Холецистит — одно из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения, уступающее по своей частоте лишь язвенной болезни.
Холециститом и холелитиазом страдают люди любого возраста, причем женщины болеют в 3—7 раз чаще мужчин. Это в значительной мере объясняется влиянием беременности.
Хронический холецистит —хроническое рецидивирующее воспаление желчного пузыря, вызываемое различными микроорганизмами Возможны гематогенный, лимфогенный и контактный (из кишечника) пути распространения инфекции.
Наш опыт наблюдения и лечения беременных женщин, страдавших хроническим холециститом, показал, что клиническая картина заболевания в период беременности сходна с таковой у небеременных. Наиболее частым симптомом, встречающимся при обострении хронического холецистита, является боль (92,9%). В таких случаях пациенток беспокоят тупые, ноющие (или острые, в зависимости от вида сопутствующих дискинетических нарушений желчных путей) боли, чувство тяжести (у 67,9% больных) в правом подреберье. Боли ирраднируют в правую лопатку, правое плечо, ключицу Кроме того, появляются тошнота, рвота, чувство горечи во рту, изжога. Характерно возникновение или усиление болей, дискинетических явлений после почетностей в диете, по мере прогрессирования беременности. Нередко боли усиливаются в положении сидя, у 25% беременных они провоцируются шевелением плода и зависят от его положения в матке.
Объективное обследование выявляет зоны кожной гиперестезии Захарьина—Геда в правом подреберье, под правой лопаткой, причем данный симптом появляется одним из первых При пальпации живота определяются болезненность в правом подреберье, положительные симптомы Кера (боль при вдохе во время пальпации правого подреберья), Ортнера (поколачивание краем ладони по правой реберной дуге вызывает боль), Мерфи (боль возникает при введении кисти в область правого подреберья на высоте вдоха), Георгиевского — Мюсси (болезненность в точке диафрагмального нерва между ножками грудиноключично-сосцевидной мышцы) и др.
Диагноз хронического холецистита устанавливается на основании жалоб больной, тщательно собранного анамнеза (обращают внимание на перенесенные инфекционные заболевания, в первую очередь вирусный гепатит, имеет значение выявление в прошлом приступов острых болей в правом подреберье, «желчных» колик); учитываются объективные данные и результаты дополнительных методов исследования.
Показатели клинического и биохимического анализов крови у беременных женщин должны оцениваться с осторожностью. Например, нейтрофильный лейкоцитоз может быть лейкемоидной реакцией на беременность, а не следствием обострения воспалительного процесса в желчном пузыре. При биохимическом исследовании крови, кроме возможной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, существенные сдвиги отсутствуют.
Одним из наиболее важных методов лабораторной диагностики некалькулезного холецистита является исследование желчи, получаемой при дуоденальном зондировании. Последнее в варианте, наиболее часто применяемом в клинике, практически не дает объективных критериев для суждения о моторной функции желчевыделительной системы, поэтому целесообразнее проводить многомоментное дуоденальное зондирование. По данным последних лет и нашим собственным результатам, этот метод по своей информативности не уступает пероральной холецистографии, применение которой, как и других рентгенологических методов, во время беременности не показано. Противопоказанием для проведения зондирования у беременных являются угроза прерывания беременности, предлежание плаценты, тяжелая степень близорукости (6 и более диоптрий) Исследование начинают утром натощак. После введения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишку место положения оливы определяют с помощью введения воздуха шприцем в зонд. При нахождении зонда в желудке больная ощущает введение воздуха и слышно его клокотание, при нахождении же оливы в двенадцатиперстной кишке подобного не происходит. Во время зондирования регистрируют 5 этапов (фаз), измеряют количество желчи за каждые 5 мин и определяют продолжительность каждой фазы I этап — «холедохус-фаза» — время опорожнения общего желчного протока В ответ на раздражение стенок двенадцатиперстной кишки непрерывно на протяжении 20—40 мин выделяется желчь золотисто-желтого цвета. II этап — фаза «закрытого сфинктера Одди» — время между окончанием введения холецистокинетического средства и появлением желчи (порция А|) длительностью 3—6 мин. В качестве холецистокинетического средства обычно используют 30—40 мл 33% раствора магния сульфата. III этап—«фаза пузырного протока» — появление желчи (порция А2) и опорожнение пузырного протока, его продолжительность в норме составляет 4—6 мин, количество желчи— 4—6 мл. IV этап — «пузырная фаза» — опорожнение желчного пузыря, ее продолжительность — 25—30 мин, количество желчи — 40—60 мл (порция В). V этап — «печеночная фаза» — вытекание желчи из внутрипеченочных путей (порция С), ее продолжительность в норме — 20—25 мин, количество желчи — 30—45 мл. После проведения всех 5 этапов исследования через зонд вновь вводят более сильное холецистокинетическое средство—30 мл подсолнечного (или оливкового) масла, при выделении желчи вновь измеряют ее количество. Повторное введение раздражителя делается для того, чтобы выявить остаточную желчь и убедиться в полном опорожнении желчного пузыря в период основного зондирования. Таким образом, многомоментное дуоденальное зондирование позволяет выявить нарушения моторной функции в системе желчевыделения (как правило, гипомоторную дискинезию желчного пузыря) и является единственно возможным методом определения функционального состояния сфинктера Одди в период беременности.
Микро- и макроскопическое исследование желчи имеет косвенное значение. Посев желчи и ее паразитологическое исследование помогают в установлении этиологии воспалительного процесса.
Большую диагностическую ценность представляет биохимическое исследование желчи, в частности, в выявлении воспалительного процесса в желчном пузыре, который характеризуется снижением уровня холевой кислоты, билирубина, холато-холестеринового коэффициента и повышением концентрации холестерина Биохимическое Исследование желчи, проведенное нами у беременных с обострением хронического холецистита, выявило высокое содержание липидов и низкую концентрацию желчных кислот и билирубина в полученных пробах.
В последние годы все большее внимание привлекает метод ультразвуковой эхографии Многочисленные наблюдения показали, что ультразвуковая диагностика — безвредный для матери и плода, необременительный, высокоинформативный и сравнительно простой метод диагностики Ультразвуковое исследование желчного пузыря способствует выявлению изменений формы, размеров и положения камней пузыря, делает возможным проследить динамику воспалительного процесса в нем, дискинетических нарушений. Во время беременности проведение ультразвуковой эхографии желчного пузыря ограничено ее сроком: после 33—35 нед беременная матка может помешать визуализации пузыря.
Ультразвуковая холецистография проводится утром, натощак, после ночного голодания, в положении женщины на спине (или на левом боку) с приподнятым изголовьем кушетки, на высоте глубокого вдоха. Первоначально делают поперечное, а затем продольное сканирование. Поперечное сканирование проводят путем последовательного перемещения датчика через каждые 0,5 см от мечевидного отростка грудины до направлению к пупку; продольное сканирование — через такие же интервалы, перемещая датчик от передней аксиллярной линии до правой парастернальной Неизмененный желчный пузырь имеет овальную удлиненную форму (длина не превышает 9 см, поперечник— 3 см), ровно ограничен, толщина стенки не более 0,2— 0,3 см, полость гомогенна, свободна от эхосигналов. Измеряя длину, ширину и переднезадний размеры желчного пузыря, можно рассчитать его объем, что дает возможность судить о функции пузыря, проследить динамику изменения объема после дачи пробного завтрака (два яичных желтка).
При длительно протекающем воспалительном процессе в желчном пузыре могут произойти его деформация, выявленная нами у 2% больных, утолщение и уплотнение стенки (56% случаев), появиться негомогенность полости (диффузная или пристеночно расположенная), инфильтрация стенки и околопузырной ткани, удвоение контура стенки.
Рентгено- и радиохолецистография противопоказаны в период беременности, однако в раннем послеродовом периоде они могут и должны быть использованы с целью диагностики наличия конкрементов в желчном пузыре, нарушений его моторной и концентрационной функций.
В наших наблюдениях было установлено, что обострение хронического холецистита чаще (92,9%) развивается в III триместре беременности. Исходы последней в большинстве случаев оказываются не слишком отягощенными. Хронический холецистит не является показанием для прерывания беременности, однако следует иметь в виду, что течение беременности в 64,1% случаев осложняется ранним токсикозом, при этом рвота доходит до 12—15 раз в сутки, затягиваясь до 16—20 нед беременности (у 23,3% больных). Приблизительно у 1/3 пациенток развивается гипохромная железодефицитная анемия, у 12,8% —недостаточность кардиального отдела желудка Поздний токсикоз беременных (водянка, нефропатия) отмечен у 56,7% женщин, холестатический гепатоз — у 6,6% Хронический гепатит не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного.
Принципы терапии хронического холецистита во время беременности те же, что и у небеременных. Диетическое лечение имеет ведущее значение: дробное питание (частый, не менее 5— 6 раз в день, прием пищи малыми порциями), пища не должна содержать раздражающих компонентов (пряности, соления, копчености, тугоплавкие жиры). Общая калорийность составляет в среднем 3000—3200 ккал, с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов. При сопутствующих обострению хронического холецистита гипо- и атонических дискинезиях желчного пузыря рацион расширяется за счет «холецистокинетических» продуктов (некрепкие бульоны, сливки, сметана, яйца всмятку, растительные масла). Очень важно включать в пищу продукты, содержащие липотропные вещества (творог, треска, белковые омлеты).
Всем беременным женщинам, страдающим хроническим холециститом, показано назначение желчегонных средств, среди которых имеется большое количество препаратов растительного происхождения, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокинетическим) действием. Цветки бессмертника песчаного, кукурузные рыльца, плоды шиповника, корень барбариса, семена укропа, лист мяты перечной назначают в виде отваров /10—15 г травы на 200 мл воды, заваривают как чай) по 1/3 стакана в теплом виде за 30—40 мин до еды 3—4 раза в день. Могут быть рекомендованы и патентованные средства: фламин (по 0,5 г 4 раза в день), холосас (1 ст. ложка 4 раза в день) и др.
При обострении инфекции может возникнуть необходимость проведения антибиотикотерапии. Наиболее показано применение олеандомицина (по 0,25 г 4 раза в день), ампициллина (по 0,25 г 4 раза в день) короткими курсами по 4—5 дней. Из сульфаниламидных препаратов желательно назначать только сульфаниламиды короткого действия (этазол по 0,5 г 4 раза в день).
В случае развития приступа острых болей в правом подреберье наиболее оправдано введение баралгина (внутрь и парентерально), обладающего спазмолитическим и болеутоляющим действием. Следует отметить, что при лечении обострения хронического холецистита во время беременности ряд антибиотиков (стрептомицин, гентамицин, тетрациклин, олететрин, морфоциклин), желчегонных препаратов (барберина биосульфат, никодин, олиметин), ганглиоблокаторов (бензогексоний, димеколин, кватерон) назначать не следует ввиду их возможного повреждающего действия на плод.
Для борьбы с застоем желчи важно применять «слепые» дуоденальные зондирования с минеральной водой (боржом, ессентуки), сорбитом или ксилитом (10—13 г на 100 мл воды), растительными маслами (30—40 мл) 1 раз в 7—10 дней.
Учитывая, что у беременных на печень падает значительная нагрузка, при медикаментозном лечении хронического холецистита в комплекс лечебных факторов необходимо вводить липотропные вещества: метионин (по 0,5 г 3 раза в день), кислоту липоевую (по 0,025 г 3 раза в день), поливитамины (гендевит по 1 драже 4 раза в день).
Из седативных средств рекомендуются отвары корня валерианы и травы пустырника, триоксазин, из тонизирующих — пантокрин, экстракт элеутерококка, корень женьшеня в общепринятых терапевтических дозах. При развитии симптомов недостаточности кардиального отдела желудка назначают антациды (алмагель).
Комплексное обследование, своевременно начатое лечение и профилактика могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, образование в нем конкрементов. Беременные, страдающие хроническим холециститом, требуют лечения не только при обострении заболевания, но и профилактически в период ремиссии.
Во время беременности возможно развитие острого холецистита. В таких случаях беременная женщина должна быть госпитализирована в хирургический стационар, где будет решен вопрос об оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с сохранением последней.
Дискинезии желчных путей — функциональные нарушения моторики желчного пузыря и протоков, наиболее часто осложняют течение беременности.
Клинически гипомоторная дискинезия желчного пузыря характеризуется почти постоянными тупыми, ноющими болями в правом подреберье, иррадиирующими в правую лопатку, плечо, ключицу, чувством тяжести в правом подреберье. Для гипермоторной дискинезии типичны приступы кратковременных острых болей в правом подреберье с той же иррадиацией. Болевые точки и зоны кожной гиперестезии, свойственные хроническому холециститу (см. выше), выражены нерезко, порой отсутствуют. Диагноз устанавливается на основании клинической картины, данных многомоментного дуоденального зондирования, ультразвуковой холецистографии.
Терапевтические мероприятия сходны с таковыми при лечении хронического холецистита. Дискинезии желчных путей не оказывают существенного влияния на течение и исходы беременности.
Постхолецистэктомический синдром развивается после операции удаления желчного пузыря, при наличии технических дефектов операции, осложнений и сопутствующих заболеваний. Основные проявления — болевой синдром и явления холестаза. Лечение в период беременности консервативное Данная патология не является показанием для запрещения или прерывания беременности.
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) — заболевание, характеризующееся выпадением желчных камней в печени, желчевыделительной системе. Наиболее часто камни обнаруживаются в желчном пузыре.
Как показали наши исследования, беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни (в 44,4% случаев); обострения заболевания случаются чаще (85,2%) во II триместре беременности.
Клинические проявления холелитиаза зависят от места расположения камней, их размеров, сопутствующей инфекции Клиническая картина напоминает обострение хронического холецистита с преобладанием приступов острых болей в правом подреберье с типичной иррадиацией. При закупорке общего желчного протока камнем может развиться желтуха, что требует проведения дифференциальной диагностики с вирусным гепатитом, холестатическим гепатозом беременных. В случае полной обтурации пузырного протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться водянка пузыря с характерным симптомокомплексом.
Большие возможности для диагностики желчнокаменной болезни в период беременности открылись в связи с широким внедрением в клиническую практику метода ультразвукового исследования. При ультразвуковой холецистографии стало возможным выявление камней в желчном пузыре и желчных протоках, представляющих собой структуры различной величины, за которыми следует ультразвуковая тень (камень, являясь эхоплотной структурой, полностью отражает ультразвуковые волны, и изображения подлежащих тканей не получается). Важным признаком конкрементов является их способность перемещаться в нижерасположенную часть желчного пузыря при перемене положения тела или глубоком вдохе. Ультразвуковое исследование позволяет выявить конкременты размером 0,2—0,3 см, при этом точность метода приближается к 100% [Демидов В. Н и др., 1984; Rubaltelli L. et al , 1984].
В раннем послеродовом периоде оправдано применение рентгенологической пероральной холецистографии. Консервативное лечение желчнокаменной болезни имеет своей целью уменьшить воспалительный процесс в желчном пузыре, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и протоков. Во многом лечение холелитиаза сходно с лечением хронического холецистита, однако при желчнокаменной болезни прием желчегонных средств из группы холецистокинетиков (растительные масла, магния сульфат и т. д.) необходимо резко ограничивать.
При закупорке общего желчного протока камнем, если не удается восстановить отток желчи в течение недели, показано оперативное лечение, которое в ранние сроки беременности может быть проведено с ее сохранением. В конце беременности правомерен вопрос о предварительном родоразрешении женщины с последующей холецистэктомией.
Беременность при желчнокаменной болезни может быть сохранена, хотя в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно некупирующимися желчными коликами с желтухой в прошлом, следует рекомендовать пациенткам оперативное лечение до наступления беременности или ее прерывание в ранние сроки.