ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У БЕРЕМЕННЫХ


В настоящее время общепринятый термин «диффузные болезни соединительной ткани» (ДБСТ) заменил название «коллагеновые болезни», более известное акушерам-гинекологам. К этой группе заболеваний относятся системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, дерматомиозит, узелковый периартериит и синдром Съегрена. Последние три нозологические формы у беременных являются редкостью, сочетание их с беременностью мало изучено. Имеется, например, сообщение о том, что у больных дерматомиозитом перинатальная смертность достигает 50%. У единичных больных с синдромом Съегрена, наблюдавшихся нами, беременность протекала без осложнений, течение заболевания не прогрессировало. В настоящей главе внимание уделено трем наиболее часто встречающимся ДБСТ, беременные с этими заболеваниями наблюдались нами во ВНИЦОЗМР.

Все больные с этими заболеваниями должны быть госпитализированы в ранние сроки беременности для уточнения диагноза, выявления особенностей течения болезни и решения вопроса о возможности продолжения беременности.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Больные системной красной волчанкой (СКВ) стали пациентами родовспомогательных учреждений только в последние годы. Раньше это заболевание встречалось редко и обычно заканчивалось летально (при развитии нефрита); в настоящее время СКВ встречается гораздо чаще, протекает с умеренной тяжестью состояния и имеет лучший прогноз. Системная красная волчанка — заболевание, характеризующееся приобретенным диффузным прогрессирующим поражением соединительной ткани и сосудов с аутоиммунным механизмом патогенеза. Возникновение болезни связывают с вирусной инфекцией (парамиксовирусы или другие РНК-содержащие вирусы). Экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют об определенной роли генетической предрасположенности к развитию СКВ, носящей нередко семейный характер [Гусева Н Г., Алекберова 3. С , 1978].

При СКВ нарушен как гуморальный, так и клеточный иммунитет. Комплексы антиген (ДНК) — антитело откладываются на базальных мембранах различных органов и тканей: кожи, почек, легких и др., вызывая их повреждение и воспалительную реакцию. В результате деструкции тканей образуются новые антигены и антитела к ним, развивается цепная реакция.

СКВ болеют преимущественно женщины (в 4—9 раз чаще мужчин) в возрасте 20—30 лет. Возникновение заболевания именно в детородном возрасте, вероятно, связано с гормональными особенностями женского организма в этот период. Имеют значение сенсибилизация аутоантигенами, возникающими при отторжении функционального слоя эндометрия во время менструации, повышенная склонность женщин к гиперпродукции 7-глобулинов по сравнению с мужчинами и участие Х-хромосомы в синтезе антител. Предрасположенность женщин к заболеваниям СКВ связывают с нарушением метаболизма эстрогенов, проявляющимся повышенной экскрецией с мочой 16α-гидроксиэстрона и компенсаторным снижением уровня экскреции 2-метоксиэстрона, повышенной экскрецией эстриола. У мужчин, больных СКВ, выявляются гиперэстрогенемия и гипоандрогеиемия, что свидетельствует об иммунизирующей роли эстрогенов не только в женском, но и в мужском организме.

Диффузные изменения соединительной ткани с поражением кровеносных сосудов обусловливают полисиндромность СКВ, практическую возможность поражения любой системы или органа на той или иной стадии заболевания. Чаще всего это относится к коже, суставам, почкам, крови, серозным оболочкам, нервной системе и легким. При СКВ, как и при других заболеваниях, связанных с аутоагрессией, в процесс вовлекается весь организм.

Заболевание обычно начинается с полиартрита, лихорадки, потери массы тела, разнообразной сыпи на коже. Первые несколько лет (до 10) болезнь может носить моносиндромный характер. У больных диагностируют рецидивирующий полиартрит или тромбоцитопению, кожную форму красной волчанки или только поражение нервной системы. Затем, а у многих больных — с самого начала, появляется характерная клиническая черта СКВ — полиморфность симптоматики, связанная с вовлечением в паталогический процесс многих структур организма.

Поражения кожи наблюдаются практически у всех больных СКВ. Наиболее типичны высыпания на лице в виде «бабочки»: на носу, скулах, щеках. Высыпания могут появиться и на лбу, шее, губах, ушах, на верхней части груди, на руках и ногах в области суставов, ладоней и подошв. К кожным поражениям относят алопецию, которая усиливается при обострении заболевания. На слизистой рта могут быть афты и язвы.

Суставы вовлекаются в патологический процесс у всех больных, что проявляется в виде артралгии и артрита. Поражаются преимущественно мелкие суставы кистей рук и стоп. Наряду с суставами боли ощущаются в мышцах, костях, встречаются мышечные атрофии.

Поражение серозных оболочек — третий основной компонент СКВ. Плеврит, перикардит, реже — перитонит наблюдаются одновременно или последовательно. Волчаночным серозитам свойственно образование спаек плевры, перикарда, брюшной полости. В этих случаях выслушивается шум трения плевры, перикарда; больных беспокоят боли в грудной клетке и в животе.

Поражение сердца при СКВ протекает в виде перикардита, бородавчатого эндокардита на митральном и трехстворчатом клапанах. Иногда формируется недостаточность митрального клапана.

Поражения легких обусловлены патологическими процессами в соединительной ткани или присоединением банальной инфекции. Волчаночная сосудистая пневмония (легочный васкулит) сопровождается кашлем, одышкой, кровохарканьем, цианозом; выслушиваются звонкие мелкопузырчатые хрипы. Хронические интерстициальные процессы (пневмонит) проявляются постепенно нарастающей одышкой при скудных аускультативных симптомах и характерной рентгенологической картине (сетчатое строение легочного рисунка и дисковидные базальные ателектазы). Высокое стояние диафрагмы, также являющееся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение, так как наблюдается у всех женщин во второй цоловине беременности.

Поражения желудочно-кишечного тракта разнообразны. Отсутствие аппетита, диспепсические явления и поносы свойственны острому периоду болезни. Могу г развиться геморрагические изменения в кишечнике, селезенке, поджелудочной железе с картиной язвенного колита, инфаркта селезенки, кровоизлияний в брыжейку, панкреатита, илеита с преходящей непроходимостью кишечника.

Поражение по^ек (волчано«ный гломерулонефрит) отмечается у половины больных СКВ Он не является ранним симптомом. Заболевание иногда начинается с почечной патологии, протекающей по типу нефропатии беременных, не проходящей после родов, или нефротического синдрома. Поражение почек может протекать только со скудным мочевым синдромом (протеинурия, цилиндрурия, гематурия), но чаще приобретает форму отечно-гипертонического хронического гломерулонефрита или нефротического синдрома. С вовлечением почек в патологический процесс связаны артериальная гипертензия, а в поздней стадии болезни — уремия

Нервно-психические расстройства вначале выражаются только в утомляемости, слабости, раздражительности, головных болях, ипохондрии, бессоннице. Позже появляются признаки поражения центральной и периферической нервной системы: менингоэнцефалит, энцефаломиелит, эпилептиформные припадки и др. Системная красная волчанка сопровождается увеличением различных групп лимфатических желез, селезенки, печени.

По характеру течения СКВ выделяют 3 варианта: острый, подострый и хронический. При остром течении болезь начинается внезапно, быстро прогрессирует, и больные погибают через 1—2 года. Беременные с острым течением СКВ встречаются крайне редко. Подострое течение СКВ характеризуется постепенностью, болнообразностью, причем при каждом обострении в процесс вовлекается новый орган или система и заболевание приобретает полисиндромный характер с почти обязательным поражением почек и ЦНС. При хроническом течении длительное время заболевание проявляется поражением одной или немногих систем, но в конце концов (через 5 — 10 лет) приобретает свойственную СКВ полисиндромность. Беременные страдают обычно подострой и хронической формами СКВ.

Диагноз СКВ подтверждается обнаружением клеток красной волчанки (LE-клеток) в крови. Они наблюдаются у 70% больных. Единичные LE-клетки могут быть и при других заболеваниях. Для СКВ свойственны гиперглобулинемия, прежде всего гипергаммаглобулинемия и увеличение СОЭ до 70 мм/ч. У половины больных наблюдается лейкопения со сдвигом формулы влево до промиелоцитов (такой сдвиг может быть и при физиологической беременности), а также лимфопения (5— 10% лимфоцитов). Часто выражены гипохромная и гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

Американской ревматологической ассоциацией (АРА) предложены следующие клинические критерии для диагностики СКВ:

  1. эритема на лице («бабочка»),
  2. дискоидная волчанка;
  3. синдром Рейно,
  4. алопеция,
  5. фотосенсибилизация;
  6. изъязвления в полости рта или носоглотке,
  7. артрит без деформации суставов,
  8. обнаружение LE-клеток,
  9. ложноположительная реакция Вассермана,
  10. протеинурия (больше 3,5 г/сут);
  11. цилиндрурия,
  12. плеврит, перикардит;
  13. психоз, судороги;
  14. гемолитическая анемия и (или) лейкопения, и (или) тромбоцитопения.

При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ достаточно достоверен.

Основным средством лечения СКВ являются кортикостероидные препараты, назначаемые на много месяцев и даже лет в дозе, зависящей от активности процесса. В последние годы в лечении системной красной волчанки вне беременности достигнуты значительные успехи. Улучшение диагностики и методов лечения привели к более доброкачественному течению СКВ и снижению летальности. У 90% больных удается добиться ремиссии и продлить их жизнь на многие годы, но 10% больных погибают [Насонова В. А., 1980; Freis J., 1977; Grigor R. et al., 1978]. В связи с увеличением продолжительности жизни и ремиссией заболевания увеличилось число беременных женщин, страдающих СКВ. Частота сочетания беременности и СКВ составляет приблизительно 1 случай на 1500 беременных. У женщин, больных СКВ, бесплодие бывает редко. Его причиной является либо патология, не связанная с СКВ, либо употребление некоторых препаратов, применяемых при лечении этого заболевания. Но, несмотря на это, число беременностей у женщин, страдающих СКВ, по нашим наблюдениям и данным литературы, невелико (2—3).

Влияние гестационного периода на течение СКВ часто неблагоприятно Беременность, роды, аборт могут выявить или провоцировать начало заболевания. СКВ появляется в первой половине беременности, после родов или после аборта. Обнаружение во время беременности или в послеродовом периоде комплекса симптомов (лихорадка, протеинурия, артралгия, сыпь на коже, алопеция) должны заставить подумать о СКВ [Фоломеева О. М., Алиева Д. А., 1979]. Большинство исследователей наблюдали ухудшение течения СКВ во время беременности. Наряду с этим встречаются случаи, когда беременность не изменяла течения заболевания или даже улучшала его. По-видимому, подобные противоречия объясняются недостаточной разработкой проблемы, малым числом наблюдений. Однако в последнее десятилетие большинство авторов стали придерживаться единого взгляда на влияние беременности на течение СКВ. Отмечен лучший прогноз у женщин, перенесших беременности, по сравнению с женщинами, не имевшими их. У больных с более легким течением СКВ чаще наступает беременность, чем у женщин с тяжелой формой болезни.

В отличие от больных ревматоидным артритом, при котором во время беременности обычно возникает ремиссия, при СКВ такой закономерности нет. По нашим данным, у 20% больных обострение возникло в I триместре беременности, у 10% —во II триместре, у 20% —после родов. Таким образом, примерно у половины больных в гестационном периоде сохранялась ремиссия. Если во время беременности развивается ремиссия, то вскоре после родов болезнь возвращается в ту фазу, в которой она находилась до беременности, или становится еще активнее.

Характер волчаночного процесса в I триместре беременности зависит, конечно, от течения СКВ до беременности, от проводимой терапии до и во время беременности. Когда беременность наступает па фоне глубокой ремиссии СКВ, обострение заболевания во время беременности обычно не развивается, хотя продолжительность ремиссии, предшествующей появлению беременности, не оказывает прямого влияния на течение СКВ. Мы наблюдали больных, у которых во время гестационного периода сохранялась стойкая ремиссия, хотя год назад им пришлось прервать беременность из-за обострения заболевания. Обострение наблюдается реже при хронически текущих формах СКВ с минимальными проявлениями заболевания со стороны внутренних органов на фоне поддерживающих доз кортикостероидов.

Обострение СКВ при наступлении беременности связано, вероятно, с новым сдвигом в иммунокомпетентной системе организма матери, развитием эмбриона, являющегося своеобразным гомотрансплантатом. Кроме того, изменяется нормональный баланс организма, появляется такая важная в эндокринном отношении железа, как плацента. Один из патогенетических звеньев СКВ является гипофункция гипофизарно-надпочечниковой системы, что способствует нарушению иммунологического гомеостаза и является благоприятным фоном для развития аутоаллергических процессов. Вот почему в ситуациях, требующих напряжения данной системы, в частности таких, как беременность и роды, последняя не может обеспечить повышения секреции гидрокортизона в количестве, достаточном для предупреждения или подавления патологических реакций, возникающих при СКВ. Во время обострений в I триместре беременности и в послеродовом периоде отмечается резкое снижение содержания оксикортикостероидов Во II триместре беременности регистрируется высокий их уровень, что значительно снижает риск обострения СКВ. Помимо этого, при обострении отмечается снижение суточной экскреции суммарных эстрогенов и прегнандиола и повышение их в период ремиссии, что указывает на возможное влияние половых желез на течение волчаночного процесса.

Во II и III триместрах беременности более характерна ремиссия заболевания, чем обострение Клиническая картина СКВ при обострении в этот период атипична и напоминает тяжелую форму токсикоза беременных. Иногда первые приз-знаки заболевания появляются именно в этот период под «маской» нефропатии.

Улучшение течения заболевания во II и III триместрах беременности, возможно, обусловлено началом функционирования желез внутренней секреции плода, в частности надпочечников, с чем связано увеличение количества кортикостероидов в материнском организме. В этот период повышается чувствительность коры надпочечников к АКТГ; под влиянием эстрогенов возрастает продукция специфического глобулина-транскортина, который связывает кортикостероиды, увеличивая таким образом их общее количество. С другой стороны, во время беременности метаболизм кортикостероидов задерживается, что приводит к увеличению продолжительности их действия.

После родов эти благоприятные обстоятельства исчезают, что приводит к обострению заболевания, даже если на протяжении всей беременности было состояние устойчивой ремиссии. Обострение возникает обычно в первые 2 мес послеродового периода, но не в первые дни или недели, когда женщина находится в родильном доме Обострение, возникающее после родов, как правило, протекает тяжело, с вовлечением в процессе новых органов, и может привести к гибели больной, если не будет своевременно начато лечение, включающее применение кортикостероидов Обострение может протекать под видом некоторых послеродовых заболеваний (сепсиса, остаточных явлений нефропатии и т. д.).

Беременность у больных СКВ представляет определенный риск для матери и плода; влияние заболевания на течение беременности неблагоприятно Частота осложнений — прерывание беременности, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода — очень высока (38—45%). Особенно велико число самопроизвольных выкидышей во II триместре беременности. Следует отметить, что после того, как стали применять кортикостероиды, прогноз СКВ значительно улучшился, появилась возможность доводить беременность до своевременных родов без особого вреда для матери и ребенка. Поздний токсикоз у беременных, страдающих СКВ, встречается в ?—3 раза чаще, чем у здоровых женщин, возможно вследствие иммунологической природы как СКВ, так и токсикоза. Однако появление во время беременности отеков, артериальной гипергензии и протеинурии может быть обусловлено не поздним токсикозом, а волчаночным нефритом; дифференциация их очень трудна. Чаще эти симптомы свидетельствуют об обострении или развитии люпус-нефрита, а не токсикоза, и требуют повышения дозы кортикостероидов.

Поражение женских половых органов, в частности матки, в которой имеется много межклеточных волокон, является причиной того, что роды при СКВ часто сопровождаются аномалиями родовой деятельности, следствием чего является увеличение количества оперативных вмешательств.

В последовом и раннем послеродовом периодах увеличивается частота кровотечений, что связано как с неполноценностью мышечного слоя матки, так и с гематологическими проявлениями СКВ: тромбоцитопенией, гипокоагуляцией, анемией. Необходимо также принять во внимание нарушенную функцию печени у больных СКВ.

При СКВ велика перинатальная летальность.

Характерные для СКВ изменения соединительной ткани происходят и в плаценте. Плацента является органом, богатым ретикулярными волокнами, которые располагаются вокруг всех клеточных элементов и находятся в ворсинах, в децидуальной ткани, в хорионе. При СКВ имеется продуктивное воспаление сосудов хориона, в материнской части плаценты — обширный некроз. Почти во всех ворсинах наблюдаются участки распада коллагеновых волокон. Хориальный эпителий ворсин претерпевает дистрофические изменения, вплоть до некроза Изменения в сосудах в виде острого артериолиза, нарушающего децидуально-плацентарное кровообращение, являются одной из причин перинатальной гибели плода. При иммуноморфологическом исследовании плаценты женщин, больных СКВ, обнаружены отложения иммунных комплексов в базальной мембране трофобласта, что также может приводить к смерти плода.

Наиболее частой причиной смерти женщин при СКВ является прогрессирующая почечная недостаточность. Беременность нередко определяет дальнейшее ухудшение функции почек у больных с люпус-нефритом и может привести к летальному исходу в ближайшие годы после родов.

Дети, родившиеся у матерей, больных СКВ, обычно этим заболеванием не страдают и развиваются нормально, несмотря на то, что в крови у них продолжает обнаруживаться в первые 1—3 мес трансплацентарно переданный волчаночный фактор. При СКВ волчаночный фактор обнаруживается в крови плода довольно рано (в 12—16 нед беременности;, но губительного влияния на плод не оказывает и исчезает самостоятельно в первые месяцы жизни ребенка. Кроме тою, у мертвых новорожденных гистологические изменения типа СКВ никогда не выявлялись. Однако имеются наблюдения, что у новорожденных у матерей с клиническими и лабораторными признаками СКВ, а также у матерей только с лабораторными симптомами СКВ может наблюдаться врожденная полная блокада сердца. Это связано с тем, что антннуклеарные антитела могут проходить через плацентарный барьер и поражать проводящую систему сердца.

Несмотря на данные об отсутствии СКВ у дегей больных матерей, имеются и исключения. Описано наличие заболевания у новорожденного у матери, страдающей СКВ, развитие СКВ у таких лиц в подростковом возрасте [Тареев Е. М., 1965]. У некоторых детей после рождения возможно появление преходящих признаков геморрагического диатеза, волчаночных элементов на коже, что обусловливается трансплацентарно переданным волчаночным фактором; эти явления исчезают после физиологического распада последнего. В описанных исключительных случаях развития СКВ у детей определенную роль играют наследственная предрасположенность к аутоиммунным нарушениям и предрасполагающие факторы, характерные для данной семьи (образ жизни, бытовые условия, хронические инфекции и др ). При анализе семейного анамнеза у родствеников больных СКВ выявляется наследственная склонность к повышенной продукции γ-глобулинов. А. В. Ивановой (1977) было изучено развитие детей, родившихся у больных СКВ. Из 77 детей в 7,8% случаев были обнаружены аллергические синдромы (рецидивирующая эритематозная сыпь, крапивница, артралгия и полиартрит, повышенная чувствительность к солнечным лучам), проявляющиеся в возрасте от 41/2 до 12 лет. У этих детей было отмечено увеличение среднею уровня γ-глобулина, свидетельствующее о повышенной реактивности иммунокомпетентной системы.

Женщины, страдающие СКВ, должны избегать наступления беременности, используя различные виды контрацепции. Желательно применение внутриматочных средств контрацепции, так как оральные гормональные контрацептивы могут привести к волчаночноподобному синдрому, что крайне нежелательно, особенно у женщин с нарушением функций почек. Если же беременность наступила, то вопрос о возможности ее сохранения решается акушером-гинекологом совместно с терапевтом-ревматологом после соответствующего обследования больной и анализа течения заболевания в каждом конкретном случае.

Беременность противопоказана при остром течении болезни, особенно с поражением почек и сердца, и может быть сохранена у больных с подострым и хроническим течением СКВ при длительном (более 6 мес) отсутствии клинико-лабораторных признаков активности болезни.

Больные СКВ, которым разрешена беременность, должны находиться под диспансерным наблюдением терапевта женской консультации и ревматолога. В период, непосредственно предшествующий беременности, целесообразно проведение курса лечения для профилактики обострения заболевания с наступлением беременности Больным необходимо на протяжении всей беременности и в периоде лактации продолжать противоречидивную терапию кортикостероидами (5—10—15 мг преднизолона/сут). В родах доза должна быть удвоена; после родов следует некоторое время сохранить увеличенную дозу. Прием преднизолона в подобных дозах с первых недель беременности не влияет на продолжительность беременности и вынашивание плода, не приводит к появлению уродств у ребенка, у новорожденных не находят симптомов кортикостероидной недостаточности надпочечников.

Для длительного многомесячного лечения не годятся другие кортикостероидные препараты (триамцинолон, дексаметазон) из-за резкой миопатии, которую вызывает первый из них, быстрого развитиясиндрома Иценко—Кушинга и артериальной гипертензии при приеме второго. При обострении процесса дозу преднизолона увеличивают при I степени активности до 15— 20 мг/сут, при II ст. — до 30—40 мг, при III ст. — до 40—60 мг, что уже несовместимо с продолжением беременности.

Используемые при хроническом течении СКВ препараты хинолинового ряда — хингамин (хлорохин, резохин, делагил), плаквенил — во время беременности противопоказаны, так же как и цитостатические иммунодепрессанты (циклофосфан, азатиоприн) и D-пеницилламин, назначаемые небеременным при недостаточном эффекте лечения кортикостероидами.

Лечение преднизолоном требует регулярного питания для предотвращения развития пептических язв; с этой же целью рекомендуется назначение ощелачивающих и спазмолитических средств. Во избежание нарушения минерального обмена, развития отеков требуется контролировать уровень калия и кальция в крови. Кортикостероиды следует назначать в комплексе с витаминами С и группы В (курсами по 2—3 мес), переливаниями плазмы и другими симптоматическими средствами (мочегонные, гипотензивные). Физиотерапия при СКВ не рекомендуется. Обострение может быть вызвано ультрафиолетовым облучением, радоновыми ваннами, инсоляцией.

Выбор времени и метода родоразрешения должен быть индивидуальным с учетом состояния матери и плода, данных анамнеза. Беременные, принимающие поддерживающие дозы кортикостероидов, с подострым и хроническим течением СКВ, без поражения почек, могут донашивать беременность до срока своевременных родов. Роды у большинства больных можно вести через естественные родовые пути. Кесарево сечение должно применяться по акушерским показаниям.

В послеродовом периоде необходимо особое наблюдение за женщиной. Нередко СКВ впервые выявляется в послеродовом периоде, что представляет определенные трудности для ее диагностики. Любое отклонение в состоянии здоровья женщины (септические осложнения, «остаточные явления нефропатии», плеврит, артрит, субфебрилитет, снижение массы тела и т. д.) должно быть расценено с точки зрения возможной связи с СКВ. При появлении симптомов обострения в послеродовом периоде необходимы тщательное обследование и комплексное лечение основного заболевания.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.