Во время физиологической беременности структура печени не изменяется. Однако в этот период может наблюдаться нарушение ее функций. У беременных в сыворотке крови увеличивается содержание холестерина, значительно повышается активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (в основном за счет продукции этого фермента плацентой), отмечаются гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергамма-глобулинемия и др.
Эти изменения обусловлены тем, что при беременности резко повышается нагрузка на печень в связи с необходимостью обезвреживания продуктов жизнедеятельности плода Кроме того, во время беременности, начиная с конца I триместра, значительно повышается содержание гормонов, прежде всего половых, которые метаболизируются и инактивируются в печени. Следует иметь в виду, что при наличии заболеваний гепатобилиарной системы или развитии раннего и позднего токсикоза компенсаторно-приспособительные возможности печени иссякают быстрее, чем у небеременных Оценивая функциональное состояние печени у беременных с заболеваниями гепатобилиарной системы, следует исключить факторы, связанные непосредственно с беременностью.
Желтуха и беременность. Основным симптомом поражения печени у беременных является желтуха. Она может быть следствием разных причин, и частота ее составляет 1 : 1500 [Hoffmann W, Kuhn, 1976] — 3: 1000 беременных [Rumean J. et al., 1979].
Во время беременности желтуха может быть обусловлена теми же причинами, что и у небеременных женщин. В таких случаях считают, что желтуха присоединилась к беременности или совпала с ней (например, вирусный гепатит и беременность). Помимо этого, желтуха может возникнуть в результате действия факторов, связанных непосредственно с беременностью. К ним относится желтуха, развивающаяся в связи с ранним токсикозом беременных (при чрезмерной рвоте), с поздним токсикозом с «печеночным синдромом», синдромом Шихена (острый жировой гепатоз).
В большинстве случаев (40—60%) желтуха у беременных развивается в результате вирусного гепатита (болезнь Боткина), в 20—25% ее причиной является поздний токсикоз с «печеночным синдромом», в 7% — желчнокаменная болезнь; в остальных случаях она может быть следствием других причин. Вирусный гепатит—сочетание вирусного гепатита с беременностью освещается в главе «Инфекционные болезни у беременных женщин».
Хронический гепатит. В Международной классификации болезней печени (1974, 1978) дается определение хронического гепатита как воспалительного заболевания печени любой этиологии, продолжающегося без улучшения не менее 6 мес Различают три основные формы хронического гепатита: хронический персистирующий, хронический агрессивный и хронический холестатический Как известно, современная классификация хронического гепатита основана на морфологическом принципе, так как в его диагностике решающее значение принадлежит данным пункционной биопсии печени.
Клинические признаки и диагностика хронического гепатита у беременных такие же, как у небеременных. Некоторые авторы считают, что при беременности у больных более выражены явления холестаза, обусловливающие желтуху.
У большинства больных клинические проявления хронического гепатита определяются диспепсическим и астеновегетативным синдромами, гепатомегалией, нередко — спленомегалией, нарушением функций печени. Эти клинические синдромы при хроническом агрессивном гепатите выражены больше, чем при персистирующем.
Для астеновегетативного синдрома характерны следующие признаки: слабость, снижение работоспособности, выраженная утомляемость, угнетенное состояние, нервозность, резкое похудание Эти симптомы связаны с нарушением всех видов обмена веществ [Подымова С Д, 1984] Диспепсический синдром характеризуется постоянной, мучительной тошнотой, усиливающейся при приеме пищи и лекарств Его появление связывают с нарушением дезинтоксикационной функции печени и сочетанным повреждением поджелудочной железы Синдром холестаза сопровождается преходящим кожным зудом, повышением концентрации билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы сыворотки крови. Гепатомегалия (в период обострения хронического активного гепатита печень на 5—7 см выступает из-под реберной дуги, умеренно плотная, ее край заострен, болезненна при пальпации) сопровождается болями в правом подреберье. Боли постоянные, ноющие, усиливаются после небольшой физической нагрузки. По данным С. Д Подымовой, гепатомегалия развивается у 100% больных с хроническим активным гепатитом, и у 54% она сочетается с увеличением размеров селезенки. Кроме того, обострение гепатита нередко сопровождается вне-печеночными симптомами: повышением температуры тела до субфебрильных цифр, появлением болей в суставах и мышцах.
На коже верхней половины туловища наблюдаются паукообразные сосудистые звездочки, своеобразная окраска ладоней («печеночные» ладони). Нарушение функций печени характеризуется гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, повышением активности аминотрансфераз, повышением тимоловой пробы, концентрации билирубина. Во время ремиссии активного гепатита значительно уменьшаются размеры печени, селезенки, однако функциональные пробы печени и ферменты редко нормализуются полностью.
Убедительная дифференциальная диагностика вариантов течения хронического гепатита возможна только путем пункционной биопсии печени, у беременных пока применяемой редко. Поэтому важно учитывать результаты обследования женщины, проведенного до беременности.
Течение хронического агрессивного и персистирующего гепатита при беременности разное. Установлено, что беременность ухудшает течение хронического агрессивного гепатита В таких случаях значительно снижается функциональное состояние печени, у 50% больных исходы беременности неблагоприятны [Kaser О, Friedberg V, 1981] Преждевременные роды наступают у 21% больных, спонтанный аборт — у 15—20%. Перинатальная смертность составляет 210%о Пациенткам с хроническим агрессивным гепатитом не рекомендуется сохранять беременность Вместе с тем имеются наблюдения, что прерывание беременности не всегда улучшает течение хронического гепатита. Мы согласны с А. С Логиновым и Ю. Е. Блоком (1987) в том, что беременность и роды при хроническом агрессивном гепатите допустимы лишь в случае достижения стойкой ремиссии.
Лечение хронического агрессивного гепатита у беременных несколько отличается от такового у небеременных. Оно складывается из назначения строгого постельного режима, позволяющего поддерживать компенсацию функций печени. При обострении процесса показан постельный режим Устранение физических и психических напряжений и горизонтальное положение повышают печеночный кровоток и создают благоприятные условия для функционирования печени. В этот период не следует назначать лекарства, медленно обезвреживающиеся печенью, а также способные вызывать повышенную чувствительность. Рекомендуются диета типа № 5 по М.И. Певзнеру, дробное питание (не менее 4—5 раз в день). Лекарственные средства, применяемые для хронического активного гепатита, условно делят на две большие группы. К первой относятся препараты, улучшающие обмен печеночных клеток (гепатопротекторы), ко второй—средства, обладающие противовоспалительным и иммунодепрессивным действием. Гепатопротекторы (кислота липоевая, липамид, эссенциале, кокарбоксилаза, витамины группы В, кислота аскорбиновая) назначают в общепринятых дозах. Их целесообразно давать в комбинации с противовоспалительными (глюкокортикоидные гормоны) препаратами. Глюкокортикостероиды оказывают катаболическое действие на соединительнотканные элементы и анаболическое — на паренхиматозные клетки печени. Анаболическое действие глюкокортикостероидов заключается в повышении содержания общего белка в печени и сыворотке крови. Показанием для их применения являются в первую очередь биохимические, иммунологические и морфологические признаки активности патологического процесса в печени. Однако назначая эти препараты при беременности, следует иметь в виду, что в этот период допустимы только определенные дозы глюкокортикостероидов В I триместре следует ограничиться дозой преднизолона, не превышающей 10—15 мг/сут, в более поздние сроки — 20—30 мг/сут. В случае необходимости назначения более высоких доз глюкокортикостероидов беременность противопоказана. В процессе лечения следует всегда помнить о возможности развития побочных эффектов (изъязвления пищеварительного тракта, стероидный диабет, синдром Иценко—Кушинга, остеопороз, пониженная сопротивляемость инфекциям). Абсолютные противопоказания для применения глюкокортикостероидов при заболеваниях печени во время беременности отсутствуют. Относительными противопоказаниями являются сахарный диабет, язвенная болезнь, почечная недостаточность.
Иммунодепрессанты (азатиоприн) беременным можно назначать только по жизненным показаниям. Хингамин (делагил), обладающий выраженным неспецифическим противовоспалительным действием, применять не следует. Не показаны также левамизол (декарис), D-пеницилламин.
Хронический персистирующий гепатит у большинства беременных протекает более доброкачественно. При данном заболевании беременность может быть сохранена. Вместе с тем следует иметь в виду, что при хроническом персистирующем гепатите В (одна из форм сывороточного гепатита) возможность передачи вируса плоду так же высока, как при остром гепатите В.
Беременные с хроническим гепатитом должны находиться на диспансерном учете у акушера и терапевта женской консультации, при возможности — гепатолога. При ухудшении состояния показана госпитализация в стационар. Осложнение беременности ранним и поздним токсикозом любой степени тяжести также требует немедленной госпитализации в стационар.
Цирроз печени —хроническое прогрессирующее заболевание с выраженными в различной степени признаками функциональной недостаточности печени и портальной гипертензией.
Диагноз «цирроз» имеет важное значение, особенно у беременных, так как он связан с серьезными клиническими и прогностическими факторами, отличными от таковых при хроническом гепатите и фиброзе печени. Это поражение печени является необратимым состоянием [Подымова С. Д., 1984]. Согласно определению Международного общества по изучению болезней печени, цирроз рассматривается как диффузный процесс с фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящей к образованию структурно аномальных узлов.
Цирроз печени имеет множество специфических симптомов, которые зависят от этиологии (постнекротический, портальный, билиарный и смешанный), стадии заболевания и активности процесса У большинства больных отмечаются следующие симптомы: боли в правом подреберье, желтуха, гепатомегалия, кожный зуд, повышение температуры тела, рвота с кровью Однако у 20% больных бывает бессимптомное течение цирроза, диагноз у них устанавливают лишь посмертно.
Беременность усугубляет течение цирроза, а он оказывает неблагоприятное действие на ее течение и исход У большинства беременных роды и послеродовой период осложняются кровотечением. У 8—17% больных происходят выкидыши, у 15%—преждевременные роды, у 10—16% рождаются мертвые дети. Больным, страдающим циррозом печени, разрешать беременность не следует. В тех же случаях, когда беременность наступила и женщина отказывается от ее прерывания, она может быть продолжена при тщательном врачебном наблюдении. Беременную следует периодически госпитализировать в стационар, где в динамике необходимо определять функциональное состояние печени. При необходимости лечения оно проводится так же, как у небеременных. Назначают щадящую диету, при активности процесса и декомпенсации — постельный режим. Из медикаментозных препаратов показаны средства, улучшающие обмен печеночных клеток, и глюкокортикоидные гормоны. Гепатопротекторы назначают в общепринятых терапевтических дозах
Доброкачественная гипербилирубинемия (пигментный гепатоз) — заболевание, связанное с нарушением обмена билирубина.
Она проявляется хронической или перемежающейся желтухой без выраженного изменения структуры и функции печени, явных признаков повышенного гемолиза и холестаза. Термин «доброкачественная гипербилирубинемия» является собирательным понятием, включающим различные нарушения выделения билирубина. В настоящее время известно несколько форм доброкачественной гипербилирубинемии: синдром Жильбера (нарушение пигментного обмена с повышением непрямого билирубина в сыворотке крови), синдром Дабина — Джонсона (особая форма гипербилирубинемии, которая отличается от других разновидностей пигментного гепатоза более высоким уровнем билирубина в сыворотке крови с прямой реакцией), синдром Ротора (вариант семейной негемолитической желтухи, сопровождающейся повышением билирубина с прямой реакцией и нормальной морфологической картиной печени). Некоторые авторы считают синдром Ротора вариантом синдрома Дабина—Джонсона.
Описываемая патология в сочетании с беременностью встречается редко. Беременность при данном заболевании допустима, однако следует иметь в виду, что у больных на фоне беременности усиливаются явления холестаза. Беременные с доброкачественной гипербилирубинемией не нуждаются в специальной «печеночной» терапии Однако им следует рекомендовать строго соблюдать режим Работа с большой психоэмоциональной нагрузкой запрещается, режим питания, желчегонные средства (отвары бессмертника, шиповника в общепринятых дозах за 30 мин до еды 3—4 раза в день), «слепые» тюбажи особенно показаны во второй половине беременности При наличии инфекции в желчном пузыре, кроме указанных средств, следует провести короткий курс антибиотиков (более подробно см. в разделе лечения холециститов). Зиксорин, с успехом применяемый у больных вне беременности, во время нее назначать не следует ввиду неизученности влияния препарата на плод.
Болезнь Коновалова—Вильсона (гепатолентикулярная недостаточность) характеризуется сочетанным поражением печени (изменения по типу постнекротического цирроза) и головного мозга (деструктивные поражения).
В патогенезе данного заболевания большое значение придается избыточному накоплению меди в тканях печени, головного мозга и некоторых других органов. Данная патология в сочетании с беременностью встречается редко Беременность не рекомендуется С тех пор, как стал применяться D-пеницилламин (препарат связывает и выводит медь из организма) для лечения данной патологии, в литературе появились сообщения о благоприятном течении болезни Коновалова—Вильсона на фоне беременности и благополучном исходе последней. Приводятся наблюдения за 18 пациентками с данным заболеванием во время беременности, свидетельствующие о ее благоприятном исходе. У всех женщин родились здоровые дети. При велении больных в период беременности следует иметь в виду, что им противопоказано лечение D-пеницилламином.
Острая жировая дистрофия печени (синдром Шихена).
В 1940 г. Н. L. Schychen впервые отметил, что существует тяжелая форма желтухи, возникающая только во время беременности. В последнее время она стала известна под названием «острое ожирение печени» Это очень опасное осложнение беременности Д. Браун и Г. Диксон (1982) подчеркивают, что синдром Шихена встречается не так редко, как думали раньше.
Заболевание клинически проявляется тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью, геморрагическим синдромом и поражением почек Причина развития острой жировой дистрофии печени до сих пор не ясна. Большинство авторов считают, что ее развитию способствует ряд экзогенных и эндогенных факторов большое значение придается белковому голоданию, выливаемому депрессией белкового синтеза вследствие повторной рвоты. Некоторые исследователи связывают возникновение данного синдрома с приемом некоторых лекарств. Так, С. Кunelis и соавт. (1965) у 12 из 16 беременных отмечали связь между приемом тетрациклина и развитием острого ожирения печени. Препарат вводили в больших дозах по поводу острого пиелонефрита. Эта связь между приемом тетрациклина и острым ожирением печени еще раз подчеркивает, что данный препарат у беременных использовать категорически противопоказано.
Осложнение беременности синдромом Шихена почти всегда возникает в III триместре беременности. Клинически оно проявляется желтухой, нередко сопровождающейся сильной частой кровавой рвотой, болями в животе, вялостью, сонливостью, тахикардией. Иногда возникают гипертония, протеинурия, что может быть признаком позднего токсикоза. Печень и селезенка в таких случаях не увеличены, температура тела не повышается. Быстро наступает кома. Диагноз подтверждается только пункционной биопсией печени (риск проведения пункции печени у беременных такой же, как у небеременных). Дифференциальный диагноз проводится с молниеносной формой острого вирусного гепатита. Ценным дифференциальным признаком является то, что при синдроме Шихена показатели активности трансаминаз в сыворотке крови повышаются незначительно, резко снижается уровень протромбина, возникает некорригируемая гипогликемия.
Лечение заключается в общей компенсации печеночной и почечной недостаточности. Прогноз как для матери, так и для ребенка в большинстве случаев плохой, смертность составляет 70—80%. При синдроме Шихена показано досрочное родоразрешение через естественные родовые пути при живом плоде и удовлетворительном состоянии женщины (до появления признаков синдрома ДВС). Клинико-лабораторные показатели ухудшения состояния диктуют необходимость производства кесарева сечения при живом или мертвом плоде, как наиболее быстрого и бережного метода родоразрешения.
Холестатический гепатоз беременных (доброкачественная желтуха беременных, поздний гепатоз беременных с печеночным синдромом, внутрипеченочный холестаз беременных, идиопатическая желтуха беременных). Заболевание представляет собой проявление экскреторного дефекта вследствие действия на нормальную печень высокого содержания женских половых гормонов. Ведущая роль в его развитии принадлежит генетическим дефектам, что подтверждается частым выявлением такой желтухи в одной семье Беременность относится к провоцирующим факторам. Тот факт, что такая желтуха развивается у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, свидетельствует об участии стероидных гормонов в ее развитии. Холестатический гепатоз беременных занимает второе место по частоте желтухи у беременных.
Данное осложнение может возникнуть при любом сроке беременности, по чаще оно развивается в III триместре. Исчезает желтуха через 1—3 нед после родов. Клиническая симптоматика данною заболевания характеризуется умеренно выраженной желтухой с мучительным кожным зудом. Общее состояние беременной не нарушается, болей в животе не бывает. Предполагают, что эта патология может быть одной из наиболее частых причин «зуда беременных».
Во время первой беременности правильный диагноз порой поставить трудно, при повторных — легче, так как заболевание часто рецидивирует. Дифференциальный диагноз следует проводить с холестазом, вызванным приемом лекарственных препаратов, вирусным гепатитом, первичным билиарным циррозом печени. При холестатическом гепатозе беременных в сыворотке крови отмечаются гипербилирубинемия (повышается в основном прямой или связанный билирубин до 85,5—102,6 мкмоль/л), повышается активность термолабильной (гепатической) щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы и 5-нуклеотидазы. Активность аминотрансфераз либо не изменяется, либо незначительно повышается. Осадочные пробы и протеинограмма при холестатическом гепатозе беременных также не изменяются. Содержание желчных кислот резко (в 10—100 раз) повышается. При этом в большей степени отмечается увеличение холевой кислоты, в меньшей — хенодезоксихолевой кислоты в сыворотке крови. Гистологическое исследование печени показало, что структура ее не изменяется, признаков воспаления и некроза почти нет. Установлены явления очагового холестаза с тромбами в расширенных канальцах.
Лечение холестаза беременных мало эффективно. Прежде всего, следует убедить больную, что заболевание носит временный характер. Считается, что кожный зуд у больных обусловлен повышенным уровнем желчных кислот в крови, которые проникают в кожу и вызывают раздражение нервных окончаний. Поэтому назначают препараты, связывающие желчные кислоты. К ним относится холестирамин, назначаемый по 1—2 г 4 раза в день на протяжении 2—3 нед. Фенобарбитал и его производные для уменьшения зуда беременным назначать не рекомендуется. Показано лечение желчегонными средствами из группы холецистокинетиков (масло оливковое, отвар бессмертника, растворы магния сульфата и др ) в общепринятых терапевтических дозах. Целесообразно в комплекс лечения включать невсасывающиеся антацидные препараты (алмагель, фосфалюгель и др.), связывающие желчные кислоты. Некоторое облегчение приносят «слепые» тюбажи, дуоденальное зондирование. Положительный эффект отмечается от назначения местных процедур (крахмальные ванночки). Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, димедрол) мало эффективны.
Большинство исследователей считают, что при холестатическом гепатозе беременных прогноз для матери благоприятный. Каких-либо нарушений в печени после беременности не остается. Холестаз беременных не является показанием для прерывания бессменности. Вместе с тем имеются указания на высокую частоту тяжелого послеродового кровотечения больных с данной патологией [Reid R. el al, 1976]. Отмечена большая опасность заболевания для плода Частота перинатальной смертности составляет 11—13%. Высокая перинатальная смертность сочетается с большой частотой (36%) преждевременных родов [Reid R et al , 1976].
Другие причины желтухи у беременных.
Желтуха может возникнуть при осложнении беременности чрезмерной рвотой, преэклампсией, эклампсией Желтуха, развившаяся в связи с рвотой беременных, обычно слабо выражена. Однако при ее появлении следует провести дифференциальный диагноз с вирусным гепатитом Желтуха, связанная с ранним токсикозом, обусловлена функциональными нарушениями печени, поэтому у таких больных клинические и биохимические признаки гепатита отсутствуют Кроме того, имеются признаки и последствия вынужденного голодания: потеря массы тела, ацетон в моче и т. д. Развитие желтухи у беременных с ранним токсикозом не изменяет тактику ведения больных Желтуха, возникающая на фоне беременности, осложненной преэклампсией и эклампсией, обусловлена внутрисосудистым гемолизом микроангиопатического типа и сопровождается анемией и тромбоцитопенией [Браун Д., Диксон Г., 1982]. Это — очень тяжелое осложнение, правда, встречающееся редко.