В эту главу включена группа болезней, относящихся к разным областям медицины: хирургии, невропатологии, офтальмологии и др. Объединены они искусственно, исключительно потому, что представляют серьезную угрозу здоровью и жизни женщины в гестационном периоде.
Как и вне беременности, острый аппендицит у беременных и рожениц жизненно опасен, а диагностика его становится более сложной.
Миастения встречается не часто, но отсутствие представления об этом заболевании, его течении и лечении во время беременности чревато катастрофическими последствиями для женщины. Ожирение, пока оно мало выражено, порой врачи не склонны рассматривать как патологическое состояние, требующее коррекции. Однако значительное ожирение сопровождается нарушениями функций разных органов и систем и ведет к многочисленным серьезным осложнениям беременности и родов. Гельминтозам в последние годы уделяется мало внимания, между тем глистная инвазия сказывается на течении беременности, здоровье женщины в этот ответственный период ее жизни. Близорукость не влияет на течение беременности, но не все женщины, страдающие этим дефектом зрения, могут перенести нагрузку родов без ущерба для глаз.
При многих болезнях, рассмотренных в этой главе, страдает плод; дети могут родиться больными и погибнуть при неправильном ведении патологической беременности.
АППЕНДИЦИТ
Аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. Острый аппендицит — самое частое заболевание брюшной полости. Острый аппендицит чаще наблюдается у женщин. По данным ряда авторов, частота аппендицита у беременных женщин достигает 0,7—1,4% [Русанов А. А., 1979; Савельев В. С. и др., 1986], т. е. чаще, чем в общей популяции. Летальность беременных от аппендицита за последние 40 лег снизилась с 3,9 до 1,09% [Репина М. А. и Ходжаева Э Д, 1983]. Однако она выше, чем у небеременных женщин.
Простые формы острого аппендицита у беременных встречаются в среднем в 63%, деструктивные — в 37% случаев. Повторные приступы острого аппендицита бывают у беременных в 30—50% случаев [Персианинов Л С, 1975] Приступы аппендицита в 3 раза чаще возникают в первую половину беременности, чем во вторую и во время родов.
Аппендицит осложняет течение беременности Во второй половине беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию сократительной деятельности матки, что приводит к прерыванию беременности у 3,2—2,7% женщин [Репина М. А. и Ходжаева Э Д, 1983; Савельев В. С. и др., 1986].
Приступ аппендицита начинается с острой боли в животе. Боль локализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже переходит в правую подвздошную область. С 5-го месяца беременности червеобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кзади. Это меняет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность может быть не в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея), а выше — в подреберье Боли во время беременности не столь интенсивны, как вне ее Больные нередко связывают появление болей в животе с самой беременностью, поздно обращаются к врачу, что ведет к поздней госпитализации и операции. В родах распознать острый аппендицит трудно, так как боль может быть отнесена за счет схваток, напряжение брюшных мышц слабо выражено. В этих случаях следует обратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского или Бартомье — Михельсона, нейтрофильный лейкоцитоз. Вслед за болями появляется тошнота, возможна рвота. Температура тела повышается до 38°С и выше, но может оставаться нормальной. Пульс в первые сутки учащен до 90—100 уд/мин. Язык вначале слегка обложен и влажен, затем становится сухим. Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у беременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а аппендикс находится сзади матки. Симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надавливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиление болей при положении больной на левом боку) сохраняют свое значение не всегда. Часто отчетливо определяется симптом Бартомье—Михельсона усиление болей при пальпации в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брюшины (Щеткина—Блюмберга) возникает рано, область его определения соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной полости. При исследовании крови через каждые 3—4 ч лейкоцитоз может увеличиться до 9—12·109/л, со 2-х суток повышается СОЭ.
Острый аппендицит необходимо дифференцировать с ранним токсикозом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом, острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и перекрутом ножки кисты яичника. Для дифференциальной диагностики определяют симптом Пастернацкого (отрицательный при аппендиците), мочу (не должно быть патологических элементов), кал (характер стула), выслушивают легкие (в сомнительных случаях производят рентгеноскопию), обязательно обследуют беременную бимануально, производят хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин из обтури-рованного мочеточника не выделяется) Следует учесть, что в первой половине беременности некоторое повышение температуры тела, тошнота и рвота, свойственные раннему токсикозу, могут быть и признаками острого аппендицита. Во второй половине беременности, когда аппендикс расположен высоко, аппендицит особенно трудно дифференцировать с правосторонним пиелонефритом. Различается начало заболевания. Аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается температура тела и появляется рвота; пиелонефрит начинается с озноба, рвоты, лихорадки и лишь после этого появляются боли.
Тактика при остром аппендиците у беременных такая же, как вне беременности. Постановка диагноза служит показанием для обязательной операции. Одновременно следует назначить средства, направленные на предупреждение угрожающего аборта. Когда клиническая картина аппендицита недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение (не более 3 ч). За это время необходимо произвести дифференциально-диагностические мероприятия В случае подтверждения диагноза или невозможности исключить его необходима операция.
Как и вне беременности, при неосложненном остром аппендиците производят аппендэктомию и рану зашивают наглухо. Если доступ к отростку затруднен из-за увеличенной матки, женщину следует повернуть на левый бок. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, перитонит любой распространенности) является показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибиотиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распространенностью процесса. У беременных, как и у небеременных, острый аппендицит может осложниться аппендикулярным инфильтратом, периаппендикулярным абсцессом, местным, диффузным или общим перитонитом, что определяет хирургическую тактику, лечение и прогноз.
После операции продолжается лечение, предупреждающее самопроизвольный аборт (свечи с папаверином, магния сульфат, витамин Е). Частота самопроизвольного аборта после операции колеблется в пределах 0,9—3,8% [Аникандров Б. В. и Галкин Р. В, 1979] и даже достигает 50% [Репина М. А. и Ходжаева Э. Д, 1983]. Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений, признаки угрожающего аборта отсутствуют; женщине можно разрешить вставать на 4—5-й день, а не на 2—3-й, как вне беременности.
Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии. Сокращения матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают процесс осумковывания экссудата и способствуют генерализации перитонита. Прежде при разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным или гангренозным аппендицитом, производили родоразрешение путем кесарева сечения и последующей экстирпацией матки. После этого удаляли аппендикс. Брюшную полость дренировали. В других случаях производили экстраперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продолжающемся лечении перитонита. В настоящее время наиболее рациональными считаются аппендэктомия н лечение перитонита на фоне продолжающейся беременности с последующим родоразрешением через естественные родовые пути.
Аппендикулярный инфильтрат лечат в хирургическом отделении консервативно. В случае рассасывания инфильтрата аппендэктомию производят через 6 мес.
Беременным женщинам, перенесшим аппендэктомию, аборт следует производить не ранее чем через 2—3 нед после операции при гладком течении послеоперационного периода.
МИАСТЕНИЯ
Миастения — заболевание нервной и мышечной системы, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью Болеют преимущественно женщины в репродуктивном возрасте — с 20—30 лет, редко — с детства. В основе заболевания лежит выработка вилочковой железой большого количества веществ, обладающих холинэстеразным действием, способных к быстрому разложению ацетилхолина, являющегося медиатором периферических нервно-мышечных синапсов. Существенным компонентом патогенеза являются иммунологические механизмы, общие нарушения контроля за иммунитетом, причем доказано участие вилочковой железы в формировании иммунологических реакций в организме. У 70% больных находят гиперплазию или опухоль вилочковой железы.
Заболевание начинается обычно с глазодвигательных расстройств, развиваются птоз, диплопия. В других случаях вначале появляются слабость жевательных мышц, мышц глотки и гортани, поперхивание, затруднение глотания, изменение голоса, речи. Позже присоединяется слабость поперечнополосатых мышц конечностей и шеи с затруднением или даже невозможностью активных движений, резко выраженной общей слабостью. Генерализованная форма может сопровождаться расстройством дыхания Миастенические симптомы отличаются нестабильностью. Состояние ухудшается при физической нагрузке, даже небольшой (чтение, ходьба, прием пищи), и улучшаются в покое.
Миастения, как правило, протекает с явлениями недостаточности надпочечников, и с их патологией связана гипокалиемия. Встречаются нарушения функции и других эндокринных органов.
Очень опасны миастенические кризы, при которых усиливаются все имевшиеся до сих пор нарушения — появляются затруднение дыхания, одышка вплоть до полного паралича дыхательной мускулатуры Миастенический криз сопровождается тахикардией, психомоторным возбуждением, сменяющимся вялостью, апатией, парезом кишечника и сфинктеров. В результате острой гипоксии мозга смерть может наступить через 10— 20 мин.
В отличие от миастенического холинергический криз, развивающийся в результате передозировки антихолинергических препаратов, проявляется усиленной саливацией, потливостью, рвотой, поносом, частым мочеиспусканием, брадикардией наряду с другими симптомами, характерными для обоих видов криза: ухудшением общего состояния, генерализованной мышечной слабостью, бульбарными расстройствами, нарушением дыхания и остановкой его.
Согласно классификации А. Г. Панова, Л. В. Догеля, В. С. Лобзина (1965), выделяют генерализованную и локальную формы миастении Генерализованная, в свою очередь, подразделяется на миастению без висцеральных расстройств и с нарушениями дыхания и (или) сердечной деятельности Локальная миастения подразделяется на несколько форм: глоточно-лицевую (без нарушения дыхания и с нарушением дыхания), глазную и скелетно-мышечную (без нарушения дыхания и с нарушением дыхания). Локальные формы могут трансформироваться в генерализованную.
В начале беременности состояние больной обычно ухудшается. После 16 нед наступает ремиссия, которая может продолжаться почти до конца беременности. В последние 1—3 нед беременности, в родах и после родов часто наступает обострение заболевания. В редких случаях ремиссия наблюдается на протяжении всей беременности и послеродового периода. Прекращение лактации у таких больных может сопровождаться обострением болезни. Во II триместре беременности прогрессирование болезни возникает редко. Такое течение заболевания связывают с антагонизмом гонад и вилочковой железы [Новиков Ю И. и др., 1978]. В I триместре беременности, когда обостряется заболевание, содержание гормонов желтого тела преобладает над эстрогенами. В более поздние сроки беременности, когда плацента начинает вырабатывать эстрогены, миастенические расстройства сглаживаются. Авторы полагают, что эстрогены повышают продукцию ацетилхолина и его медиаторную активность.
Больные миастенией в период беременности должны находиться под наблюдением невропатолога и акушера-гинеколога.
Беременность может быть разрешена женщинам, которые получили курс рентгенотерапии или им была произведена тимэктомия с хорошим эффектом и наступлением стойкой (1—2 года) ремиссии заболевания. Эти больные не нуждаются в лечении или принимают небольшие поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов.
И П Иванов, Т. Я. Потапова и Е. М. Коломенская (1983) существенных различий в течении миастении во время беременности, а также течения и исхода беременности у больных после перенесенной тимэктомии и без нее не обнаружили. Они отметили увеличение числа осложнений в родах, обострений патологического процесса во время беременности и вероятности рождения больного ребенка в зависимости от тяжести миастении к моменту наступления беременности. Больные в состоянии ремиссии или с локальными легкими формами заболевания хорошо переносили беременность; у большинства женщин на протяжении ее отмечалось уменьшение выраженности симптомов болезни Роды протекали без осложнений, дети были здоровы. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания обострение миастенического процесса имело место почти у половины больных и у 1/4 сохранялось до конца беременности. У каждой 4-й женщины отмечены осложнения в родах и после них. У больных этой группы нередко рождались дети с неонатальной или транзиторной формой миастении Мы наблюдали этих больных, поскольку исследование проводилось во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка Минздрава СССР.
При ухудшении состояния в I триместре беременности больные нуждаются в госпитализации в неврологический или акушерский стационар под наблюдение невропатолога. Нарастание симптомов миастении является показанием для прерывания беременности при любом сроке Особенно нуждаются в прерывании беременности больные, которым до беременности не производили рентгенотерапию или гимэктомию, а также при возникновении миастении во время беременности. В последнем случае ремиссия может не наступить. Миастения, возникшая во время беременности, является абсолютным показанием для ее прерывания.
У 20% больных течение беременности осложняется присоединением позднего токсикоза. Следует быть осторожным в отношении широко применяемых для лечения нефропатии средств. Поскольку аминазин, дипразин, седуксен, дроперидол в различной степени ухудшают мышечную проводимость, их назначать не следует. Магния сульфат обладает слабым седативным и миорелаксирующим действием, поэтому инъекции этого препарата желательно производить одновременно с приемом антихолинэстеразных средств. Диурегики использовать не рекомендуется, так как они вызывают большую потерю калия. Поэтому при назначении салуретиков необходимо соблюдать диету, богатую калием, и вводить его соли в виде лекарственных препаратов; требуется постоянный контроль за уровнем электролитов в крови.
У беременных, получающих антихолинеэстеразную терапию, часты явления угрожающего аборта.
За 2—3 нед до срока родов больных рекомендуется госпитализировать для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения. При легкой форме миастении и удовлетворительном состоянии больной во время беременности допустимы самопроизвольные роды. Обычно продолжительность родов невелика, что объясняется релаксацией произвольных мышц и силой маточных сокращений, стимулируемых антихолинэстеразными препаратами. При затяжном втором периоде родов или ухудшении состояния плода роды необходимо закончить наложением акушерских щипцов.
Во время родов усиленная физическая нагрузка неизбежна, поэтому доза антихолинэстеразных препаратов должна быть увеличена на 1/3. Одновременно проводится внутривенное вливание препаратов калия и витаминов группы В. В связи с применением антихолинэстеразных препаратов у рожениц может развиться чрезмерная родовая деятельность или ее дискоординация, для лечения которых применяются наркотические вещества, которые у больных миастенией крайне нежелательны. Во время родов и после них может возникнуть острая дыхательная недостаточность вследствие прогрессирования заболевания. В этом случае необходима интубация для проведения искусственной вентиляции легких.
При прогрессирующем течении миастении во время беременности показано родоразрешение путем операции кесарева сечения.
Назначая лечение миастении во время беременности, следует учитывать, что значительная часть больных до нее получали антихолинэстеразные препараты — прозерин, пиридостигмина бромид (калимин, оксазил). Их прием необходимо продолжить и во время беременности. Доза препарата регулируется в зависимости от срока беременности и состояния больной Препараты не идентичны по своей активности и продолжительности действия. Так, оксазил в 2 раза активнее прозерина. Таблетка оксазила (10 мг) соответствует 2 таблеткам прозерина по 15 мг. Действие оксазила наступает позднее, но длится дольше (6—7 ч). Калимин (в таблетке — 60 мг) в 4 раза слабее прозерина, но его эффект продолжается 7—8 ч, он менее токсичен, чем другие препараты. Активность прозерина усиливается назначением препаратов калия.
В период ухудшения состояния целесообразно увеличить прием препаратов калия, а во второй половине беременности добавить верошпирон. Дозу антихолинэстеразных препаратов следует увеличивать очень осторожно во избежание холинергического криза. При тяжелом течении заболевания за несколько дней до родов и после них необходимо назначить преднизолон.
Миастенические кризы с расстройством дыхания требуют неотложных мероприятий. Препаратом выбора является прозерин. Его вводят подкожно или внутривенно по 2 мл 0,05% раствора 3 раза в день с интервалом в 30 мин. При отсутствии купирования дыхательного криза необходимы интубация или наложение трахеостомы с переводом больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) В период проведения ИВЛ антихолин-эстеразные средства вводят при наличии миастенических расстройств со стороны миокарда. Дополнительным средством при выведении из миастенического криза является внутривенное введение преднизолона (90—120 мг/сут).
Широко используемый хирургический метод лечения миастении— удаление вилочковой железы (тимэктомия) — у беременных не описан.
Учитывая противопоказанность применения у больных миастенией миорелаксантов курареподобного действия, транквилизаторов, наркотиков, ответственным и непростым делом является обезболивание родов и кесарева сечения. Н. Н. Расстригин и соавт. (1984) рекомендуют во втором периоде родов при появлении признаков ухудшения дыхания использовать поддерживающие дозы антихолинэстеразных препаратов и преднизолона. При длительном применении во время беременности антихолинэстеразных средств во втором периоде родов независимо от состояния больных необходимо ввести 1 мл 0,05% раствора прозерина. Отсутствие эффекта или ухудшение состояния больных после введения прозерина может свидетельствовать о передозировке антихолинэстеразных препаратов и возможности развития холинергического криза. В этом случае следует на 1—2 дня отменить указанные средства. При наличии дыхательных расстройств необходимо своевременно перейти на искусственную вентиляцию легких. Обезболивание в родах целесообразнее проводить с использованием «ненаркотических» анальгетиков (лексир, анальгин), физических методов воздействия (электроаналгезия, рефлексотерапия). Исключаются седативные, транквилизирующие и другие нейротропные препараты, способные вызвать снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры. Поддержание основного наркоза при кесаревом сечении лучше осуществлять с применением комбинированной электроанестезии.
У 10—20% детей, рожденных женщинами, страдающими миастенией, наблюдается преходящее состояние — миастения новорожденных. У новорожденных наблюдаются повышенная секреция трахеобронхиального дерева, общая слабость, мышечная гипотония, гипорефлексия, ослабление сосательного рефлекса, слабый крик, частые приступы асфиксии. Появившись в первые часы жизни, эти явления сохраняются на протяжении 2—3 нед. Прозериновая проба подтверждает преходящий характер патологии: инъекции прозерина устраняют все симптомы заболевания через несколько минут. Антихолинэстеразная терапия, проводимая в течение 3 нед, полностью ликвидирует признаки миастении. Дальнейшее развитие детей соответствует возрасту, никаких миастенических симптомов у них не возникает.
Отдаленные результаты после беременности у большинства женщин вполне благоприятны в течение многих лет. Лишь у 1/3 больных миастенией, по данным Л. В. Догель и соавт. (1984), определяется отчетливая тенденция к нарастанию миастенических проявлений. Начавшись в ближайшем послеродовом периоде, чаще на 2—3-и сутки, симптомы медленно нарастают. Второе скачкообразное ухудшение наблюдается через 6—10 мес после родов. В дальнейшем процесс стабилизируется, но на более низком уровне и при приемах более высоких доз антихолинэстеразных препаратов. Послеродовое обострение более характерно для нелеченных больных или с недостаточным терапевтическим эффектом. Послеродовое ухудшение более закономерно и протекает тяжелее, чем ухудшение во время беременности.
ОЖИРЕНИЕ
Экзогенно-конституциональное ожирение наблюдается у 30— 40% населения, у женщин чаще, чем у мужчин Развитию ожирения у женщин в значительной степени способствуют начало половой жизни, беременность и роды, климакс, т. е гормональные факторы. Лактогенный гормон, вырабатываемый в период лактации, стимулирует в жировой ткани переход углеводов в жиры, что может быть причиной частого развития ожирения после родов.
При обследовании совместно с О.А. Тимофеевой 1000 беременных в женской консультации нами диагностировано ожирение у 16,8%, что соответствует данным других авторов.
Являясь заболеванием само по себе, ожирение, кроме того, рано и чаще приводит к развитию сердечно-сосудистых нарушений; у больных с ожирением в 3 раза чаще встречаются и неспецифические легочные болезни, обменные нарушения, сахарный диабет. В связи с этим жизнь больных укорачивается на 7—10 лет, а смертность после 40-летнего возраста увеличивается в 2 раза.
Развитию ожирения способствует несбалансированное питание с использованием большого количества легкоусвояемых углеводов, переходящих в организме в жиры; ограничение физической нагрузки в связи с механизацией производства, сидячим образом жизни, широким использованием транспорта; более активная эмоциональная деятельность, приводящая к расстройству центров, регулирующих аппетит, и т. д. Имеет значение наследственность. При нормальной массе тела родителей ожирение встречается только у 9% детей, при одном излишне полном родителе— у 50% детей При ожирении у обоих родителей дети с избыточной массой тела наблюдаются в 70% случаев.
В гипоталамусе имеются центры голода и насыщения Так как в современном обществе прием пищи регулируется не столько ощущением голода, сколько временем, то роль центра голода в регулировании приема пищи не имеет ведущего значения В связи с этим чувство насыщения, реализуемое через гипоталамический центр насыщения, приобретает особо важную роль в регуляции приема пищи. У людей с избыточной массой тела чувство насыщения отсутствует или значительно снижено.
Почти все железы внутренней секреции в той или иной степени принимают участие в возникновении и развитии ожирения. Поджелудочная железа реагирует на введение углеводов выделением инсулина При гипотиреозе уменьшение продукции тироксина ведет к понижению жирового обмена и избыточному отложению жира.
В развитии ожирения имеет значение нормальная функция гипофиза. Гипофиз содержит липотропины, которые значительно усиливают липолиз жировой ткани. В моче определяется жиромобилизующая субстанция (предположительно гипофизарного происхождения), причем у тучных ее экскреция снижена Поэтому ожирение может возникнуть вследствие недостаточной продукции жиромобилизующей субстанции. Гипофиз, кроме того, выделяет ряд других гормонов, участвующих в жировом обмене: соматотропный, лактогенный, тиреотропный, адренокортикотропный.
Ожирение редко вызывает какой-либо один этиологический фактор. Как правило, развитию ожирения способствует одновременно сочетанное воздгйствие нескольких факторов, при этом один из них может доминировать.
У больных с развившимся ожирением изменяются обмен веществ и функция эндокринных органов. У них наблюдаются гиперкортицизм, гипосекреция половых и соматотропного гормонов, снижение активности симпатико-адреналовой системы, ги-перинсулинизм и повышенный уровень свободных жирных кислот, триглицеридов. Гиперкортицизм сопровождается нарушением водно-солевого обмена с задержкой натрия и воды за счет минералокортикоидного действия глюкокортикоидов и гиперсекреции альдостерона.
Обращено внимание на изменения функции печени у беременных женщин, страдающих ожирением. И И Бенедиктов и Н. Н. Прохоров (1980), Э. А. Амбарцумян (1983) считают, что отклонения биохимических тестов, характеризующих функции печени по регуляции ею основных видов обмена веществ, и изменения печеночного кровотока указывают на наличие скрытой функциональной несостоятельности печени, проявляющейся уже в начале беременности и нарастающей к концу ее. Выявленные сдвиги могут быть объяснены наличием у беременных с ожирением жировой инфильтрации печени, являющейся закономерным спутником общего ожирения и характеризующейся малосимптомной клиникой (слабость, снижение работоспособности, небольшие боли или чувство полноты в области правого подреберья или надчревной области, диспепсические явления, увеличение печени) при многообразных изменениях функциональных проб печени (гипоальбуминемия и гиперглобулинемия, сдвиги осадочных проб, некоторое повышение активности аминогрансфераз, чаще ACT, повышенный уровень липидов в крови, иногда гипербилирубинемия).
Выделяют 3 формы ожирения:
- обменно-алимептарная (экзогенно-конституциональная) диагностируется у 70% людей с избыточной массой тела;
- церебральная — у 49%;
- эндокринно-обменная— у 16%. Каждая форма имеет 4 степени выраженности: при I степени фактическая масса тела превышает «идеальную» не более чем на 29%; при II степени фактическая масса тела превышает «идеальную» на 30—49%; при III степени избыток массы тела составляет 50—99%; при IV степени фактическая масса тела превосходит «идеальную» на 100% и более.
Существует много способов определения нормальной массы тела. Наиболее распространен показатель Брока: рост в см минус 100 равен нормальной массе тела. Этот показатель точен при росте 155—170 см.
При обследовании беременной женщины следует иметь в виду, что у больных ожирением появляется пастозность нижних конечностей, а иногда и лица, что обусловлено расширением лимфатических щелей и лимфостазом. Помимо того, при ожирении II—III степени у многих больных имеется нарушение кровообращения со скрытыми или явными отеками. Отеки при ожирении имеют сложный генез. В их образовании играют роль и гормональные сдвиги, в частности повышение секреции альдостерона и АДГ, а также повышение венозного давления.
Среди беременных с ожирением встречаются лица, склонные как к артериальной гипертензии, так и к артериальной гипотензии. Артериальная гипертензия возникает чаще, ее диагностируют у 20—30% тучных людей В Норвегии на 70 000 человек установлено, что увеличение массы тела на каждые 10 кг сопровождается повышением систолического давления на 3 мм, диастолического — на 2 мм рт. ст. Артериальная гипотензия встречается у 5% больных ожирением.
Почти у половины тучных беременных отмечаются снижение концентрационной способности почек, никтурия, у многих — протеинурия (меньше 1 г/л), иногда гематурия с лейкоцитурией и цилиндрурией.
Ожирение влияет на менструальную и репродуктивную функции женщин, Т. К. Шевченко (1978), обследуя тучных женщин, выявил нарушение менструального цикла в анамнезе у 15%, бесплодие— у 10%, самопроизвольные аборты — у 11,6%, преждевременные роды — у 12,5% и мертворождаемость у 5,8%. Процент осложнений был прямо пропорционален длительности и степени ожирения.
Во время беременности создаются условия для развития жировой клетчатки, биологический смысл которой заключается в защите плодного яйца и плодовместилища. В качестве стимулятора липогенеза наибольшее значение имеют, наряду с повышением продукции прогестерона, выделение хорионического гонадотропина и дефицит эстрогенов. Снижение продукции эстрогенов сопровождается понижением обмена веществ и окислительных процессов в тканях, отложением жира. Способствует ожирению нарушение углеводного обмена во время беременности. Секреция глюкокортикоидов надпочечниками и глюкагона поджелудочной железой вызывает состояние гипергликемии, в результате может снизиться функция поджелудочной железы с последующим усилением превращения углеводов в жиры. Ожирение во время беременности характеризуется избыточным отложением жира в области молочных желез, ягодиц, бедер и живота.
У больных ожирением беременность редко протекает без осложнений. Частота раннего токсикоза составляет 10—17%, угрожающего аборта —8%. Самым частым осложнением является поздний токсикоз беременных (25—63%), причем водянка развивается в 2 раза чаще, чем нефропатия. Поздний токсикоз появляется в 26—30 нед.
Перенашивание беременности отмечается у 10—20% женщин с ожирением, преждевременные роды —у 5—10%. Несвоевременное излитие околоплодных вод происходит у 10—40% рожениц. Одной из особенностей течения родов является слабость родовой деятельности (у 10—35% женщин), причем тяжесть этого осложнения увеличивается пропорционально степени ожирения. В связи со слабостью родовой деятельности чаще прибегают к оперативному родоразрешению: кесареву сечению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода. Эти операции производят у 10—28% рожениц с ожирением.
И. П. Иванов (1978) считает, что в увеличении частоты пере-нашивания беременности и развитии слабости родовой деятельности значительную роль играет нарушение нейрогормональных взаимоотношений (повышение в организме беременных уровня прогестерона и хорионического гонадотропина, снижение уровня эстрогенных гормонов), развившееся, по-видимому, вторично на фоне ожирения. При ожирении снижена активность всех уровней сложной нейрогормональной регуляции родовой деятельности; внутренняя пусковая система к концу беременности остается несовершенной, и при отсутствии сформированной родовой доминанты наступает перенашивание беременности, а впоследствии — слабость родовой деятельности.
Принимая во внимание частое рождение крупных плодов, в родах целесообразно применять перинео- или эпизиотомию.
Опасным осложнением родов и послеродового периода является гипотоническое кровотечение, встречающееся у 6—30% рожениц и родильниц. Начинаясь как гипотоническое, кровотечение усугубляется развитием постгеморрагической коагулопатии. При резком ожирении коагулопатические изменения крови более выражены. Имеет значение и нарушение функции печени.
Поздние токсикозы беременных, перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности способствуют повышению частоты асфиксии плода и новорожденного. При прохождении по родовым путям крупного плода чаще возникают явления внутричерепной травмы и переломы ключицы.
Перинатальная летальность при ожирении невысока (10— 20%). В качестве причины мертворождаемости Т. К. Шевченко (1978) указывает на несвоевременную отслойку нормально расположенной плаценты.
Ожирение не является противопоказанием для беременности.
В. А. Кулавский (1978), И. П. Иванов (1978) считают, что беременных, страдающих ожирением, следует госпитализировать за 1—2 нед до срока родов для проведения мероприятий по профилактике перенашивания беременности и слабости родовой деятельности (назначение галаскорбина, гендевита, оксигенотерапии). С целью повышения активности систем, участвующих в наступлении родовой деятельности, и улучшения энергетических процессов в миометрии за 1—2 дня до родов следует назначить 10% раствор кальция хлорида, 40% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой, эстрогены Во время родов авторы рекомендуют шире использовать спазмолитики и обезболивающие средства. При слабости родовой деятельности наряду с общепринятыми родостимулирующими средствами целесообразно вводить 5—7 ЕД инсулина, 30—50 мг гидрокортизона. Важно своевременно устранить утомление роженицы, корригировать кислотноосновное состояние введением 5% раствора натрия гидрокарбоната (200 мл), проводить профилактику кровотечения в послеродовом и ранне послеродовом периодах.
Целью лечебно-профилактических мероприятий при ожирении являются попытка восстановления нарушенных обменных процессов, создание отрицательного энергетического баланса. Это возможно при урегулировании режима и характера питания, т. е. при снижении калорийности пищи и повышении физической активности. Поскольку повышенное образование жира и отложение его в организме идет в основном за счет перехода углеводов в жиры, калорийность пищи должна быть уменьшена за счет углеводов до 2500 ккал (10 467 кДж) в сутки. Углеводы должны поступать в виде продуктов, содержащих растительную клетчатку: хлеб, овощи, фрукты, ягоды Количество сахара, варенья, конфет, меда должно быть резко сокращено. Между тем больные должны получать не менее 100—130 г/сут углеводов. Рекомендации многих акушеров сократить потребление углеводов до 45—50 г в день нельзя считать убедительными, так как известно, что резкое ограничение углеводов усиливает переход белков в углеводы, и это ведет к изменению клеточного состава в организме Кроме того, резкое ограничение углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жира в рационе питания больной.
80—90 г жиров должны поступать в виде сливочного, растительного масла. Свиной, говяжий жир и маргарин не рекомендуются Потребление белков — основного пластического материала для развивающегося плода и важной составной части гемоглобина— уменьшать не нужно. Мясо, рыба, яйца, молоко нужны беременным женщинам независимо от того, каким заболеванием они страдают. При ожирении, особенно развившемся во время беременности, питание должно быть 5— 6-разовым, с ограничением поваренной соли до 5 г и сохранением витаминов и микроэлементов (во фруктах, овощах, соках) Особое внимание нужно обратить на питание в период дородового отпуска, так как в это время меняются условия труда и сокращаются энергозатраты, поэтому калорийность пищи должна быть снижена. Если беременная женщина почему-либо находится на постельном режиме, калорийность пищи нужно уменьшить еще на 25—40%.
При правильном питании прибавление массы тела во вторую половину беременности не должно превышать 300 г в неделю. Полезно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные, молочные) 1 раз в 1—2 нед. При проведении «творожного дня» принимают 500—600 г творога с 1 стаканом кефира или двумя стаканами чая без сахара. При «фруктовых», «ягодных» днях беременная получает 1,5 кг фруктов или ягод в день; при «кефирных» или «молочных» днях—1,5 л напитка в день. Разгрузочные дни проводятся в состоянии покоя (в постели). Под влиянием лечения диетой нормализуется соотношение между жировой и мышечной тканью, нарастает активность липолитических ферментов, снижается уровень холестерина, фосфолипидов и общих липидов в крови.
Помимо ограниченного по калорийности, но сбалансированного питания, для предотвращения избыточного отложения жира рекомендуется лечебная гимнастика, значение которой заключается в увеличении энергозатрат, активизировании адреналовых механизмов, способствующих мобилизации жира из депо. Диета и лечебная гимнастика должны быть подобраны индивидуально с учетом срока беременности, степени ожирения и сопутствующих осложнений.
В связи с тем, что у женщин с ожирением нередко удается выявить скрытое течение сахарного диабета (нарушение толерантности к глюкозе), а на этом фоне осложнения беременности, свойственные тучным женщинам, встречаются чаще (поздний токсикоз, гипотоническое кровотечение, антенатальная гибель плода), необходимо женщинам, страдающим ожирением, 2—3 раза в течение беременности определять сахар крови.
ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Гельминтологии в акушерстве в последние годы уделяется мало внимания. Это объясняется широким распространением дегельминтизации населения, особенно в детском возрасте Между тем глистная инвазия не перестала существовать и является причиной патологических симптомов у беременных женщин (тошнота, рвота, изменение аппетита и др ), расцениваемых как проявление осложнений беременности или каких-либо экстрагенитальных заболеваний. Это объясняется недостаточной диагностической настороженностью в отношении гельминтозов у беременных, негативным отношением врачей к дегельминтизации как вероятной причине выкидышей или к использованию лекарств, обладающих, возможно, токсическим влиянием на плод Арсенал средств дегельминтизации значительно обновился, и среди них действительно есть препараты, противопоказанные во время беременности, но есть и такие, которые не мешают нормальному развитию беременности и плода Исключение гельминтоза в результате обследования беременных женщин или ликвидация его позволяет избежать диагностических и лечебных ошибок при анемии, раннем токсикозе беременных и других заболеваниях.
В 50—60-е годы была опубликована серия исследований, в которых доказано неблагоприятное влияние гельминтозов на течение беременности, родов и состояние плода Наиболее полно эти исследования представлены в работе Л. М. Богатыревой-Панченко (1972), наблюдавшей 312 беременных женщин, инвазированных гельминтами. В соответствии с ее данными, согласующимися с наблюдениями большинства других исследователей, в наших широтах чаще всего встречаются аскариды, власоглавы, карликовый цепень, острицы, реже — широкий лентец, свиной цепень. Инвазия аскаридами выявлена у 35,2%, власоглавом — у 32,7%, карликовым цепнем — у 17,3%, острицами— у 12,2%, крупными цестодами — у 1,9% беременных.
Изучение клинического течения гельминтозов у беременных выявило ряд общих признаков, характерных для инвазии гельминтами, независимо от их вида Часто возникает симптомо-комплекс, сходный с ранним токсикозом беременных. У 1/3 больных наблюдается тошнота, у 1/4 — рвота и боли в эпигастральной области, не зависящие от приема пищи, у 1/6 — слюнотечение; у некоторых больных — обморочные состояния, боли в области сердца, Почти у половины больных, страдающих гельминтозами, отмечается артериальная гипотензия на протяжении всей беременности Она обусловлена влиянием продуктов жизнедеятельности гельминтов на ЦНС и вегетативную нервную систему беременной Очень часто артериальная гипотензия отмечается при аскаридозе, трихоцефалезе, всегда — при крупных цестодах. У каждой третьей беременной, инвазированной гельминтами, уже в начале беременности обнаруживается гипохромная анемия, которая прогрессирует во II и III триместрах. Л.М. Богатырева-Панченко (1972) указывает, что попытки ликвидировать анемию без дегельминтизации оказались безуспешными Нередко при гельминтной инвазии у беременных автор определяла нарушение проницаемости сосудистых стенок, альбуминурию (у 19,/%), раздражение эпителия мочевыводящих путей, клинически проявляющиеся циститом и пиелитом (У 13%).
У женщин, страдающих гельминтозом, нередко возникают угроза прерывания беременности, преждевременные роды, самопроизвольный аборт в ранние сроки беременности У некоторых больных наблюдается привычное невынашивание беременности без ясных причин Эта патология беременности чаще развивается при трихоцефалезе (14,8%) и аскаридозе (10%).
Глистная инвазия влияет на свертывающую систему крови путем изменения ферментативной функции печени, с чем связаны наблюдающиеся в послеродовом периоде кровотечения у каждой 6-й родильницы, не находящие объяснения акушерской патологией.
У беременных с гельминтозом, особенно трихоцефалезом и аскаридозом, установлены нарушения углеводного обмена (гипер- или гипогликемия). После дегельминтизации углеводный обмен нормализуется.
При гименолепидозе и энтеробиозе возможно поражение мочевыводящих путей, ведущее к азотемии. Лечение гельминтоза ликвидирует почечную недостаточность.
Продукты жизнедеятельности гельминтов могут оказывать вредное влияние на плод, которое проявляется нарушением его развития, иногда — асфиксией. Внутриутробное инвазирование плодов, доказанное в эксперименте на животных, не всегда устанавливается у новорожденных детей как вскоре после рождения, так и в ближайшие годы. Однако продукты обмена веществ паразитов передаются с молоком матери ребенку, вызывая диспепсические явления, не поддающиеся терапии, но быстро исчезающие после дегельминтизации матери.
Все авторы, изучавшие гельминтозы у беременных, единодушны во мнении, что дегельминтизация необходима при любом сроке беременности, так как она значительно улучшает исходы беременности и родов.
Всем беременным женщинам в женской консультации следует производить анализ кала на яйца глистов. Больные гельминтозами должны быть взяты на диспансерный учет и направлены в стационар для лечения.
Анкилостомы паразитируют в тонкой кишке, часто — в двенадцатиперстной кишке. Заражение происходит при проглатывании возбудителя с немытыми овощами, фруктами, водой. Гельминты фиксируются к слизистой оболочке кишки, вызывая геморрагии, кровотечения, анемию. Заболевание проявляется тошнотой, рвотой, слюнотечением, запором или поносом, кожным зудом, эозинофилией, гипохромной анемией, астмоидными состояниями, лихорадкой. Диагноз подтверждается обнаружением яиц анкилостом в кале. Продолжительность жизни анкилостом — до 20 лет.
Лечение при выраженной анемии начинают с применения препаратов железа, гемотрансфузий. Дегельминтизацию проводят нафтамоном. Разовая доза — 5 г (с сахарным сиропом). Принимают натощак 1—2 дня. Клизму ставить нет необходимости. При артериальной гипертензии и беременности может произойти кратковременное падение артериального давления.
Аскариды паразитируют в тонкой кишке человека Заражение происходит при заглатывании яиц аскарид с немытыми овощами, фруктами и водой. Продолжительность жизни аскарид— до 1 года. Клинически аскаридоз проявляется слюнотечением, понижением аппетита, тошнотой, рвотой, схваткообразными болями вокруг пупка, слабостью, снижением артериального давления, головокружением, головной болью, утомляемостью, бессонницей. Многие симптомы могут быть приняты за таковые при раннем токсикозе беременных. Диагноз основывается на обнаружении яиц аскарид в фекалиях.
Лечение производят пиперазина адипинатом, левамизолом, кислородом. Пиперазина адипинат назначают после еды 2 раза в день с интервалами между приемами 2—3 ч в течение 2 дней подряд. Левамизол (декарис) принимают после еды 150 мг однократно. Клизму назначают только при запорах. Кислород вводят в желудок через тонкий зонд в количестве 1500 мл натощак или через 3—4 ч после завтрака 2—3 дня подряд. Вводят медленно по 250 мл с интервалами в 1—2 мин. После введения кислорода больная должна лежать 2 ч. Можно применить нафтамон однократно, как при анкилостомидозе.
Трихоцефалез. Власоглав паразитирует в толстой кишке человека Заражение происходит при проглатывании яиц с овощами, ягодами, водой Продолжительность жизни паразита в кишечнике — 5 лет. Заболевание может протекать бессимптомно, а может проявляться слюнотечением, нарушением аппетита, болями в правой половине живота и эпигастрии, тошнотой, рвотой, запором или поносом. При поносе в кале могут быть слизь и кровь. Возможны головные боли, головокружения, беспокойный сон, гипохромная анемия и лейкоцитоз. Яйца в кале нередко удается обнаружить лишь при повторных анализах.
Для лечения беременных применяют кислород, вводя его через прямую кишку Предварительно ставят очистительную клизму. Через 1 час в положении беременной на левом боку медленно вводят кислород по 200—250 мл с интервалами в 1 — 2 мин; всего вводят 1500 мл После этого следует 2 ч лежать на спине. Лечение продолжают 5—7 дней подряд или через день. По окончании лечения 1—2 дня назначают слабительные. Нафтамоном лечат так же, как при аскаридозе. Можно сочетать нафтамон с кислородом для увеличения лечебного эффекта Нафтамон в этом случае назначают в половинной дозе.
Мебендазол (вермокс) применяют по 0,1 г в капсулах 3 раза в день в течение 3 дней подряд Препарат активен также при инвазии острицами, аскаридами, анкилостомами. Метиленовый синий назначают в течение 3 дней по 0,1 г в капсулах 3 раза в день после еды Препарат окрашивает мочу, об этом нужно предупредить больную Дифезил при беременности противопоказан.
Энтеробиоз Острицы паразитируют в нижнем отделе тонкого и толстого кишечника. Яйца откладываются самками на коже больного. Заражение происходит при заглатывании яиц. Продолжительность жизни остриц — 28—56 дней.
Основной клинический симптом —зуд в области ануса по ночам. Часто бывают тошнота, потеря аппетита, сухость во рту, схваткообразные боли в животе, понос со слизью, бессонница, раздражение кожи вокруг ануса (дерматит), в области промежности и половых органов, вульвовагинит, пиелоцистит, ночное недержание мочи. Яйца остриц следует искать не в кале, а в соскобе, взятом со слизистой оболочки в области анального отверстия.
Лечение эффективно при одновременной дегельминтизации всех инвазированных членов семьи Больной рекомендуют носить плотно обтягивающие трусы с резинкой и проглаживать их горячим утюгом ежедневно в течение 1—1,5 мес; вечером необходимо делать очистительную клизму со слабым раствором натрия гидрокарбоната, на ночь в задний проход вставлять вату, по утрам обмывать теплой водой с мылом область заднего прохода Дегельминтизацию проводят пиперазина адипинатом в суточной дозе 2—3 г циклами по 1—3—5 дней с интервалами в 7 дней Может применяться нафтамон так же, как при анкилостомидозе.
Гименолепидоз. Карликовый цепень паразитирует в тонком отделе кишечника, где вызывает воспаление слизистой оболочки с обильным выделением слизи. Продолжительность жизни неизвестна.
Больные жалуются на снижение аппетита, тошноту, боли в животе, понос или запор, головокружение, утомляемость, беспокойный сон. Иногда бывают анемия, эозинофилия. Диагноз устанавливается при обнаружении яиц карликового цепня в кале.
Лечение проводят фенасалом и семенами тыквы. Экстракт мужского папоротника беременным противопоказан. Лечат 2—3 циклами с промежутком в 4 дня. В интервалах назначают общеукрепляющее лечение (рыбий жир, витамины). Фенасал принимают строго по схеме (0,5 г 4 раза в день через 2 ч 4 дня подряд). В дни лечения прием пищи в 8, 13 и 18 ч, прием фенасала — в 10, 12, 14, 16 ч. Слабительное не назначают. Лечение семенами тыквы можно проводить на дому. Оно менее эффективно
Дифиллоботриоз. Широкий лентец живет в кишечнике десятки лет. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой речной рыбы или свежей плохо просоленной икры. Лентец абсорбирует из ранки кишки витамин В12, и у больных может развиться пернициозоподобная анемия. Женщины жалуются на слабость, головокружение, боли в животе. Диагноз устанавливается при обнаружении яиц лентеца в фекалиях.
Лечение заключается в назначении витамина В12 по 300— 500 мкг внутримышечно через день в течение месяца, препаратов железа Дегельминтизацию проводят фенасалом.
Экстракт мужского папоротника, акрихин беременным противопоказаны.
Тениаринхоз Бычий цепень живет в кишечнике много лет. Заражение им происходит при употреблении в пищу сырой говядины Больных беспокоят слабость, иногда тошнота, рвота, боли в животе, синдром Меньера, эпилептиформные припадки. Членики бычьего лентеца могут самостоятельно выявляться из ануса, и их обнаружение является подтверждением диагноза, так же как обнаружение яиц паразита в кале или соскобе с кожи вокруг ануса.
Лечение проводят фенасалом Накануне лечения дают жидкую пищу (соки, молоко, чай, жидкая каша). Натощак в два приема больная выпивает 2 г фенасала в виде суспензии в 30— 40 мл подслащенной воды.
Тениоз. Свиной цепень паразитирует в тонкой кишке человека много лет. Заражение происходит при употреблении в пищу полусырой свинины Клиническая картина такая же, как при инвазии бычьим цепнем, однако членики из ануса самостоятельно не выходят Диагноз ставится на основании обнаружения яиц цепня в кале или соскобе слизи с перианальных складок.
Лечение во время беременности не производится, так как применяемые для этрй цели препараты беременным противопоказаны,
Мы привели краткое описание наиболее часто встречающихся гельминтозов у беременных Другие гельминтозы (трихинеллез, описторхоз, эхинококкоз и т. д ) мы наблюдали у единичных беременных.
БЛИЗОРУКОСТЬ
Самым частым заболеванием глаз у беременных является близорукость (миопия). Женщины в большинстве случаев не склонны придавать какое-либо значение указанному дефекту зрения в связи с беременностью Врачу следует обратить на это внимание, поскольку в некоторых случаях беременность и особенно роды могут привести к ухудшению зрения и даже к слепоте.
Различают 3 степени тяжести близорукости: слабая степень— до —3 дптр; средняя степень — от —3 до —6 дптр; высокая степень — свыше —6 дптр. При физиологической беременности зрение не ухудшается и близорукость не прогрессирует. При патологической беременности, в частности осложненной поздним токсикозом, у некоторых больных возникает усиление близорукости на 2—5 дптр за счет отека и изменения кривизны хрусталика [Иванов В.В., 1975] По неясным причинам на фоне отечной формы позднего токсикоза хрусталиковая капсула становится проницаемой для воды, объем хрусталика увеличивается, преломляющая способность усиливается, и рефракция глаз изменяется в сторону миопии. Такая транзиторная миопия проходит в ближайшие дни после родов.
Более серьезная ситуация возникает при так называемой осложненной миопии. Осложнения касаются структурных элементов глазного дна и чаще всего — сетчатой оболочки. Отслойка сетчатки (полная, частичная, краевая, плоская или пузыревидная) может быть обусловлена высокой степенью миопии, и тогда она, как правило, предшествует беременности (первичная отслойка сетчатки). Кроме того, возможна отслойка сетчатки во время беременности, например вызванная транссудацией жидкости, белка на глазном дне при тяжелом позднем токсикозе беременных (вторичная отслойка сетчатки). Первичная отслойка сетчатки нередко поражает один глаз, вторичная — наблюдается на обоих глазах. Отслойка сетчатки опасна частичной или полной потерей зрения. Поэтому требуется внимательное наблюдение за больной офтальмолога и совместное с акушером решение вопроса о целесообразности дальнейшего продолжения беременности и времени прекращения ее.
Высокая осложненная близорукость и состояние после отслойки сетчатки или грубые кистозные изменения сетчатки на единственном зрячем глазу, прогрессирующая миопия обоих глаз являются противопоказанием для сохранения беременности.
Во Всесоюзном научно-исследовательском центре по охране здоровья матери и ребенка М3 СССР принята следующая тактика ведения беременности у женщин с близорукостью [Иванов И П и др., 1978]. При наличии дистрофических изменений в сетчатке или сосудистой оболочке, кровоизлияний, истончений, предразрывов и разрывов сетчатки без ее отслойки больную предупреждают о возможности возникновения отслойки сетчатки при дальнейшем развитии беременности. Ей настойчиво предлагают прерывание беременности, которое в этом случае, несомненно, показано. Если женщина отказалась от прерывания беременности, производят профилактическую световую коагуляцию сетчатки в зонах истончения и разрывов с последующим наблюдением и родоразрешением путем кесарева сечения в плановом порядке до наступления родовой деятельности.
Наиболее ответственным моментом для женщины с миопией является период родов, когда обычно и реализуются опасения офтальмологов и акушеров-гинекологов.
У женщин с высокой осложненной близорукостью, состоянием после отслойки сетчатки или грубыми кистозными изменениями ее на единственном зрячем глазу, а также при раличии особо тяжелой миопии на обоих зрячих глазах показано плановое кесарево сечение Такой способ родоразрешения служит профилактикой отслойки сетчатки, кровоизлияния на глазном дне. Мы не разделяем мнения A. Neri и соавт. (1985), которые считают, что у рожениц с высокой миопеи, даже осложненной, могут быть проведены самопроизвольные роды.
При уже возникшей отслойке сетчатки любой природы требуется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. Существует мнение, что кесарево сечение показано во избежание отслойки сетчатки и при тяжелых, прогрессирующих формах близорукости, когда имеются характерные изменения глазного дна (обширная стафилома, кровоизлияния, белые и пигментированные очаги различной формы и величины, растяжения склеры и проч.).