ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит встречается всего у 0,1—0,2% беременных женщин, но является наиболее опасным заболеванием почек, так как осложненное течение беременности при нем встречается чаще, чем при других болезнях. Это — инфекционно-аллергическое заболевание, возбудителем которого является β-гемолитический стрептококк группы А12. Гломерулонефрит развивается через 10—15 дней после перенесенных ангины, скарлатины, стрептококковой пиодермии Реже встречается неинфекционный гломерулонефрит, возникающий в результате вакцинации, прививок.

Патогенез заболевания связан с иммунной реакцией антиген— антитело, инфекционный или иной агент белковой природы, игравший роль пускового механизма, очень скоро теряет свое значение, так как болезнь принимает характер аутоагрессивного процесса. Предрасполагающим фактором, способствующим течению иммунных реакций и ухудшающим почечное кровообращение, является охлаждение, особенно пребывание в холодных и сырых условиях. Такие же условия могут вызвать и обострение заболевания. Гломерулонефрит, как и другие стрептококковые болезни, обычно развивается в молодом возрасте.

Для прогноза и выработки тактики ведения беременности очень важно установить форму гломерулонефрита. Различают острый и хронический гломерулонефрит. Течение острою процесса может быть циклическим и ациклическим.

Циклическая форма острого гломерулонефрита начинается внезапно,резким ухудшением состояния, головной болью, нередко высокой температурой, олигурией, отеками на лице, а затем и более распространенными, повышенным артериальным давлением, бледностью кожных покровов. Обращает на себя внимание измененный вследствие макрогематурии цвет мочи. В моче, кроме эритроцитов, находят белок, цилиндры. Уменьшается клубочковая фильтрация почек, может появиться азотемия. Состояние остается тяжелым в течение нескольких недель, затем постепенно улучшается, восстанавливается диурез, нормализуется артериальное давление; позже других исчезает мочевой синдром. Через несколько месяцев обычно человек становится здоровым. Если в течение года не все симптомы прошли, считают, что болезнь перешла в хроническую форму.

Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, порой незаметно. Недомогание, головная боль, пастозность мягких тканей, некоторое повышение артериального давления могут быть приняты за симптомы другого заболевания, в частности за поздний токсикоз беременных Для дифференциации может служить характер измененной мочи Так, гематурия свойственна гломерулонефриту, а не нефропатии беременных. Поскольку гломерулонефрит является стрептококковым заболеванием, титры антистрептолизина и антигиалуронидазы будут повышенными, в отличие от позднею токсикоза. Ациклическая форма течет легче, но чаще переходит в хроническую.

У беременных острый гломерулонефрит встречается не часто, так же, как и обострение хронического процесса. Возможно, это связано с увеличенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности. Вместе с тем мы располагаем данными пункционной биопсии почек 20 женщин, перенесших 6—12 мес назад «чистый» тяжелый поздний токсикоз беременных, в биоптате выявлены морфологические признаки гломерулонефрита. Можно полагать, что острый гломерулонефрит у беременных в ряде случаев протекает под маской позднего токсикоза. О такой возможности следует думать каждый раз, когда поздний токсикоз развивается раньше обычных сроков.

Во время беременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит. Он протекает в гипертонической, нефротической, смешанной и латентной формах.

Гипертоническая форма характеризуется, прежде всего, повышенным артериальным давлением. Оно может быть стабильным или неустойчивым, зависит от эмоционального состояния больной, сопровождается, хотя и реже, чем при гипертонической болезни, изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка сердца, акцентом II тона на аорте. Кроме того, имеется умеренный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Отеков не бывает. Гипертоническая форма встречается у 7% беременных, больных гломерулонефритом.

Нефротической форме свойственна тетрада симптомов: протеинурия, гипопротеинемия, отеки и гиперхолестеринемия. Протеинурия обычно резко выражена (10—30 г/л и более). Ее следствием, с одной стороны, является значительное снижение общего белка крови (до 50—40 г/л); с другой — обширные отеки вплоть до анасарки. Гиперхолестеринемия достигает 26 ммоль/л. В осадке мочи, кроме эритроцитов, находят большое количество гиалиновых, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров. Артериальное давление остается нормальным. Нефротическая форма встречается у 5% беременных, больных гломерулонефритом.

Смешанная форма как бы сочетает в себе черты двух предыдущих, но выраженных в меньшей мере Протеинурия составляет от 1 до 6 г/л. Умеренно снижается общий белок крови, в разной степени выражены отеки лица, ног, рук. Артериальное давление повышено В моче находят все, свойственные гломерулонефриту, патологические элементы. При этой форме болезни может развиться приступ эклампсии, подобный эклампсии беременных, даже при отсутствии позднего токсикоза. Смешанная форма встречается у 25% беременных, больных гломерулонефритом.

Чаще всего (63%) беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита. Ей присущ маловыраженный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры Все эти элементы находят не при каждом исследовании мочи. Экстраренальные симптомы (гипертензия, отеки и проч.) отсутствуют. К латентному гломерулонефриту относится гематурическая форма с выраженной (нередко) макрогематурией, которую приходится дифференцировать от урологических заболеваний (уролитиаз, опухоль и др.).

Все формы хронического гломерулонефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию — хроническую уремию. В некоторых случаях это происходит через 2—3 десятилетия от начала заболевания, в других — в ближайшие годы.

В диагностике гломерулонефрита велико значение лабораторных данных. В моче, как правило, обнаруживают белок в количестве от 0,01 до 90 г/л в зависимости от формы заболевания. Гематурия имеется у большинства больных; обнаружение ее облегчается с помощью пробы Нечипоренко, позволяющей количественно определить осадок в одноразовой порции утренней мочи У здоровых женщин количество эритроцитов не превышает 2- 10⁶/л, лейкоцитов — 4·10⁶/л, цилиндров— 1·10⁶/л. При гломерулонефрите количество эритроцитов увеличивается, может быть увеличено и количество цилиндров. Проба Нечипоренко позволяет дифференцировать гломерулонефрит от пиелонефрита, при котором увеличено преимущественно количество лейкоцитов, и нефропатию беременных, для которой свойственно только повышение числа цилиндров Проба Нечипоренко технически проще пробы Каковского—Аддиса и постепенно вытесняет последнюю.

Гломерулонефрит быстро снижает функцию клубочков нефрона, в связи с чем определение клубочковой фильтрации методом клиренса эндогенного креатинина является одним из способов ранней диагностики этого заболевания. Следует учесть, что клубочковая фильтрация претерпевает существенные физиологические изменения во время беременности. Она увеличивается в среднем до 135 мл/мин в I триместре, находится на уровне 115—110 мл/мин во II и III триместрах и снижается до 90—80 мл/мин в последние 3 нед беременности. Поэтому установленную у больной величину клубочковой фильтрации следует соотносить с должной для данного срока беременности. Следует провести и пробу Зимницкого, но она имеет меньшее значение, так как концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается поздно.

Всем беременным, больным гломерулонефритом, необходимо определить показатели азотовыделительной функции почек, особенно при гипостенурии: мочевину, креатинин или хотя бы остаточный азот крови К обязательным исследованиям относится определение общего белка крови. При подозрении на нефротическую форму гломерулонефрита определяют уровень холестерина в крови, а для выяснения остроты процесса — высоту титров антистрептолизина и антигиалуронидазы. У ¹/₃ больных заболевание сопровождается умеренной анемией.

Каждая женщина, страдающая гломерулонефритом, нуждается в систематическом измерении артериального давления (во второй половине беременности каждые 7—10 дней), так как одна форма болезни может перейти в другую; кроме того, возможно присоединение позднего токсикоза беременных. Обнаружение артериальной гипертензии диктует необходимость динамического исследования состояния глазного дна и ЭКГ.

Радиоизотопные методы исследования функционального состояния почек у беременных практически не применяются ввиду их небезопасности.

Беременность для женщин, больных гломерулонефритом, представляет большую опасность не только и не столько из-за прогрессирования заболевания, сколько из-за частых и серьезных акушерских осложнений. Слишком часто (до 40%) присоединяется поздний токсикоз, нередко рано начинающийся и тяжело протекающий, вплоть до эклампсии. Высоки внутриутробная гибель плода (12%) и перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением, порой смертельным. Роды у ¹/₇ больных гломерулонефритом наступают преждевременно. Дети нередко рождаются в состоянии гипотрофии.

Анализ зависимости частоты осложнений беременности от формы гломерулонефрита показал, что наиболее неблагоприятно беременность протекает при наличии повышенного артериального давления (гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит). Именно у беременных с этими формами болезни наблюдается основная масса осложнений. По нашим наблюдениям, у больных гломерулонефритом с гипертензией нефропатия беременных присоединяется в 3 раза чаще, роды наступают преждевременно в 4 раза чаще, а частота антенатальной гибели плода в 8—9 раз выше, чем у больных гломерулонефритом без гипертензии (латентная и нефротическая формы). Отслойка плаценты и материнская смертность наблюдались нами лишь у больных гломерулонефритом с гипертензией.

Акушерская тактика у женщин, болеющих гломерулонефритом, должна быть дифференцированной. Все они относятся к группе риска, но степень его различна. Нами выделены 3 степени риска (их характеристику см. в разделе «Гипертоническая болезнь»):

• к I степени — минимальной — относятся больные с латентной формой хронического гломерулонефрита;
• ко II степени— выраженной — больные нефротической формой хронического гломерулонефрита;
• к III степени — максимальной — больные с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, острым и обострением хронического гломерулонефрита, любой формой заболевания с почечной недостаточностью.

Как показали наши исследования [Шехтман М М., Коротько Т. Г., 1985], если больным гипертонической формой гломерулонефрита удается до беременности нормализовать артериальное давление, то она обычно протекает благополучно, как при I степени риска.

Больные с латентной формой гломерулонефрита составляют почти ²/₃. В 20% случаев во время беременности у них присоединяется поздний токсикоз; другие осложнения для матери и плода возникают сравнительно редко. Этой группе больных можно разрешить беременность при амбулаторном наблюдении за ними вплоть до срока родов. Течение заболевания, как правило, не ухудшается.

Больные нефротической формой гломерулонефрита обычно производят неблагоприятное впечатление в силу наличия массивных отеков и выраженных биохимических сдвигов. Однако они в большинстве случаев поддаются симптоматической терапии мочегонными средствами, вливаниями белковых препаратов и др. При наличии условий для длительной целенаправленной терапии этой группы больных в стационаре беременность можно сохранить; она протекает благополучно. Наиболее частые осложнения — преждевременные роды и гипотрофия плода. При III степени риска беременность противопоказана. Эта группа составляет ¹/₃ больных гломерулонефритом. К ней относятся женщины с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита и любой формой заболевания с признаками азотемии. Именно у большинства этих больных присоединяется нефропатия и возникают приступы эклампсии, происходит отслойка плаценты, наблюдается антенатальная гибель плода и рождение недоношенных детей с выраженной гипотрофией, высока детская и материнская смертность; имевшаяся во время беременности почечная недостаточность прогрессирует после родов. Имеются наблюдения, что хроническая уремия (креатинин плазмы 264 мкмоль/л и больше) препятствует наступлению беременности или плод погибает внутриутробно Некоторые исследователи считают, что и при меньшей азотемии беременность следует прервать, так как шансы на ее сохранение незначительны, а почечная недостаточность, гипертензия, протеинурия в дальнейшем будут прогрессировать Что касается острого гломерулонефрита и обострения хронического, то эти тяжелые состояния требуют лечения разнообразными средствами, не всегда допустимыми во время беременности; плод значительно страдает и редко остается живым. Как указано выше, исключением является гипертоническая форма заболевания, при которой еще до беременности удается нормализовать артериальное давление. В этом случае беременность протекает, как при I степени риска. Если острый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за 1 год до наступления беременности и достигнуто полное излечение, беременность может быть сохранена, так как она протекает обычно без осложнений.

Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть уточнена в ранние сроки; поскольку это зачастую нелегко сделать в амбулаторных условиях, женщины должны быть госпитализированы на 8—10-й неделе беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего токсикоза, ухудшении состояния плода и при всех формах, кроме латентной, за 3 нед до срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.

Роды у больных гломерулонефритом не представляют особенностей. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразно разрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода.

Беременные, больные гломерулонефритом, должны избегать простуды, охлаждения. Большое значение имеет диета.

Она должна быть различной в зависимости от формы болезни. Различия касаются количества белка, соли и жидкости При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество белка следует увеличить до 2 г на 1 кг массы тела, уменьшить потребление поваренной соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной форме необходимо ограничить прием соли до 5 г и воды до 1 л в сутки, при гипертонической форме — только соли (до 5 г в сутки). При латентной форме болезни ограничений не требуется.

Этиотропная терапия пенициллином при хроническом гломерулонефрите не нужна, так как стрептококк в этой стадии развития болезни уже не играет роли. Патогенетическая терапия иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами, большими дозами кортикостероидов у беременных противопоказана. Поэтому применяется только симптоматическая терапия: лечение артериальной гипертензии (см. раздел «Гипертоническая болезнь») и отечного синдрома (см. раздел «Недостаточность кровообращения») Белковый дефицит ликвидируют вливаниями сухой плазмы (разведенной дважды дистиллированной водой в соотношении 1 : 3 по 200—300 мл), 100—200 мл 20% раствора альбумина или по 200—300 мл протеина.