Katherine Worzala, M.D., М.Р.Н., Dale Berg, M.D.

Уши следует держать в абсолютной чистоте, но нельзя это делать публично. Для ухода за ушами никогда не пользуйтесь булавками и тем более пальцами. Для этого нужно иметь ушные палочки.
St. John Baptisle de la Salle (1651-1719), The Rules of Christian Manners and Civility, I

ТРАДИЦИОННОЕ МНЕНИЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ

Обследование ушей является важным компонентом клинического исследования, позволяющим выявлять как местные, так и системные заболевания. Ухо также играет чрезвычайно важную роль как сенсорный орган, функцию которого можно приблизительно оценить непосредственно у постели больного.

ИССЛЕДОВАНИЯ		ТРАДИЦИОННОЕ МНЕНИЕ
Отоскопия	↑	Остается важной частью клинического обследований
Кровь в полости среднего уха	↑	Важная находка при диагностике травмы головы
Буллезный мирингит	↔	Не столь специфичен для Mycoplasma pneumoniae, как принято считать
Пневматическая отоскопия	↔	Более современное исследование. Не входит в перечень обязательных
Повреждение ушной раковины	↑	Существуют различные варианты повреждений. Некоторые из них являются признаком серьезных заболеваний
Пре- и постаурикулярные лимфатические узлы	↔	Указывают на локализацию инфекции
Складки на мочке уха	↔	По-видимому, значение их не столь велико, как сообща лось ранее
Пробы Ринне и Вебера	↔	Очень просты. По-прежнему сохраняют значение для интерпретации нарушений слуха у постели больного
Аускультация уха	↔	Может оказаться полезной для установления причины шума в ушах

ОТОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.    Как наиболее эффективно исследовать барабанную перепонку?

Осторожно оттяните верхнюю часть ушной раковины назад и вверх. Этот прием позволяет выпрямить наружный слуховой канал и облегчает введение зеркала. Боль, которая может при этом возникнуть, указывает на возможность воспалительного процесса в канале. Оттянув ушную раковину, аккуратно введите зеркало в слуховой канал. Удалите серную пробку, если она закрывает обзор.

2.    Как лучше удалить серную пробку?

Существуют различные способы удаления серной пробки. В одном случае используются вещества, которые способны ее размягчить. Их вводят в наружный канал в растворенном виде. В другом случае для механического удаления серы применяют металлическую петлю. Эффективность этих способов в основном зависит от квалификации врача. Конечно, нужно предостеречь больного от самостоятельного удаления серных пробок какими-либо тонкими предметами (особенно с ватой на конце). Авторы этой главы предлагают промывать наружный слуховой канал теплой водой, используя шприц с пластиковым внутривенным катетером № 14-16 на конце.

3.    Что еще, помимо серных пробок, может препятствовать осмотру барабанной перепонки?

• Наружный отит, также называемый «ухом пловца», проявляется отеком и эритемой слухового канала.
  
• Экзостоз. Представляет собой один или несколько костных выступов, покрытых нормальной кожей и выступающих в просвет слухового канала. Осмотр барабанной перепонки при этом затруднен. Экзостоз часто бывает двусторонним.
• Фурункул. Резко болезненный и воспаленный узел, возвышающийся на стенке слухового канала.

4.    Каково нормальное строение барабанной перепонки?

В норме барабанная перепонка бледная, серого цвета, полупрозрачна и окружена кольцом (anulus по-латыни). Кольцо необходимо тщательно осмотреть, поскольку в нем могут находиться мелкие перфорации.

На поверхности барабанной перепонки видна проекция молоточка (malleus по-латыни), самой крупной из трех слуховых косточек. В действительности молоточек больше похож на дубинку. Различают головку молоточка, ниже которой находится шейка. От шейки отходит рукоятка и тонкий передний отросток. На основании рукоятки возвышается короткий боковой отросток. Рукоятка и боковой отросток плотно соединены с барабанной перепонкой. При этом боковой отросток выступает вперед и вверх, а головка молоточка соединена с седлообразной поверхностью наковальни.

При отоскопическом исследовании видны не только короткий боковой отросток и рукоятка, но и пупок молоточка (от лат. umbo — выпуклость). Пупок совпадает с головкой молоточка и представляет собой нижний и задний выступ барабанной перепонки. Ниже и впереди пупка визуализируется треугольный конус света. Впереди и выше рукоятки видна провисающая часть барабанной перепонки (ненатянутая часть). Сзади от рукоятки находится ее натянутая часть. Эти термины в той или иной степени отражают подвижность соответствующих зон барабанной перепонки (см. рис. 5.1).

Рис. 5.1. Анатомия нормальной барабанной перепонки. (Приводится с разрешения из: Epstein О., Perkin G.D., de Bono D.P., Cookson Clinical Examination, 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1997)

5.    Как выглядит барабанная перепонка при гнойном и при серозном среднем отите?

Гнойный средний отит (обычно бактериальный). Барабанная перепонка выпячивается наружу и окружена красным ободком расширенных сосудов. Исчезают очертания пупка, пропадает отраженный конус света и уменьшается подвижность барабанной перепонки при пневматической отоскопии. Иногда происходит перфорация барабанной перепонки, и в слуховой канал попадает гнойное содержимое. Больных беспокоит боль в ухе, отмечаются высокая температура и кондуктивная тугоухость. Гнойный отит чаще встречается у детей.

Серозный средний отит (обычно вирусной природы). Часто наблюдается уровень воздуха/жидкости и иногда — пузыри в полости среднего уха. Последние обусловлены наличием жидкости янтарного цвета позади мембраны. Выпячивание жидкости приводит к исчезновению конуса отраженного света и к ретракции барабанной перепонки. В результате молоточек выдвигается вперед и выглядит белым. В свою очередь, барабанная перепонка приобретает желтоватый оттенок. Больные жалуются на боль в ухе. Отмечаются небольшое повышение температуры тела и кондуктивная тугоухость.

6.    Чем отличается ушная боль при среднем отите от боли при наружном отите?

При среднем отите оттягиваиие ушной раковины и мочки уха не вызывает боли. При наружном отите эти движения очень болезненны.

7.    Что означает выпячивание барабанной перепонки?

Выпячивание барабанной перепонки происходит за счет скопившейся за мембраной жидкости (гнойной или серозной). Жидкость выталкивает барабанную перепонку наружу. При этом не визуализируется пупок, и исчезает конус отраженного света. Это неспецифический признак накопления жидкости, не связанный с ее характером.

8.    Что означает наличие крови в полости среднего уха? Каковы другие признаки перелома основания черепа?

Наличие крови в полости среднего уха означает ее присутствие позади барабанной перепонки. Обычно это бывает при переломе основания черепа. Впервые описано английским хирургом Вильямом Бэттлом (1855-1936). Наряду с этим он описал ряд других признаков перелома основания черепа: (1) симптом Бэттла (гематома над сосцевидным отростком) см. вопрос 19; (2) периорбитальный экхимоз; (3) ринорея и оторея, обусловленные вытеканием ликворной жидкости через поврежденное основание черепа.

9.    Как выглядит перфорированная барабанная перепонка?

Перфорация приводит к появлению отверстия в центре барабанной перепонки (т. е. в ее натянутой части) и к диффузному сглаживанию всех проекционных меток молоточка. Эритемы не наблюдается. Если перфорация связана с травмой, края отверстия гладкие и возможны следы крови. Напротив, если перфорация вызвана воспалительным процессом, края отверстия будут неровными, и может присутствовать гной. Травматические или инфекционные повреждения барабанной перепонки легко отличить от ятрогенной перфорации (например, трубками для тимпанопластики). В последнем случае внизу барабанной перепонки имеется пластиковое или металлическое устье. Обычно оно находится чуть ниже верхушки пупка.

10.    Что такое симптом Анджела?

Симптом описан Риком Анджелом в 1994 году. Для его выявления обследуемого просят во время отоскопического исследования попытаться выдувать воздух через зажатый нос. Этот прием облегчает диагностику перфорации барабанной перепонки, поскольку в наружном слуховом канале появляется жидкость или гной.

11.    Что такое буллезный мирингит?

Это воспаление барабанной перепонки (от греч. myrinx — барабанная полость). Характеризуется появлением одного или нескольких пузырьков на мембране. Эти пузырьки наполнены прозрачной кровянистой или гнойной жидкостью. У основания каждого пузырька видны петехии. Больные обычно жалуются па боль в ухе, потерю слуха и выделение крови. Традиционно считают, что эти симптомы патогномоничны для Mycoplasma pneumoniae. В действительности буллезный мирингит может быть обусловлен и другими инфекционными возбудителями (как вирусными, так и бактериальными), а также встречаться при синдроме Рамзая Ханта.

12.    Что такое синдром Рамзая Ханта?

Синдром Рамзая Ханта — это поражение коленчатого ганглия вирусом герпеса. У больных развивается парез лицевого нерва, гиперакузия и потеря вкусовых ощущений с одной стороны языка. Кроме того, снижаются саливация и продукция слез. Боль в ухе сопровождается образованием пузырьков в наружном слуховом канале и на барабанной перепонке (см. ниже).

13.    Кто такой Рамзай Хант?

Рамзай Хант (1874 — 1937) — невропатолог из Филадельфии. Выпускник Пенсильванского университета, обучавшийся также в Париже, Вене, Берлине, а затем работавший в Нью-Йорке. В 1907 году, работая в Корнелльском Университете, описал синдром, который носит его имя.

14.    Что такое холестеатома? Как она выглядит?

Это доброкачественное объемное образование в среднем ухе, состоящее из ороговевших клеток ороговевающего эпителия и холестерина (от греч. cholesterol — похожая на желчь масса, steat — жир и ота — опухоль). Обычно является следствием хронического среднего отита. Холестеатома имеет вид желтовато-белой папулы с экзофитным ростом и кератиноподобным составом. Гистологически представляет собой метаплазию или разрастание ороговевающего эпителия вокруг полости кисты. Холестеатомы обычно располагаются рядом с задневерхним перфоративным отверстием барабанной перепонки и могут расти в наружный слуховой канал. Они могут также поражать сосцевидный отросток и разрушать костную ткань.

ПНЕВМАТИЧЕСКАЯ ОТОСКОПИЯ

15.    Как проводят пневматическую отоскопию?

Эта процедура не входит в перечень обязательных исследований. Сначала осматривают барабанную перепонку. Затем к головному концу отоскопа присоединяют пневматическую грушу. Сжав грушу, наблюдают за движением барабанной перепонки. Исследование основывается на принципе, что в норме барабанная перепонка подвижна (хотя и незначительно). Поэтому при нагнетании воздуха в наружный слуховой канал нормальная барабанная перепонка и конус отраженного света движутся внутрь. Когда воздух удаляется, перепонка смещается кнаружи. Любое ограничение подвижности служит признаком патологического процесса.

На заметку: Подвижность барабанной перепонки снижается при перфорации, адгезии (спайках) среднего уха, обструкции слуховой трубы и остром среднем отите.

16.    Что делать при отсутствии пневматической груши?

Существует простой способ оценить подвижность барабанной перепонки. Попросите больного зажать нос и проглотить слюну. При этом возникает достаточный перепад давления и становится возможным увидеть движение мембраны.

17.    Чем полезна пневматическая отоскопия?

Это исследование помогает выявить патологическое изменение барабанной перепонки. Это особенно важно при обследовании детей, у которых барабанная перепонка всегда краснеет при плаче. При попытке отличить красноту, вызванную криком, от красноты при среднем отите пневматическая отоскопия чрезвычайно полезна. Если красная барабанная перепонка сохраняет подвижность, скорее всего, она не изменена. Снижение подвижности перепонки имеет решающее значение в детском возрасте, поскольку вызывает нарушение слуха и речи.

18.    Следует ли всегда осматривать и пальпировать постаурикулярное пространство?

Чтобы исключить мастоидит, пальпация постаурикулярного пространства показана всем больным с ушными жалобами. У больных с мастоидитом отмечается исключительная болезненность в углублении непосредственно позади наружного слухового канала, имеющем форму полумесяца и размер около 1 см. У этих больных также (1) пальпируется задний ушной лимфатический узел (узелок в зоне сосцевидного отростка) и (2) положителен симптом Бэттла (экхимоз над сосцевидным отростком). Последний очень часто связан с травмой и характерен для перелома основания черепа.

19.    Когда появляется симптом Бэттла?

Он появляется приблизительно через 48 ч после травмы.

УШНАЯ РАКОВИНА

20.    Что такое ушная раковина?

Ушная раковина — это часть наружного уха до входа в слуховой канал. Это хрящевая структура, довольно мягкая и податливая, которую можно легко сгибать.

21.    Какие процессы могут привести к появлению объемных образований на ушной раковине?

Папулы и узелки на поверхности ушной раковины встречаются очень часто. Подавляющее большинство из них доброкачественные и не имеют клинического значения. Но некоторые из них могут рано малигнизироваться. Папулы и узелки

Рис. 5.2. Строение ушной раковины (Приводится с разрешения из: Lee K.J.: Essential Otolaryngology — Head and Neck Surgery. Norwalk, CT, Appleton & Lange, 1995, p. 2.) могут также свидетельствовать о системном заболевании. Специфическую этиологию имеют следующие образования:

1. Бугорок Дарвина — абсолютно доброкачественное врожденное узелковое образование. Располагается у верхней поверхности ушной раковины (приблизительно на расстоянии 2/3 от основания завитка). Был описан Чарльзом Дарвином, который прославился своей эволюционной теорией. Бугорок — безболезненное образование и обычно встречается с одной стороны (хотя иногда бывает двусторонним).

   
   Рис. 5.3. Бугорок Дарвина (слева) и подагрические узелки (справа). (Приводится с разрешения из: Seidel Н.М., Ball J.W., Dains J.E., Benedict G.W.: Mosbys Guide to Physical Examination, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 1995)

2. Подагрические узелки (тофусы) — один или несколько безболезненных (или слегка болезненных) узелков, локализующихся по краям ушной раковины. Название идет от лат. tufa — туф — известковые и вулканические отложения. Подагрические узелки могут присутствовать как на завитке, так и на противозавитке ушной раковины. Обычно указывают на гиперурикемию и подагру.
3. Келоид на мочке уха — одна или несколько гладких папул на одной или обеих сторонах мочки уха, имеющих цвет мяса. Процесс может быть одно- и двусторонним.

22.    Можно ли поставить диагноз подагры, взглянув на ухо?

Рис. 5.4. Келоид на мочке уха (Приводится с разрешения из: Fitzpatrick J.E., Aeling J.L.: Dermatology Secrets. Philadelphia, Hanley Belfus, 1996)

Да. Наличие одного или нескольких твердых безболезненных (или слегка болезненных) узелков по краям ушной раковины (на завитке или противозавитке) должно побудить врача к расспросу больного об эпизодах моноартритов, особенно подагре, хирагре и гонагре. Эти средневековые варианты артрита, поражающие большой палец стопы, кисть или колено, нередко встречались у обильно питавшихся (и выпивавших) аристократов того времени. При подагре также встречаются узелки на локтях и разгибательной поверхности кистей или стоп. Солевые кристаллы легче откладываются в более холодных зонах кожи. Поэтому ушная раковина и хрящи носа часто оказываются первыми участками образования подагрических узелков (по крайней мере, в Висконсине).

23.    В чем заключается злокачественность наружного злокачественного отита?

Злокачественный наружный отит встречается только у больных с нейтропенией или тяжелым нарушением функции нейтрофилов (например, при декомпенсированном сахарном диабете или на фоне больших доз кортикостероидов). Прогноз заболевания часто бывает серьезным. Инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa, обычно распространяется непосредственно на близлежащие структуры и в конечном итоге попадает в кровяное русло и вызывает «грамотрицательный сепсис» и шок. При несвоевременно начатом лечении наступает смерть. Врач общей практики должен вовремя диагностировать это заболевание.

24.    В чем различие везикул, булл и пустул?

Везикулы — это волдыри, содержащие прозрачную жидкость. Буллы являются волдырями, диаметр которых превышает 0,5 см. Пустулы содержат гнойную жидкость.

25.    Что является причиной появления везикул на ушной раковине?

Везикулы на ушной раковине встречаются не так часто, и их дифференциальная диагностика относительно несложна. Причины их появления могут быть следующими: (1) тяжелый контактный дерматит, например, при контакте с ядовитым плющом; (2) ветряная оспа в виде зудящих высыпаний на лице, туловище и конечностях; (3) синдром Рамзая Ханта, проявляющийся од-посторонними болезненными везикулярными высыпаниями на нижней части уха. Синдром обусловлен герпетической инфекцией коленчатого ганглия (см. выше). Синдром Рамзая Ханта лечат ацикловиром.

26.    Каковы основные причины экхимозов на ушной раковине?

Экхимозы на ушной раковине встречаются довольно редко, но привлекают много внимания больного (или его родителей, поскольку часто наблюдаются у детей). Можно выделить следующие основные причины экхимозов на ушной раковине.

1. Капиллярная гемангиома. Обычно бывает врожденной и имеет только косметическое значение. Одна из самых известных в истории капиллярных гемангиом (без намека на политические карикатуры) находится на лбу президента СССР Михаила Горбачева.
2. Болезнь Стерджа—Вебера. Характеризуется наличием капиллярной ге-мангиомы на верхней части черепа, а также сосудистыми нарушениями в головном мозге и других органах (например, рецидивирующими эпиприпадками и кальцинозом мозжечка).
3. Бокс. У боксеров часто развивается экхимоз и даже гематомы ушной раковины (см. выше).

27.    Кто такие Стердж и Вебер?

Вильям Стердж (1850—1919) родился в Англии в Бристоле. Добропорядочный квакер, страстный либерал и борец за права женщин (включая право на медицинское образование) был женат на враче Эмилии Бовелл. Вместе с женой имел практику в Лондоне. Прекрасный оратор, педагог и сострадательный врач, Стердж сам заболел ревматизмом в возрасте 44 лет. В связи с ухудшением здоровья он переехал на Французскую Ривьеру и значительно сократил свою практику (хотя все же находил время наблюдать королеву Викторию во время ее визитов во Францию). Женившись вторично на молодой женщине-археологе, Стердж изучил раннее греческое искусство и стал основателем и первым президентом Общества Доисторической Археологии Восточной Англии. Он собрал более 100 000 археологических экспонатов, которые завещал музеям. За всю свою жизнь он написал только 4 медицинских статьи.

Фредерик Паркес Вебер (1863-1962) — английский врач, имя которого ассоциируется с болезнью Рэндю-Вебера-Ослера. Он также описал болезнь Вебера-Крисчена и синдром Вебера-Клиппела. Как и его отец, был страстным альпинистом и энтузиастом подвижного образа жизни. Дожил почти до 100 лет. В последние годы жизни Вебер коллекционировал старинные монеты и вазы, которые завещал Британскому Музею.

28.    Зачем пальпируют пульс впереди козелка ушной раковины?

Оценка пульса впереди козелка ушной раковины не относится к разряду обязательных исследований. Здесь проходит височная артерия, которая является веткой наружной сонной артерии. Височная артерия расположена непосредственно впереди козелка ушной раковины и кровоснабжает височную зону волосистой части головы. Пульсацию височной артерии важно проверять у больных с глубоким парезом проксимальных мышц и нарушениями подвижности нижней челюсти. Дело в том, что на состояние височной мышцы влияет ревматическая полимиалгия или височный артериит (последний связан с воспалительным поражением наружной сонной артерии и всех ее ветвей). Болезненность и/или узловатость височной артерии служат важными симптомами воспалительного поражения наружной сонной артерии.

29.    Где располагаются пре- и постаурикулярные лимфатические узлы? Какие процессы приводят к их увеличению?

Преаурикулярный узел располагается непосредственно перед козелком ушной раковины. Постаурикулярный узел находится над сосцевидным отростком. Болезненность и увеличение преаурикулярного узла наблюдаются чаще всего при конъюнктивите или периорбитальном воспалении. В то же время болезненность и увеличение постаурикулярного узла наиболее часто встречаются при наружном отите и мастоидите.

30.    Когда наблюдаются болезненность и отечность ушной раковины?

Это редкая, но драматическая ситуация. Диффузный отек ушной раковины обычно встречается по трем следующим причинам.

1. Травма. Эту причину легко установить при наличии в недавнем анамнезе ссор (особенно при наличии других признаков травмы, например, разбитого носа или гематомы под глазом). Отек ушной раковины уже несколько веков является профессиональным заболеванием боксеров. Прекрасная статуя эллинского периода изображает отдыхающего боксера, ухо которого похоже на цветную капусту. Если травматическую гематому не удалить, происходит ее фиброзное перерождение с деформацией ушной раковины в виде цветной капусты. Результатом этого может стать даже некоторое снижение слуха. Установлено, что тугоухость Томаса Альва Эдисона обусловлена тем, что в детстве его много таскали за уши. Однако не существует доказательств того, что его ухо было похоже на цветную капусту. С другой стороны, президент Джонсон внес вклад в развитие ветеринарии, показав, что у собак (особенно у гончих) не бывает деформации ушей по типу «цветной капусты». Он поднимал свою гончую за уши и вращал ее, к удивлению (или огорчению) репортеров. У Л. Джонсона не было нарушений слуха, за исключением отдельных моментов глухоты во время антивоенных выступлений вблизи Парка Лафайет.
2. Рецидивирующий полихондрит. Обычно поражает все лицевые хрящи, включая крылья носа и ушные раковины (одну или обе).
3. Злокачественный наружный отит. Обычно встречается при нарушении функции нейтрофилов (в результате их количественного или качественного изменения). Это приводит к псевдомонадной инфекции ушной раковины с ее диффузным отеком и резкой болезненностью.

31.    Можно ли диагностировать ишемическую болезнь сердца по виду ушной раковины?

Вероятно, нет. Складки на мочке уха (косые изломы) были впервые описаны американским врачом Сандерсом Франком как симптом ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и сахарного диабета. Складки на мочке уха появляются во взрослом возрасте и отличаются от врожденных складок у новорожденных с синдромом Беквиса или от случайных складок у здоровых детей.

Складки стали объектом нескольких исследований у больных перед катетеризацией сердца (т. е. с обширным поражением коронарных артерий), которые показали, что их наличие имеет большое положительное прогностическое значение при ишемической болезни сердца. Однако другие исследования показали одинаковую частоту атеросклероза коронарных артерий у мужчин со складками на мочке уха и без них. Это наводит на мысль, что в исследования вкралась ошибка интерпретации этого симптома, обусловленная субъективным отбором обследуемых, возможно, связанная также с возрастными изменениями. Другими словами, поскольку как ишемическая болезнь сердца, так и складки на мочке уха (и морщины вообще) чаще встречаются у пожилых людей, между ними нет причинной связи. Относительным, но даже более интересным признаком являются растущие в наружном канале волосы. Согласно ретроспективным исследованиям, они часто сочетаются с ишемической болезнью сердца, но не имеют отношения к патогенезу этого заболевания.

АУСКУЛЬТАЦИЯ УШНОЙ РАКОВИНЫ

32.    В каких случаях следует проводить аускультацию ушной раковины?

Иногда больные жалуются на шум в одном ухе, часто пароксизмального характера, при отсутствии головокружения, тошноты и нистагма. Обследование (включая магнитно-резонансную томографию задней черепной ямки и аудиограмму) может не выявить причин заболевания. Аускультация ушной раковины во время ощущения больным шума позволяет обнаружить этот признак при артерио-венозной мальформации сонной артерии. В дальнейшем может потребоваться проведение магнитно-резонансной артерио- и ангиографии. Интересно, что, когда больной перестает ощущать шум в ухе, аускультативно шум также не определяется.

33.    Как проводят аускультацию ушной раковины?

Мембрану фонендоскопа располагают над ушной раковиной. При этом можно услышать шум или крепитацию. Шум указывает на наличие артерио-ве-нозной фистулы. Крепитация предполагает поражение височно-нижнечелюстного сочленения.

34.    Как проверить слух у постели больного?

Чаще всего слух проверяют с помощью камертона по методу Вебера или Ринне. Комбинация этих проб позволяет отличить кондуктивную тугоухость от нейросенсорной. При снижении слуха по кондуктивному типу нарушается передача звука, а при нейросенсорной тугоухости — его восприятие.

35.    В чем заключается проба Вебера?

Вибрирующий камертон (частотой 1024 Гц или 512 Гц) располагают по средней линии черепа на одинаковом расстоянии от обоих ушей. Обследуемого просят сказать, когда звук камертона ощущается лучше всего. В норме звук лучше воспринимается, когда камертон находится над средней линией. При патологии звук воспринимается только одним ухом (боковой симптом Вебера). При кондуктивной тугоухости (например, при закупорке уха серной пробкой) симптом Вебера положителен в пораженном ухе (которое не воспринимает посторонний шум). При нейросенсорной тугоухости симптом Вебера положителен в здоровом ухе.

Рис. 5.5. Пробы на восприятие и проведение звука. А). Проба Вебера. Б). Проба Ринне. (Приводится с разрешения из: DeGowin and DeGowins Diagnostic Examination, 6th ed. New York, McGraw-Hill, 1994)

36.    В чем заключается проба Ринне?

Вибрирующий камертон своим основанием устанавливают непосредственно над сосцевидным отростком и удерживают в таком положении до тех пор, пока пациент не перестает слышать звук. Затем камертон подносят как можно ближе к уху. Здоровый человек продолжает слышать звук камертона, так как воздушная проводимость сохраняется дольше, чем костная. При кондуктивном нарушении слуха (например, при закупорке канала серной пробкой) костная проводимость сохраняется, а воздушная проводимость ухудшается. Поэтому больной не слышит никакого звука, когда камертон находится близко к уху. Наоборот, при нейросенсорной тугоухости (при поражении рецепторов внутреннего уха) в равной степени нарушены как воздушная, так и костная проводимость. Поэтому, как и у здоровых людей, воздушная проводимость сохраняется дольше, чем костная.

37. Кто такие Вебер и Ринне?

Вебер (E.F.W. Weber) (1806-1871) разработал физиологические основы пробы, названной его именем, хотя обычно она приписывается более позднему немецкому отиатру Лиелу (1832-1891). Тест Ринне был предложен Генрихом Ринне (1819-1868) — немецким хирургом-отоларингологом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Brady P.M., Zive М.A., Goldberg R., et al: A new wrinkle to the earlobe crease. Arch. Intern. Med. 147: 65-66, 1987.
2. Elliot W.J.: Ear lobe crease and coronary artery disease. Am. J. Med. 75: 1024-1032, 1983.
3. Frank S.T.M.: Aural sign of coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 289: 327-328, 1973.
4. Jafek B.W., Stark A.K.: ENT Secrets. Philadelphia, Hanley & Belfus, 1996.