Заболевания почек у беременных

Болезни почек у беременных женщин встречаются часто и представляют серьезную опасность для нормальною развития гестационного процесса и плода, поскольку патология этих органов ведет к нарушению многих жизненно важных функций организма, а беременность существенно увеличивает нагрузку на почки.

Возросшие требования к почкам и нейрогуморальные сдвиги, свойственные периоду беременности, способствуют выявлению врожденных или приобретенных дефектов, скрыто протекавших болезней мочевыделительной системы. Заболевания почек предрасполагают к развитию позднего токсикоза беременных, основные проявления которого (гипертензия, протеинурия, отеки) связаны с нарушением функции нефронов. Присоединение позднего токсикоза ухудшает прогноз, значительно увеличивая частоту акушерских осложнений.

Четверть века назад вполне обоснованно звучало заявление Д. Ф. Чеботарева (1960) о том, что противопоказаниями к беременности являются почечнокаменная болезнь, односторонний гидронефроз, хронический нефрит, хронические воспалительные заболевания почечных лоханок и мочевого пузыря, отсутствие одной почки. Однако с тех пор изменились методы диагностики и лечения, что позволило пересмотреть акушерскую тактику и гораздо большему числу больных женщин разрешить беременность, будучи уверенным, что здоровье их не ухудшится и беременность завершится благополучно.

Акушеру зачастую сложно разобраться в патологии почек, поэтому необходимы объединенные усилия акушера и терапевта, а во многих случаях еще уролога или нефролога. Беременные с заболеваниями почек должны находиться на диспансерном учете у терапевта женской консультации, так как далеко не всегда беременность у них протекает благополучно.

Прежде чем перейти к изложению различных форм патологии почек у беременных, мы считаем нужным обратить внимание на влияние этих заболеваний матери на здоровье потомства. Оценка состояния ребенка при выписке из родильного дома неполноценна, поскольку не определяет прогноз его здоровья. Нами совместно с педиатрами Э. М Дегтяревой и А. Н. Карасевой тщательно обследованы 68 детей в возрасте 3—15 лет, родившихся у 62 женщин с болезнями почек. Из 15 детей, матери которых страдали хроническим гломерулонефритом, практически здоровым оказался 1, патология органов мочевой системы была у 12, заболевания других органов —у 2. У 2 детей выявлены такие же изменения органов мочевыделения, как и у матерей (аномалии строения и обмена). Из 53 детей, родившихся у женщин с хроническим пиелонефритом, здоровых было 3. Патология органов мочевой системы выявлена у 47, причем у 23 детей— сходная с патологией матери. Заболевания других органов обнаружены у 3 детей. Обращает на себя внимание широкий спектр заболеваний, в основе которых лежит дизэмбриогенез мочевой системы: аномалии структуры на органном, тканевом и субклеточном (обменные нарушения) уровнях. Иммунной патологии не выявлено. Таким образом, заболевания мочевой системы матери являются тератогенным фактором для мочевой системы детей.

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит встречается всего у 0,1—0,2% беременных женщин, но является наиболее опасным заболеванием почек, так как осложненное течение беременности при нем встречается чаще, чем при других болезнях. Это — инфекционно-аллергическое заболевание, возбудителем которого является β-гемолитический стрептококк группы А12. Гломерулонефрит развивается через 10—15 дней после перенесенных ангины, скарлатины, стрептококковой пиодермии Реже встречается неинфекционный гломерулонефрит, возникающий в результате вакцинации, прививок.

Патогенез заболевания связан с иммунной реакцией антиген— антитело, инфекционный или иной агент белковой природы, игравший роль пускового механизма, очень скоро теряет свое значение, так как болезнь принимает характер аутоагрессивного процесса. Предрасполагающим фактором, способствующим течению иммунных реакций и ухудшающим почечное кровообращение, является охлаждение, особенно пребывание в холодных и сырых условиях. Такие же условия могут вызвать и обострение заболевания. Гломерулонефрит, как и другие стрептококковые болезни, обычно развивается в молодом возрасте.

Для прогноза и выработки тактики ведения беременности очень важно установить форму гломерулонефрита. Различают острый и хронический гломерулонефрит. Течение острою процесса может быть циклическим и ациклическим.

Циклическая форма острого гломерулонефрита начинается внезапно,резким ухудшением состояния, головной болью, нередко высокой температурой, олигурией, отеками на лице, а затем и более распространенными, повышенным артериальным давлением, бледностью кожных покровов. Обращает на себя внимание измененный вследствие макрогематурии цвет мочи. В моче, кроме эритроцитов, находят белок, цилиндры. Уменьшается клубочковая фильтрация почек, может появиться азотемия. Состояние остается тяжелым в течение нескольких недель, затем постепенно улучшается, восстанавливается диурез, нормализуется артериальное давление; позже других исчезает мочевой синдром. Через несколько месяцев обычно человек становится здоровым. Если в течение года не все симптомы прошли, считают, что болезнь перешла в хроническую форму.

Ациклическая форма острого гломерулонефрита начинается постепенно, порой незаметно. Недомогание, головная боль, пастозность мягких тканей, некоторое повышение артериального давления могут быть приняты за симптомы другого заболевания, в частности за поздний токсикоз беременных Для дифференциации может служить характер измененной мочи Так, гематурия свойственна гломерулонефриту, а не нефропатии беременных. Поскольку гломерулонефрит является стрептококковым заболеванием, титры антистрептолизина и антигиалуронидазы будут повышенными, в отличие от позднею токсикоза. Ациклическая форма течет легче, но чаще переходит в хроническую.

У беременных острый гломерулонефрит встречается не часто, так же, как и обострение хронического процесса. Возможно, это связано с увеличенной секрецией глюкокортикоидов во время беременности. Вместе с тем мы располагаем данными пункционной биопсии почек 20 женщин, перенесших 6—12 мес назад «чистый» тяжелый поздний токсикоз беременных, в биоптате выявлены морфологические признаки гломерулонефрита. Можно полагать, что острый гломерулонефрит у беременных в ряде случаев протекает под маской позднего токсикоза. О такой возможности следует думать каждый раз, когда поздний токсикоз развивается раньше обычных сроков.

Во время беременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит. Он протекает в гипертонической, нефротической, смешанной и латентной формах.

Гипертоническая форма характеризуется, прежде всего, повышенным артериальным давлением. Оно может быть стабильным или неустойчивым, зависит от эмоционального состояния больной, сопровождается, хотя и реже, чем при гипертонической болезни, изменениями глазного дна, увеличением левого желудочка сердца, акцентом II тона на аорте. Кроме того, имеется умеренный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Отеков не бывает. Гипертоническая форма встречается у 7% беременных, больных гломерулонефритом.

Нефротической форме свойственна тетрада симптомов: протеинурия, гипопротеинемия, отеки и гиперхолестеринемия. Протеинурия обычно резко выражена (10—30 г/л и более). Ее следствием, с одной стороны, является значительное снижение общего белка крови (до 50—40 г/л); с другой — обширные отеки вплоть до анасарки. Гиперхолестеринемия достигает 26 ммоль/л. В осадке мочи, кроме эритроцитов, находят большое количество гиалиновых, зернистых, восковидных, эритроцитарных цилиндров. Артериальное давление остается нормальным. Нефротическая форма встречается у 5% беременных, больных гломерулонефритом.

Смешанная форма как бы сочетает в себе черты двух предыдущих, но выраженных в меньшей мере Протеинурия составляет от 1 до 6 г/л. Умеренно снижается общий белок крови, в разной степени выражены отеки лица, ног, рук. Артериальное давление повышено В моче находят все, свойственные гломерулонефриту, патологические элементы. При этой форме болезни может развиться приступ эклампсии, подобный эклампсии беременных, даже при отсутствии позднего токсикоза. Смешанная форма встречается у 25% беременных, больных гломерулонефритом.

Чаще всего (63%) беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита. Ей присущ маловыраженный мочевой синдром: микропротеинурия, микрогематурия, единичные цилиндры Все эти элементы находят не при каждом исследовании мочи. Экстраренальные симптомы (гипертензия, отеки и проч.) отсутствуют. К латентному гломерулонефриту относится гематурическая форма с выраженной (нередко) макрогематурией, которую приходится дифференцировать от урологических заболеваний (уролитиаз, опухоль и др.).

Все формы хронического гломерулонефрита рано или поздно переходят в терминальную стадию — хроническую уремию. В некоторых случаях это происходит через 2—3 десятилетия от начала заболевания, в других — в ближайшие годы.

В диагностике гломерулонефрита велико значение лабораторных данных. В моче, как правило, обнаруживают белок в количестве от 0,01 до 90 г/л в зависимости от формы заболевания. Гематурия имеется у большинства больных; обнаружение ее облегчается с помощью пробы Нечипоренко, позволяющей количественно определить осадок в одноразовой порции утренней мочи У здоровых женщин количество эритроцитов не превышает 2- 10⁶/л, лейкоцитов — 4·10⁶/л, цилиндров— 1·10⁶/л. При гломерулонефрите количество эритроцитов увеличивается, может быть увеличено и количество цилиндров. Проба Нечипоренко позволяет дифференцировать гломерулонефрит от пиелонефрита, при котором увеличено преимущественно количество лейкоцитов, и нефропатию беременных, для которой свойственно только повышение числа цилиндров Проба Нечипоренко технически проще пробы Каковского—Аддиса и постепенно вытесняет последнюю.

Гломерулонефрит быстро снижает функцию клубочков нефрона, в связи с чем определение клубочковой фильтрации методом клиренса эндогенного креатинина является одним из способов ранней диагностики этого заболевания. Следует учесть, что клубочковая фильтрация претерпевает существенные физиологические изменения во время беременности. Она увеличивается в среднем до 135 мл/мин в I триместре, находится на уровне 115—110 мл/мин во II и III триместрах и снижается до 90—80 мл/мин в последние 3 нед беременности. Поэтому установленную у больной величину клубочковой фильтрации следует соотносить с должной для данного срока беременности. Следует провести и пробу Зимницкого, но она имеет меньшее значение, так как концентрационная способность почек при гломерулонефрите нарушается поздно.

Всем беременным, больным гломерулонефритом, необходимо определить показатели азотовыделительной функции почек, особенно при гипостенурии: мочевину, креатинин или хотя бы остаточный азот крови К обязательным исследованиям относится определение общего белка крови. При подозрении на нефротическую форму гломерулонефрита определяют уровень холестерина в крови, а для выяснения остроты процесса — высоту титров антистрептолизина и антигиалуронидазы. У ¹/₃ больных заболевание сопровождается умеренной анемией.

Каждая женщина, страдающая гломерулонефритом, нуждается в систематическом измерении артериального давления (во второй половине беременности каждые 7—10 дней), так как одна форма болезни может перейти в другую; кроме того, возможно присоединение позднего токсикоза беременных. Обнаружение артериальной гипертензии диктует необходимость динамического исследования состояния глазного дна и ЭКГ.

Радиоизотопные методы исследования функционального состояния почек у беременных практически не применяются ввиду их небезопасности.

Беременность для женщин, больных гломерулонефритом, представляет большую опасность не только и не столько из-за прогрессирования заболевания, сколько из-за частых и серьезных акушерских осложнений. Слишком часто (до 40%) присоединяется поздний токсикоз, нередко рано начинающийся и тяжело протекающий, вплоть до эклампсии. Высоки внутриутробная гибель плода (12%) и перинатальная смертность. При гломерулонефрите чаще, чем при других заболеваниях, происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с гипофибриногенемическим кровотечением, порой смертельным. Роды у ¹/₇ больных гломерулонефритом наступают преждевременно. Дети нередко рождаются в состоянии гипотрофии.

Анализ зависимости частоты осложнений беременности от формы гломерулонефрита показал, что наиболее неблагоприятно беременность протекает при наличии повышенного артериального давления (гипертоническая и смешанная форма хронического гломерулонефрита, острый гломерулонефрит). Именно у беременных с этими формами болезни наблюдается основная масса осложнений. По нашим наблюдениям, у больных гломерулонефритом с гипертензией нефропатия беременных присоединяется в 3 раза чаще, роды наступают преждевременно в 4 раза чаще, а частота антенатальной гибели плода в 8—9 раз выше, чем у больных гломерулонефритом без гипертензии (латентная и нефротическая формы). Отслойка плаценты и материнская смертность наблюдались нами лишь у больных гломерулонефритом с гипертензией.

Акушерская тактика у женщин, болеющих гломерулонефритом, должна быть дифференцированной. Все они относятся к группе риска, но степень его различна. Нами выделены 3 степени риска (их характеристику см. в разделе «Гипертоническая болезнь»):

• к I степени — минимальной — относятся больные с латентной формой хронического гломерулонефрита;
• ко II степени— выраженной — больные нефротической формой хронического гломерулонефрита;
• к III степени — максимальной — больные с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита, острым и обострением хронического гломерулонефрита, любой формой заболевания с почечной недостаточностью.

Как показали наши исследования [Шехтман М М., Коротько Т. Г., 1985], если больным гипертонической формой гломерулонефрита удается до беременности нормализовать артериальное давление, то она обычно протекает благополучно, как при I степени риска.

Больные с латентной формой гломерулонефрита составляют почти ²/₃. В 20% случаев во время беременности у них присоединяется поздний токсикоз; другие осложнения для матери и плода возникают сравнительно редко. Этой группе больных можно разрешить беременность при амбулаторном наблюдении за ними вплоть до срока родов. Течение заболевания, как правило, не ухудшается.

Больные нефротической формой гломерулонефрита обычно производят неблагоприятное впечатление в силу наличия массивных отеков и выраженных биохимических сдвигов. Однако они в большинстве случаев поддаются симптоматической терапии мочегонными средствами, вливаниями белковых препаратов и др. При наличии условий для длительной целенаправленной терапии этой группы больных в стационаре беременность можно сохранить; она протекает благополучно. Наиболее частые осложнения — преждевременные роды и гипотрофия плода. При III степени риска беременность противопоказана. Эта группа составляет ¹/₃ больных гломерулонефритом. К ней относятся женщины с гипертонической и смешанной формами хронического гломерулонефрита и любой формой заболевания с признаками азотемии. Именно у большинства этих больных присоединяется нефропатия и возникают приступы эклампсии, происходит отслойка плаценты, наблюдается антенатальная гибель плода и рождение недоношенных детей с выраженной гипотрофией, высока детская и материнская смертность; имевшаяся во время беременности почечная недостаточность прогрессирует после родов. Имеются наблюдения, что хроническая уремия (креатинин плазмы 264 мкмоль/л и больше) препятствует наступлению беременности или плод погибает внутриутробно Некоторые исследователи считают, что и при меньшей азотемии беременность следует прервать, так как шансы на ее сохранение незначительны, а почечная недостаточность, гипертензия, протеинурия в дальнейшем будут прогрессировать Что касается острого гломерулонефрита и обострения хронического, то эти тяжелые состояния требуют лечения разнообразными средствами, не всегда допустимыми во время беременности; плод значительно страдает и редко остается живым. Как указано выше, исключением является гипертоническая форма заболевания, при которой еще до беременности удается нормализовать артериальное давление. В этом случае беременность протекает, как при I степени риска. Если острый гломерулонефрит женщина перенесла более чем за 1 год до наступления беременности и достигнуто полное излечение, беременность может быть сохранена, так как она протекает обычно без осложнений.

Форма гломерулонефрита, от которой зависит прогноз беременности, должна быть уточнена в ранние сроки; поскольку это зачастую нелегко сделать в амбулаторных условиях, женщины должны быть госпитализированы на 8—10-й неделе беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего токсикоза, ухудшении состояния плода и при всех формах, кроме латентной, за 3 нед до срока родов для подготовки к ним и выбора метода родоразрешения.

Роды у больных гломерулонефритом не представляют особенностей. В некоторых случаях при тяжелом течении заболевания целесообразно разрешить женщину преждевременно во избежание внутриутробной гибели плода.

Беременные, больные гломерулонефритом, должны избегать простуды, охлаждения. Большое значение имеет диета.

Она должна быть различной в зависимости от формы болезни. Различия касаются количества белка, соли и жидкости При нефротической форме хронического гломерулонефрита количество белка следует увеличить до 2 г на 1 кг массы тела, уменьшить потребление поваренной соли до 5 г и воды до 800 мл в сутки. При смешанной форме необходимо ограничить прием соли до 5 г и воды до 1 л в сутки, при гипертонической форме — только соли (до 5 г в сутки). При латентной форме болезни ограничений не требуется.

Этиотропная терапия пенициллином при хроническом гломерулонефрите не нужна, так как стрептококк в этой стадии развития болезни уже не играет роли. Патогенетическая терапия иммунодепрессантами, аминохинолиновыми препаратами, большими дозами кортикостероидов у беременных противопоказана. Поэтому применяется только симптоматическая терапия: лечение артериальной гипертензии (см. раздел «Гипертоническая болезнь») и отечного синдрома (см. раздел «Недостаточность кровообращения») Белковый дефицит ликвидируют вливаниями сухой плазмы (разведенной дважды дистиллированной водой в соотношении 1 : 3 по 200—300 мл), 100—200 мл 20% раствора альбумина или по 200—300 мл протеина.

ПИЕЛОНЕФРИТ

Пиелонефрит — самое частое заболевание почек и второе по частоте заболевание человека (после инфекции органов дыхательной системы). Женщины болеют пиелонефритом в 5 раз чаще мужчин. У беременных пиелонефрит также является одним из самых частых экстрагенитальных заболеваний (6—12%). Нами вместе с О. А. Тимофеевой при обследовании 1000 беременных в женской консультации пиелонефрит диагностирован у 12,2%, в том числе острый у 6,8%, хронический — у 5,4% женщин. Почти у половины больных с хроническим пиелонефритом во время беременности возникло обострение заболевания.

Возбудителями пиелонефрита являются чаще всего грамотрицательные микроорганизмы кишечной группы, нередко — сапрофиты: кишечная палочка, энтерококк, клебсиелла, протей, а также стафилококки, стрептококки и др. При свежем процессе находят одного возбудителя, при длительно существующем — может быть ассоциация из нескольких микробов. Инфекция распространяется преимущественно гематогенным путем из очага воспаления в глоточных миндалинах, зубах, гениталиях, желчном пузыре и др. Возможен восходящий путь инфицирования из уретры, мочевого пузыря по мочеточнику в лоханку. Этому способствуют пузырно-мочеточниковый и лоханочно-ренальный рефлюксы, благодаря которым моча забрасывается ретроградно, разрушает форниксы и внедряется в ткань почки. Инфекция может распространяться восходящим путем и по субэпителиальному слою ткани, выстилающей мочевыводящие пути на всем протяжении. Всякое препятствие оттоку мочи способствует развитию инфекции мочевых путей, будь то камни, аномалии развития, перегибы, сужения и т. д. Таким образом, для возникновения пиелонефрита необходимы два основных условия, инфекционный агент и нарушение кровообращения в почке, обусловленное расстройством уродинамики.

Беременность благоприятствует развитию воспаления мочевых путей. Под влиянием прогестерона и других половых гормонов происходят расширение, удлинение и искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, развиваются их дискинезия, увеличение полости лоханок и мочевого пузыря (рис. 2, 3). Вследствие этого объем мочи в мочевыводящих путях возрастает и происходит нарушение ее оттока. Вне беременности для обнаружения скрыто текущего пиелонефрита применяется провокационный преднизолоновый тест. У беременных его проводить нецелесообразно, в связи с физиологическим увеличением продукции глюкокортикоидов. Так как уровень половых и кортикостероидных гормонов особенно резко возрастает с конца II триместра беременности, появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22—28 нед. Этот период можно считать критическим для беременных, больных пиелонефритом.

Острый пиелонефрит (урологи нередко острым называют и обострение хронического процесса, поскольку клиника и лечение у них одинаковые) начинается с повышения температуры до 38—40°С с ознобом, головной болью, болями в конечностях, т. е. с неспецифических признаков общей интоксикации, свойственных началу многих инфекционных болезней. Возможно и повышение температуры только до субфебрильных цифр, без озноба. Боли в пояснице появляются на 2—3-й день. Вначале они двусторонние, затем локализуются с одной стороны, чаще—справа. Правосторонний пиелонефрит преобладает у беременных не столько из-за давления на мочеточник увеличенной и ротированной вправо матки, сколько из-за сдавления мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится в одном тесном соединительнотканом футляре. В I триместре боли острые, носят характер почечной колики; позже, по мере расширения мочевыводящих путей, приобретают более тупой характер. Боль из поясницы иррадиирует вниз по ходу мочеточника в бедро и паховую область. Симптом Пастернацкого бывает положительным. При одновременном развитии цистита появляются дизурические явления (учащенное болезненное мочеиспускание).

Клиническая картина может быть похожа па грипп, аппендицит, холецистит. Диагностике помогают лабораторные исследования. Для исследования следует брать среднюю порцию мочи, собранную без катетеризации мочевого пузыря после тщательного туалета наружных половых органов. Как правило, выявляется пиурия, которая при закупорке мочеточника камнем, сгустком гноя может отсутствовать. Бактериурия (более 10⁵ микробных тел в 1 л мочи) является очень важным симптомом, несмотря на то, что результат исследования становится известен лишь через 48 ч. 6 крови имеет место нейтрофильный лейкоцитоз. Ценным методом диагностики является хромоцистоскопия, уточняющая сторону поражения; последующая катетеризация мочеточника восстанавливает его проходимость и позволяет произвести анализ мочи непосредственно из больной почки. Катетеризация мочеточника, производившаяся нами у большинства беременных, больных острым пиелонефритом, позволила установить, вопреки существовавшему мнению, что воспалительный процесс в большинстве случаев является двусторонним, хотя женщины ощущают выраженные боли с одной стороны.

Хронический пиелонефрит начинается обычно в детстве.

О перенесенном заболевании почек девочка и ее родители нередко забывают, поскольку рецидивы могут не появляться много лет. Они возникают в такие периоды жизни женщины, которые связаны со значительными гормональными сдвигами. К ним относятся пубертатный период, замужество, беременность и роды. Вне обострения больная может чувствовать себя хорошо или предъявляет неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, периодические тупые боли в пояснице. Таким жалобам не всегда придают значение или расценивают их как проявление какого-либо иного патологического состояния. В моче находят небольшое количество белка (обычно меньше 1 г/л), нормальное или слегка увеличенное (больше 10—15 в поле зрения) количество лейкоцитов. Отдельные анализы бывают совершенно нормальными.

В связи с этим для диагностики хронического пиелонефрита требуются специальные методы исследования. При количественном анализе осадка мочи (проба Нечипоренко или Каковского—Аддиса) обычно выявляют лейкоцитурию, преобладающую над гематурией. При бактериологическом исследовании мочи находят бактериурию, превышающую 10⁸ микробных тел в 1 л, идентифицируют возбудителя и определяют чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Результаты бактериологического исследования мочи должны быть проанализированы с учетом того, что бактериурии может не быть, если больная недавно принимала антибактериальное лечение по какому-либо поводу. С другой стороны, у 5—10% беременных женщин встречается бессимптомная бактериурия, когда количество микробов в моче превышает 10⁸ при отсутствии других признаков воспаления мочевыводящих путей в настоящем и прошлом. Бессимптомная бактериурия расценивается некоторыми исследователями как пред-стадия пиелонефрита. У 40% женщин она действительно переходит в клинически выраженный пиелонефрит По данным Н. П. Смирновой (1983), неблагоприятное влияние бессимптомной бактериурии на течение беременности, родов и послеродового периода выражено столь же отчетливо, как и влияние симптомных мочевых инфекций, поэтому ее следует расценивать как одну из форм пиелонефрита.

Поскольку патологический процесс при пиелонефрите развивается в интерстициальной ткани почки и завершается склерозированием ее, сдавливанием почечных канальцев, концентрационная способность почек, устанавливаемая с помощью пробы Зимницкого, нарушается рано. Гипостенурия (относительная плотность мочи меньше 1015) является свидетельством снижения концентрационной функции нефрона. В таких случаях необходимо определить содержание в крови мочевины, креатинина или остаточного азота.

Внутривенная урография, как и другие исследования мочевыводящих путей с помощью рентгеновских лучей, беременным противопоказана, но после родов это исследование позволяет уточнить диагноз.

Хронический пиелонефрит, особенно длительно существующий, приводит к развитию нефрогенной гипертензии, в том числе злокачественной. Это следует иметь в виду и у каждой больной пиелонефритом систематически измерять артериальное давление, а при выявлении гипертензии — исследовать глазное дно и производить электрокардиографию.

Гестационный процесс ухудшает течение пиелонефрита. Хронический пиелонефрит обостряется у каждой третьей беременной, иногда дважды и трижды. Редко обострение возникает у родильниц, еще реже —у рожениц.

С другой стороны, пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода. К наиболее частым осложнениям относятся поздний токсикоз, невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода. Поздний токсикоз присоединяется не менее чем у 40% беременных, больных пиелонефритом, особенно хроническим. Согласно данным литературы, частота невынашивания беременности у женщин, страдающих пиелонефритом, достигает 30%, преимущественно за счет преждевременных родов. По нашим наблюдениям, это осложнение встречается в 3 раза реже. Как показали Н. Kremling с соавт. (1982) и другие, перинатальная смертность при нерациональном лечении достигает 30%. У новорожденных находят повышенный уровень иммуноглобулинов, что свидетельствует о внутриутробном инфицировании. Они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям, у некоторых детей диагностируют врожденный везикулез С. Felding (1969) одним из первых обратил внимание, что акушерские осложнения зависят от того, протекает пиелонефрит с гипертензией или нет. При наличии почечной гипертензии осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность возникают в несколько раз чаще. Таким же фактором, отягощающим состояние женщины и ребенка, является азотемия. В отличие от гломерулонефрита острый пиелонефрит, особенно своевременно и правильно леченный, не представляет серьезной опасности для нормального развития беременности и плода.

Несмотря на это, больные пиелонефритом должны быть отнесены к группе высокою риска:

• к I степени риска относятся больные неосложненным пиелонефритом, возникшим во время беременности;
• ко II степени — больные хроническим пиелонефритом, существовавшим до беременности;
• к III степени —женщины с пиелонефритом и гипертензией или азотемией, пиелонефритом единственной почки.

Больным с I и II степенями риска можно разрешить беременность. Они должны находиться на диспансером учете у терапевта женской консультации. Исследование мочи следует проводить каждые 2 нед, а в период между 22-й и 28-й неделями беременности — еженедельно.

Если раньше мы полагали, что при остром пиелонефрите, развившемся в I триместре, беременность лучше прервать и ликвидировать причины пиелонефрита, не зависящие в этом сроке от гормональных влияний беременности (например, калькулез), то в настоящее время считаем эту рекомендацию неоправданной, так как острый пиелонефрит обычно поддается лечению.

Больным с III степенью риска беременность противопоказана. В результате беременности ухудшается здоровье женщины, а редкая возможность получить живого и здорового ребенка делает риск сохранения беременности неоправданным. К III степени риска отнесены женщины с пиелонефритом единственной почки из тех соображений, что хирургический метод лечения пиелонефрита (вплоть до нефрэктомии), к которому иногда вынуждены прибегать во время беременности, невозможен при наличии единственной почки, и женщина практически обречена на смерть, тем более, как указывалось выше, обострения пиелонефрита у беременных часты. Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при каждом обострении заболевания, при появлении признаков позднего токсикоза или ухудшения состояния плода (гипоксия, гипотрофия).

Родоразрешение при пиелонефрите необходимо стремиться произвести влагалищным путем; кесарево сечение в условиях инфицированного организма крайне нежелательно. При насущной необходимости предпочтение должно быть отдано экстраперитонеальному методу операции.

Пиелонефрит не требует назначения специальной диеты и ограничения жидкости и поваренной соли при отсутствии признаков позднего токсикоза. При обострении процесса показано обильное питье.

Лечение пиелонефрита у беременных проводят обязательно в условиях стационара. Постельный режим требуется только в период лихорадочного состояния, несколько раз в день рекомендуется принимать коленно-локтевое положение на 5 мин и спать на здоровом боку. Все это улучшает отток мочи из верхних мочевых путей.

Основой лечения острого пиелонефрита является применение антибактериальных препаратов. В интересах плода в I триместре беременности следует употреблять лишь пенициллин, оксациллин или ампициллин. Пенициллин назначают по 8—10 млн. ЕД в сутки в 4 приема внутримышечно. Для сохранения минерального баланса половину дозы вводят в виде натриевой, половину — калиевой соли пенициллина. Вместо пенициллина можно назначать ампициллин по 500 мг 4 раза в мышцу или его аналоги, вводимые внутривенно в той же дозе. Оксациллин назначают 3—4 г в сутки, ампиокс — 2—4 г в сутки. Лечение антибиотиками проводится в течение 8— 10 дней.

Начиная со II триместра беременности включается защитная функция плаценты, в связи с чем более широко могут применяться другие антибиотики. Исключение составляют стрептомицин, левомицетин, тетрациклиновые производные, противопоказанные на всем протяжении беременности. Лечение должно производиться с учетом чувствительности флоры мочи к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Можно использовать пенициллин, причем природный рекомендуется применять только при отсутствии других антибиотиков, поскольку он наименее активен в отношении микробов кишечной группы.

Цефалоспорины (цепорин, цефалоридин, кефзол, клафоран, цефуроксим) назначают по 0,5—1 г 3—4 раза в день внутривенно и внутримышечно. Курс лечения — 4—8 дней.

Аминогликозиды (канамицин, гентамицин) можно применять беременным после 20 нед; они обладают широким антимикробным спектром действия, но у 2—5% больных вызывают побочный нефротоксический или ототоксический эффект, поэтому их следует назначать при сохранной функциональной способности почек и отсутствии заболеваний органа слуха. Канамицин применяют по 0,5 г 3—4 раза внутримышечно, гентамицин— по 40 мг 2—3 раза в мышцу в течение 5—7 дней. Линкомицин вводят по 1,8—2,4 г в сутки внутримышечно.

Со II триместра беременности применяются антибактериальные препараты. 5 НОК избирательно действует на возбудителей инфекции мочевых путей. Его назначают по 2 таблетки 4 раза в течение 4 дней, затем по 1 таблетке 4 раза в течение 10 дней. Широко используют в лечении инфекций мочевыводящих путей налидиксовую кислоту (невиграмон, неграм). Ее назначают по 2 капсулы 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 1 капсуле 4 раза в день в течение 10 дней. Нитрофураны действуют на микроорганизмы, устойчивые к антибиотикам и к сульфаниламидам. Фурагин применяют по 0,1 г 4 раза в день в течение 4 дней, затем по 0,1 г. 3 раза в день 10 дней. Уросульфан выделяется преимущественно почками, поэтому целесообразен при лечении инфекции мочевых путей. Его назначают по 0,5 г 3—4 раза в день в течение 12—14 дней. Можно комбинировать антибиотики и антибактериальные препараты.

В послеродовом периоде для лечения пиелонефрита применяют те же средства, что и во II и III триместрах беременности. Гентамицин, канамицин, эритромицин, олеандомицин, линкомицин очень легко проникают в молоко и долго сохраняются в нем, поэтому при терапии указанными антибиотиками на период лечения следует или отказаться от грудного вскармливания, или увеличить интервал между кормлениями. Родильницам можно назначать бактрим (бисептол) по 2 таблетки 2 раза в день после еды. Курс лечения — 8—10 дней. Беременным этот препарат противопоказан.

Усиливают действие антибактериальных средств малые дозы салуретиков (дихлотиазид, фуросемид), вымывающие воспалительный детрит из почечной ткани.

Особенно велико лечебное значение катетеризации мочеточников. Вводимые в самом начале лечения, одновременно с назначением антибиотиков, катетеры улучшают или восстанавливают нарушенную уродинамику и предотвращают развитие бактериемического шока. Шок может развиться при выделении большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов, если нарушена выделительная функция мочевыводящих путей. Катетеризовать мочеточник после предварительной хромоцистоскопии необходимо, если антибактериальное лечение в течение 2—3 дней не ликвидирует гектическую лихорадку и ознобы. Катетер может находиться в мочеточнике 2—3 дня, в том числе и во время родов.

Если, несмотря на катетеризацию мочеточника и антибактериальную терапию, состояние больной не улучшается, возникают показания для хирургического лечения, характер которого определяется на операции (декапсуляция почки, резекция ее, нефрэктомия). Вопрос об очередности операции и завершения беременности решается в пользу первоначального хирургического лечения, а затем родоразрешения или пролонгирования беременности; прекращение беременности в любом сроке не улучшает течения острою пиелонефрита.

Острый пиелонефрит обычно протекает с интоксикацией организма, з связи с чем комплексная терапия этого заболевания включает применение белковых препаратов (альбумин, протеин) и дезинтоксикационных средств (гемодез, реополиглюкин). Кроме того, при лечении пиелонефрита необходимо использовать десенсибилизирующие (димедрол, супрастин, дипразин) и спазмолитические средства (баралгин — 5 мл внутримышечно, ависан — 0,05 г в таблетках, цистенал — 3—4 капли, но-шпа — 2 мл или папаверина гидрохлорид — 2% раствор 2 мг внутримышечно). В остром и хроническом периодах пиелонефрита назначают растительные антисептики и мочегонные средства (толокнянка, полевой хвощ) и увеличивающий кислотность мочи клюквенный морс. В нем, кроме того, содержится натрия белзоат, превращающийся в гиппуровую кислоту и оказывающий бактерицидное действие в почках.

При бессимптомной бактериурии у беременных следует применять антибиотики (можно перорально) и антибактериальные препараты, во избежание развития пиелонефрита и с целью профилактики позднего токсикоза беременных.

После родов пиелонефрит развивается на 4—6—12—14-е сутки. Нередко он является причиной послеродовых гнойносептических осложнений.

Родильниц, перенесших гестационный пиелонефрит, следует выписывать из родильного дома под наблюдение уролога. Об этом свидетельствуют данные Н. А. Лопаткина и А. Л. Шабада (1985). Они выявили хронический пиелонефрит у 28% женщин, перенесших острую форму заболевания во время беременности. Исследование проведено в отдаленные сроки (до 12 лет) после родов.