В битве под Вильной Вильгельм Ф. фон Людвиг попал в плен и 2 года провел в русской тюрьме. После битвы под Ватерлоо он был освобожден и вернулся в Тюбинген, где стал врачом королевской семьи. Описание ангины у королевы Катарины Вюртембергской не только принесло ему славу, но и явилось важным клиническим наблюдением. Наибольшую часть своего состояния Людвиг завещал на строительство больницы для бедных, которая открылась в 1874 г., спустя девять лет после его смерти.

23.    Что такое подбородочный синус?

Подбородочный синус — это полость, сформированная грануляционной тканью вокруг инфицированного корня нижнего резца. При осмотре подбородочный синус имеет вид ямки, расположенной по средней линии под подбородком.

24.    Что собой представляет типичный туберкулезный абсцесс, локализующийся в области шеи?

Обычно, это хронический безболезненный абсцесс с дренируемой полостью, расположенный в заднем треугольнике шеи. Иногда туберкулезные абсцессы представляют собой плотные и безболезненные лимфатические узлы, не имеющие полости. Хотя туберкулезный шейный лимфаденит относительно часто встречается в азиатских странах третьего мира, в США он наблюдается редко.

25.    Какие еще разлитые воспалительные процессы встречаются в области шеи?

1. Сальная, или внутридермальная киста может сформироваться в любом месте. Это мягкое опухолевидное образование, расположенное под кожей. Иногда киста имеет заметное углубление в центре. От опухолей другого генеза киста сальной железы отличается своим поверхностным расположением.
2. Флегмона шеи — инфекционный процесс в мягких поверхностных тканях без четкой локализации. Шейная флегмона часто является следствием одонтогенных абсцессов нижних моляров.

ДРУГИЕ ОПУХОЛИ ШЕИ

26.    Каковы наиболее распространенные типы опухолей на боковой поверхности шеи?

1. Лимфомы часто выглядят как увеличенные шейные лимфатические узлы.
2. Метастазы в лимфатических узлах из опухолей щитовидной железы, носоглотки и структур, расположенных позади перстневидного хряща. Метастатические опухоли боковой поверхности шеи могут привести к синдрому Горнера (опущению верхнего века и сужению зрачка на пораженной стороне), который возникает из-за сдавления или прорастания симпатической нервной цепочки.
3. Опухоли нейрогенного происхождения (нейрофиброма, нейробластома) встречаются наряду с липомами и кистозными гигромами у детей.
4. Параганглиома, или гломусная опухоль иногда развивается в области бифуркации сонной артерии или выше, в окологлоточном пространстве. Опухоль иногда пульсирует, а при аускультации выслушивается шум.
5. К другим новообразованиям окологлоточного пространства относится опухоль эктопической слюнной железы. Как при нейрогенных новообразованиях и лимфомах, опухоли эктопической слюнной железы помимо узла в области шеи дают смещение стенки глотки и миндалин внутрь.

27.    Какие признаки характерны для гипертрофии жевательной мышцы и кривошеи?

Врожденную гипертрофию жевательной мышцы внешне можно спутать с опухолью околоушной железы. Дифференциальная диагностика значительно облегчается при пальпации. Кривошея — это резкое сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кривошея может выглядеть как выпячивание в области шеи и сопровождаться наклоном головы в сторону.

СЛЮННЫЕ ЖЕЛЕЗЫ

28.    Какие слюнные железы можно пропальпировать?

Околоушные, подчелюстные и подъязычные слюнные железы.

29.    Где располагаются околоушные слюнные железы?

Околоушные слюнные железы находятся ниже и кпереди от ушных раковин. При пальпации они определяются непосредственно позади углов нижней челюсти.

30.    Где находятся подчелюстные слюнные железы?

Подчелюстные слюнные железы располагаются медиально и кпереди от углов нижней челюсти. По форме и размерам железы напоминают грецкий орех и лучше всего пальпируются в момент глотания в вышеуказанных зонах. Однако у молодых людей с упругими тканями подчелюстные железы пальпируются с трудом.

31.    Где располагаются подъязычные слюнные железы?

Подъязычные слюнные железы находятся в области дна ротовой полости, непосредственно под языком. Их можно определить при пальпации, хотя они и не всегда исследуются.

32.    Какие состояния вызывают опухоли в подчелюстном треугольнике?

Подчелюстной треугольник расположен под нижней челюстью, между ее углами. Опухоли в этой зоне обычно исходят из подчелюстной железы и ее протока. Реже их источниками являются другие структуры, распространяющиеся в подчелюстной треугольник (например, верхние шейные лимфатические узлы, глубокая часть или хвост околоушной слюнной железы). Дифференциальная диагностика проводится между инфекционным и злокачественным процессами (см. ниже).

33.    Что включает в себя дифференциальная диагностика опухолей слюнных желез?

Механизмы развития опухолей околоушной и подчелюстной желез по существу одинаковы. Очень важно различать двусторонние и односторонние опухолевые процессы. Причиной одностороннего увеличения железы обычно является камень выводного протока и связанные с этим инфекционные осложнения (например, вызванные Staphylococcus sp. или Streptococcus viridans; см. ниже). При поражении подчелюстной железы исследуют проток Вартона, который расположен под языком, сбоку от уздечки. При увеличении околоушной железы исследуют проток Стенсена. В результате исследования чаще всего обнаруживается камень или просто гной. Гораздо реже безболезненная припухлость одной слюнной железы вызвана опухолью (см. ниже).

При двустороннем увеличении слюнных желез дифференциальная диагностика значительно расширяется.

1. Нарушение питания (например, голодание, квашиоркор или нервная анорексия). Безболезненное увеличение слюнных желез можно встретить и у некахексичных больных (например, при булимии).
2. Синдром Шегрена — это сочетание сухого кератоконъюнктивита с сухостью глаз (ксерофтальмия) и ксеростомии (сухость полости рта). Обусловлен лимфоцитарной инфильтрацией слюнных и слезных желез и развивается на почве различных аутоиммунных заболеваний, вызывающих артриты. Синдром был описан в 1933 году Генриком Шегреном — тем самым хирургом, который в 1935 году разработал методику пересадки роговицы.
3. Синдром Микулича имеет те же клинические проявления, что и синдром Шегрена. Однако в основе синдрома Микулича лежит не аутоиммунное воспаление, а такие известные заболевания, как туберкулез, макроглобулинемия Вальденстрема, системная красная волчанка или саркоидоз. Этот синдром описан немецким врачом Иоганном фон Микуличем, стоявшим у истоков немецкой хирургии и впервые использовавшим перчатки во время операций.
4. Алкоголизм (с циррозом печени или без него) иногда также вызывает безболезненное увеличение слюнных желез. Обычно это связано с их жировой инфильтрацией.
5. Сахарный диабет.
6. ВИЧ-инфекция.
7. Тиреотоксикоз.
8. Инфильтраты при лейкозах и лимфоме.
9. Лекарственные препараты могут вызвать увеличение слюнных желез, которое иногда бывает болезненным. Такими препаратами чаще всего являются сульфаниламиды, пропилтиоурацил, препараты свинца, ртути и йода.
10. Острый паротит обычно является инфекционным заболеванием и чаще всего вызывается вирусом эпидемического паротита. К острому увеличению и болезненности околоушных слюнных желез может привести и бактериальный паротит. Однако последний характеризуется односторонним поражением железы и развивается у ослабленных больных с некомпенсированным сахарным диабетом, почечной недостаточностью, обезвоженностью или грубыми нарушениями электролитного баланса. Бактериальный паротит обычно вызывается стафилококком и может привести к образованию абсцесса. Кожа над абсцессом приобретает темно-красный цвет.

Все перечисленные выше процессы касаются не только околоушных, но и других слюнных желез.

34.    Каковы клинические признаки острого паротита?

Околоушные железы начинают легко пальпироваться и опухают до такой степени, что мочка уха смещается кпереди и кнаружи. В тяжелых случаях опухоль ограничивает подвижность нижней челюсти.

35.    Ограничивается ли инфекционный процесс при паротите только поражением околоушных слюнных желез?

Не всегда. Безусловно, большинство процессов, приводящих к увеличению околоушной железы, характерны и для других слюнных желез, вызывая их увеличение и воспалительные реакции.

36.    Что представляет собой рак околоушной железы?

Это быстро развивающаяся и вызывающая дискомфорт опухоль в околоушной области, которая сопровождается параличом лицевого нерва. Чаще всего в околоушной железе развивается плеоморфная аденома. Мукоэпидермоидная карцинома имеет тенденцию к изъязвлению кожи, а лимфомы наиболее часто вызывают паралич лицевого нерва.

37.    Что такое синдром Фрей?

Синдром Фрей также называют аурикулотемпоральным синдромом. Он развивается у больных, перенесших травму или хирургическое вмешательство в области околоушной железы. Синдром Фрей характеризуется усиленным потоотделением, гиперемией и чувством жара на стороне пораженного ушно-височного нерва (т.е. на одноименной половине лба) и обычно провоцируется приемом пищи. Синдром описан польским врачом Люси Фрей, которая жила и работала в Варшаве. В 1944 году она погибла от рук нацистов.

ТРАХЕЯ

38.    Какое значение имеет пальпация трахеи?

Пальпация трахеи — основной метод, позволяющий интерпретировать и диагностировать смещение средостения. В комбинации с данными, полученными при пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки, отклонение трахеи позволяет интепретировать смещение средостения как в ипсилатеральную, так и в контрлатеральную сторону.

39.    Как лучше всего определить отклонение трахеи?

Положите кончик мизинца в ямку между медиальным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и боковой стенкой трахеи и попросите больного наклониться вперед из положения сидя, держа голову прямо. Сравните глубину ямок с обеих сторон трахеи. Нужно уметь определить любые различия и, следовательно, любое отклонение трахеи.

40.    Как можно отличить смещение трахеи при коллапсе легкого от смещения

трахеи при массивном выпоте в плевральную полость?

1. Смещение трахеи при коллапсе легкого происходит в сторону ателектаза и сопровождается ослаблением голосового дрожания, тупостью перкуторного звука и отсутствием дыхательных шумов при аускультации грудной клетки на стороне поражения.
2. Смещение трахеи при массивном плевральном выпоте тоже сопровождается ослаблением голосового дрожания, тупостью перкуторного звука и отсутствием дыхательных шумов на стороне пораженного легкого. Однако отклонение трахеи происходит в противоположную выпоту сторону.

41.    Что такое пульсация трахеи?

Пульсацию трахеи (симптом Оливера) можно выявить при пальпации. Этот симптом (описанный английским врачом Уильямом С. Оливером в 1800-х годах) встречается при аневризме дуги аорты и представляет собой смещение перстневидного хряща вниз синхронно с каждым сокращением желудочков сердца. Для исследования симптома Оливера попросите больного сесть и запрокинуть голову. В это же время слегка надавите вверх на перстневидный хрящ большим и указательным пальцами. Смещение трахеи вниз при каждой систоле желудочков указывает па наличие аневризмы дуги аорты. Это связано с анатомическим положением дуги аорты, которая перекидывается через левый главный бронх. В результате сила каждого систолического выброса передается через расширенную аорту на левый главный бронх, а от него — на трахею, отталкивая ее вниз.

42.    Что такое симптом Кардарелли?

Это еще один симптом аневризмы аорты, описанный итальянским кардиологом Антонио Кардарелли (1831 — 1926). Симптом выявляется при надавливании на щитовидный хрящ и при легком смещении его влево со стороны больного. При таком смещении усиливается контакт между левым главным бронхом и аортой и становится возможным ощутить поперечную пульсацию трахеи у больных с аневризмой дуги аорты.

43.    Что такое симптом Кэмпбелла?

Это смещение щитовидного хряща вниз во время вдоха. Хотя это смещение есть не что иное, как пульсация трахеи, симптом обусловлен не аневризмой аорты, а хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОЗЛ). Для исследования симптома положите кончик указательного пальца на щитовидный хрящ и наблюдайте, не смещается ли трахея при вдохе вниз более чем на 6 см.

О положительном симптоме говорят, если хрящ смещается на 6,25 см книзу. Симптом Кэмпбелла — характерный признак ХОЗЛ, а смещение трахеи соответствует серьезному отклонению от нормы объема форсированного выдоха за 1    секунду (ОФВ₁). Механизм развития симптома заключается в чрезмерном натяжении трахеи во время вдоха в результате сильного сокращения диафрагмы у больных ХОЗЛ.

44.    Какое значение имеет аускультация трахеи?

Аускультация трахеи позволяет выявить стридор — свистящий звук при вдохе. Истинное свистящее дыхание возникает при выдохе или как при выдохе, так и при вдохе. Считается, что свист на выдохе связан с поражением верхних дыхательных путей, если он громче слышен над трахеей, чем над грудной клеткой. Обычно этот свист обусловлен приведением голосовых складок в момент выдоха (дисфункция голосовых складок). У больных с ошибочным диагнозом резистентной бронхиальной астмы громкий шум над трахеей указывает на необходимость проведения ларингоскопии. Последняя подтверждает обструкцию верхних дыхательных путей.

ЛИТЕРАТУРНЫЕ ИСТОЧНИКИ

1. Barnett J.L., Wilson J.A.P.: Alcocholic pancreatitis and parotitis: Utility of pilase and urinary amylase clearance determinations. South Med. J. 79: 832-835, 1986.
2. Harris R.T.: Bulimarexia and related serious eating disorders with medical complications. Ann. Intern. Med. 99: 820-827, 1983.