Камни мочевыводящих путей встречаются у 0,1—0,12% беременных. В сложном процессе камнеобразования участвуют перенасыщенные растворы солей, гидрофильные коллоиды, препятствующие выпадению кристаллов, и гидрофобные коллоиды, способствующие склеиванию кристаллов и образованию ядра камня, которым могут служить бактерии, детрит, фибрин и др.
К формированию камней предрасполагают нарушения минерального обмена, задержка мочевыделения и особенно инфекционно-воспалительные изменения в мочеполовой системе Д. В. Кан (1978) считает, что пиелонефрит является ведущим патогенетическим фактором в развитии мочекаменной болезни у женщин в отличие от мужчин, у которых большее значение имеют общие метаболические нарушения в организме. Считалось, что беременность не способствует образованию камней, поскольку сопровождается повышением коллоидальной активности мочи, мешающей выпадению солей в осадок. Заболевание не возникает во время беременности, в частности, из-за повышенного потребления кальция и фосфора организмом плода. Однако Н. А. Лопаткин и А. Л. Шабад (1985) утверждают, что в патогенезе нефролитиаза у женщин большое значение имеет нарушение динамики опорожнения мочевых путей, обусловленное осложнениями гестационного периода. Клинические признаки мочекаменной болезни во время беременности становятся более выраженными, чем прежде: латентное течение заболевания может стать клинически отчетливым. Это связано с появлением условий, благоприятствующих миграции камня в более низко лежащие отделы мочевыводящих путей (расширение и гипотония лоханок, мочеточников, мочевого пузыря), и частым присоединением инфекции (пиелонефрит, цистит).
Наиболее характерным признаком мочекаменной болезни являются приступы почечной колики. Боли в поясничной области вызваны препятствием оттоку мочи вследствие спазма мочеточника из-за раздражения его слизистой оболочки движущимся камнем. Боли обычно очень сильны, схваткообразного (характера. Больная пытается облегчить боли изменением положения тела и «не может найти себе места». Боли иррадиируют из поясницы вниз по ходу мочеточника, в половые губы, бедро. Поясничные мышцы напряжены, симптом Пастернацкого положительный. Почечная колика может сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, дизурическими явлениями (болезненное, учащенное мочеиспускание). После приступа почечной колики у некоторых больных камни самопроизвольно отходят с мочой. Крупные коралловидные камни почечных лоханок, не способные из-за величины перемещаться, вызывают тупые боли в пояснице.
Острые края камня травмируют слизистую оболочку мочевыводящих путей, в связи с чем появляется гематурия. Обычно это микрогематурия, наблюдаемая у 90% больных мочекаменной болезнью. В конце приступа почечной колики бывает макрогематурия. Присоединение инфекции, развитие воспалительных изменений мочевыводящих путей служат причиной пиурии. При калькулезном пиелонефрите приступ почечной колики протекает с высокой температурой, ознобом.
Особенностью течения мочекаменной болезни во время беременности является большая частота приступов почечной колики и гематурии. Этому способствует атония лоханок и мочеточников, облегчающая движение камней. Интенсивность болей и гематурии у беременных выражена слабее, почечная колика не столь мучительна, как до беременности, а макрогематурии почти не бывает. По тем же причинам (расширение мочеточников и гиперплазия их мышечною слоя) во время беременности часто происходит спонтанное отхождение камней. После 34 нед беременности камни выделяются реже, возможно, вследствие сдавленности атоничных стенок мочеточника увеличенной маткой. После родов тонус мочеточников восстанавливается, и камни вновь начинают отходить.
Свойственные беременности анатомические и функциональные изменения мочевыводящих путей предрасполагают к нарушению уродинамики и развитию пиелонефрита. Уролитиаз усугубляет вероятность возникновения этого заболевания. Пиелонефрит на фоне мочекаменной болезни появляется уже в I триместре беременности, в то время как некалькулезный пиелонефрит развивается со II триместра, когда выражены нарушения уродинамики. Хронический пиелонефрит встречается у 80% больных уролитиазом.
Во время беременности течение мочекаменной болезни ухудшается у каждой третьей больной, что проявляется в учащении приступов почечной колики, обострении или появлении пиелонефрита. Ухудшение может быть тяжелым, требующим хирургического лечения уролитиаза. Но наблюдаются и случаи его бессимптомного течения.
В диагностике мочекаменной болезни важное значение имеет анамнез: указания на приступы почечной колики в прошлом, отхождение камней при мочеиспускании. При расположении камня в мочевом пузыре или уретре наблюдаются терминальная гематурия и нарушение мочеиспускания. При более высоком расположении камня гематурия не связана с актом мочеиспускания. Камень, находящийся в нижнем отделе мочеточника, иногда удается пальпировать при влагалищном исследовании.
С помощью цистоскопии выявляют камень мочевого пузыря и «рождающийся» камень мочеточника. Хромоцистоскопия позволяет установить наличие полной или частичной окклюзии мочеточника камнем. Рентгеновские методы исследования беременным противопоказаны, особенно урография; приходится пользоваться рентгенограммами, сделанными до беременности.
Обязательным является выполнение всех исследований, необходимых для диагностики пиелонефрита, поскольку инфекция на фоне уролитиаза развивается очень часто.
Мочекаменная болезнь мало влияет на течение беременность и состояние плода, хотя частые и тяжелые приступы почечной колики могут привести к самопроизвольному прерыванию беременности и к преждевременным родам. Акушерские осложнения возникают обычно, если уролитиаз сочетается с пиелонефритом. В этом случае может присоединиться поздний токсикоз беременных с присущими ему последствиями Перинатальная смертность достигает 50%. Неосложненная мочекаменная болезнь не оказывает влияния на течение беременности и плод.
Мочекаменная болезнь не является показанием для прерывания беременности. Противопоказания к беременности возникают в случае присоединения тяжелого позднего токсикоза или при наличии признаков почечной недостаточности, что бывает практически очень редко. Мы не можем согласиться с мнением Н. А. Лопаткина и А. Л Шабада (1985) о возможности сохранения беременности при хронической почечной недостаточности, так как после родов она обычно прогрессирует.
Беременные, больные мочекаменной болезнью, должны наблюдаться в женской консультации акушером-гинекологом и при необходимости консультироваться урологом. Показания к госпитализации не зависят от срока беременности, а возникают при частых приступах почечной колики, присоединении пиелонефрита или позднего токсикоза беременных, ухудшении состояния плода или при симптомах прерывания беременности. При отсутствии показаний амбулаторное наблюдение может продолжаться вплоть до родов.
Роды у больных уролитиазом обычно протекают без осложнений. Приступы почечной колики возникают редко, хорошо купируются спазмолитическими препаратами.
В лечении больных мочекаменной болезнью большое значение имеет диета. Микроскопия осадка мочи позволяет уточнить характер нарушения минерального обмена. Это необходимо сделать, так как диета различна в зависимости от типа диатеза.
При мочекаменном диатезе с мочой выделяются соли (ура-ты). Диета требуется с ограничением пуринов, которые содержатся в мясе, мозгах. Пища должна быть преимущественно молочно-растительной. Однако бобовые, щавель, орехи противопоказаны. Следует исключить также какао, шоколад, черный чай 2 раза в неделю рекомендуется питаться рыбой, нежирным мясом. Обильное питье снижает концентрацию уратов в моче.
Фосфорнокислый диатез
Фосфорнокислый диатез характеризуется появлением в моче солей кальция, а не фосфора.
Из пищи в данном случае должны быть исключены продукты, содержащие кальций (яйца, молочные изделия); ограниченно употреблять картофель, зеленые овощи, бобовые Рекомендуется есть больше мяса, крупяных изделий, сладостей, фруктов и продуктов, содержащих витамин А (печень, сливочное масло, морковь, рыбий жир). Питье ограничивается. Диета, необходимая при фосфорнокислом диатезе, мало соответствует потребностям беременной женщины, и строгое соблюдение ее может привести к гипотрофии плода.
Диета при щавелевокислом диатезе не должна содержать продуктов, способствующих образованию оксататов. Запрещаются молоко, яйца, бобовые, орехи, щавель, черный чай; не рекомендуются мясные бульоны, мозги, помидоры, картофель, какао. Можно употреблять отварные мясо и рыбу 2—3 раза в неделю, мучные и крупяные блюда, молочные продукты, жиры, капусту, тыкву, дыню, огурцы. Полезны яблоки, груши, абрикосы, персики, арбузы, настой черной смородины и Шиповника, обильное питье Поваренная соль не выпадает в осадок и не образует камней, поэтому ее употребление при мочекаменной болезни не ограничивается.
Приступ почечной колики в большинстве случаев удается купировать спазмолитическими препаратами, вводимыми подкожно: 2% раствором папаверина гидрохлорида (2 мл), но-шпы (2 мл), 0,2% раствором платифиллина гидротартрата (1—2 мл) и баралгином (5 мл внутривенно). При внутримышечном введении баралгин начинает действовав только через 20—30 мин Наркотические анальгетики лучше купируют почечную колику, но их применять беременным не рекомендуется. Их используют только при неэффективности указанных выше средств.
В более легких случаях колики применяют цистенал по 20 капель на кусочек сахара под язык или ависан по 0,1 г (2 таблетки) после еды. Эти препараты можно назначать повторно до 3—4 раз в день, уменьшив дозу вдвое; они пригодны и для курсового лечения в течение 2—3 нед. Тепловые ванны и грелки на область почек, применяемые при колике, во время беременности противопоказаны.
При отсутствии эффекта от лекарственной терапии производят катетеризацию мочеточника (катетер вводят выше камня) Выведение мочи снимает напряжение, ликвидирует колики, нормализует лимфо- и кровообращение в почечной ткани Когда спазм мочеточника не позволяет провести катетер мимо камня, возникают показания для хирургического вмешательства.
Лечение пиелонефрита у больных уролитиазом проводится по принципам, изложенным в разделе «Пиелонефрит», причем катетеризация мочеточника в этих случаях приобретает особенно важное значение.
Лечение мочекаменной болезни у беременных стремятся ограничить консервативными методами. Однако в некоторых случаях обойтись без операции удаления камня из лоханки или мочеточника, пли даже нефрэктомии не удается Показания к операции во время беременности должны быть сужены, так как любое оперативное вмешательство переносится тяжелее. Операция показана при анурии, вызванной закупоркой мочеточника камнем и не поддающейся лечению:
- при септическом состоянии, обусловленном калькулезным пиелонефритом;
- при пионефрозе;
- при часто повторяющихся приступах почечной колики, если отсутствует тенденция к самопроизвольному отхождению камней.
В поздние сроки беременности лучше родоразрешить женщину преждевременно, затем оперировать. В более ранние сроки беременности больных следует оперировать, не считаясь с состоянием плода, так как промедление угрожает жизни женщины. В I триместре беременности необходимо произвести искусственный аборт, а затем перевести больную в урологическое отделение для операции.