Ревматизм

Ревматизм — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в органах кровообращения Ревматические заболевания сердца многие десятилетия были самой частой экстрагенитальной патологией у беременных.

В последние годы они уступили место пиелонефриту. Ревматизмом болеют 2,1—3,2% людей, преимущественно детского и юношеского возраста, причем женщины чаще, чем мужчины. 90% пороков сердца у людей имеют ревматическую этиологию. Ревматизм относится к токсико-иммунным заболеваниям. Возбудителем его является (гемолитический стрептококк группы А. Заболевание начинается в большинстве случаев в возрасте 7—15 лет, когда особенно часто возникают стрептококковые поражения (ангина, скарлатина). На организм оказывают влияние ферменты стрептококка А: стрептолизин-О, стрептолизин-S, дезоксирибонуклеаза В, стрептокиназа, протеиназа, мукопептиды. К этим антигенам образуются антитела АСЛ-О, АСЛ-S, АДНК-В, АГ и др. Возникновение ревматизма в определенных семьях обусловлено не наследственностью, а факторами окружающей среды, включая и размер семьи, так как в больших семьях больше распространены стрептококковые инфекции.

Носителями стрептококка являются все люди, ангинами болеют многие, но ревматизм развивается только у 1—3 из 100 переболевших. Клинические варианты течения ревматизма учтены в классификации А. И Нестерова, в которой выделено 3 степени активности ревматического процесса.

Для III степени (максимальной) характерны яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (острый полиартрит, диффузный миокардит, панкардит, серозиты, ревматическая пневмония и др.), высокие показатели воспалительной реакции иммунной активности. В крови обычно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз, высокую СОЭ, С-реактивный белок, нарастание уровня фибриногена, серомукоида, гексоз, ДФА-реакции, количества α²-глобулина. Характерны высокие титры АСЛ-О, АСГ, АСК.

II степень — умеренная. Для нее характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах Лабораторные признаки активности процесса умеренно выражены. Лейкоцитоз может отсутствовать, СОЭ и другие лабораторные показатели умеренно повышены.

I степень — минимальная. Для нее характерны слабая выраженность клинических симптомов активного ревматизма, почти полное отсутствие признаков экссудативного компонента воспаления в органах и тканях. Лабораторные показатели или не отклоняются от нормы, или изменены минимально. В соответствии с современными взглядами, после 20 лет (т. е. в репродуктивном возрасте) обострения ревматизма развиваются редко. Они наблюдаются лишь у 3% больных, страдающих этим заболеванием.

Каждой атаке предшествует острая стрептококковая инфекция. В условиях, когда повсеместно проводятся бициллинопрофилактика и лечение стрептококковых инфекций, частота рецидивов ревматизма у взрослых должна быть ничтожной. При морфологическом исследовании сердца обнаружение ашофф-талалаевской гранулемы свидетельствует не об активности ревматического процесса, а лишь о наличии ревматизма. Единственным гистологическим критерием ревматического кардита является, по современным воззрениям, наличие гранулемы в гранулематозной стадии, когда вокруг нее имеется экссудативный тип воспалительной реакции на фоне отека коллагеновых волокон, изменения основной субстанции и дегенерации миофибрилл. Такое представление о частоте и морфологии ревмокардита изменило взгляд клиницистов на характер течения ревматизма. В.Н. Анохин и соавт (1985) предлагают отказаться от термина «непрерывно-рецидивирующий ревмокардит». По данным аутопсии, при этой форме заболевания кардит не был обнаружен Больные умерли от сердечной недостаточности Клинические и лабораторные признаки кардита (лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др ) объяснялись осложнениями (тромбоэмболией, пневмонией, инфарктами органов и др.). Употребление термина «непрерывно-рецидивирующий ревмокардит» связано с прежним представлением о хроническом многолетнем течении ревматического кардита, который постепенно ведет к нарастанию стеноза или недостаточности клапанов. Сейчас и этот взгляд на прогрессирование пороков сердца под влиянием постоянной активности ревматизма изменился. Активность кардита играет роль в образовании порока сердца в детском и юношеском возрасте, у взрослых пороки формируются под влиянием гемодинамического фактора. A Dubin и соавт (1971) с помощью повторной катетеризации сердца с интервалом в несколько лет показали, что, несмотря на отсутствие активности ревматизма, происходит ежегодное уменьшение площади митрального отверстия на 19%. В основе этого процесса лежит постоянная травматизация первоначально деформированного клапана измененным кровотоком с отложением в краях створок тромбоцитов, фибрина, разрастания коллагеновой ткани и в некоторых случаях — развитием вторичного неспецифического воспаления. Во время беременности важно уточнение степени активности ревматического процесса, так как она определяет не только необходимость лечения, профилактики, но и акушерскую тактику. В частности, она служит одним из критериев возможности сохранения или необходимости прерывания беременности, одним из условий выбора метода родоразрешения. Охарактеризовать активность ревматического процесса у беременных очень сложно. Этим объясняются столь разноречивые показатели, полученные многими исследователями В.X. Василенко и соавт. (1983) пишут, что в противоположность прежним представлениям следует считать, что ревматический процесс почти никогда не обостряется во время беременности, а отмечаемые повышения температуры иногда приписывают ревматизму ошибочно.

Совершенно иного мнения придерживаются В. Н. Дзяк и соавт. (1974), наблюдавшие среди беременных с комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза активацию ревматического процесса в 75—100% случаев. Во ВНИЦОЗМР М3 СССР два десятилетия назад рецидивы ревмокардита диагностировали у 12—16% беременных с пороками сердца; в последние годы нами это заболевание не выявлено ни у одной беременной. Сложность диагностики ревматизма у беременных объясняется рядом факторов: Первичный ревмокардит, обычно богатый симптоматикой, у беременных развивается редко. Возвратный ревмокардит обычно не сопровождается выраженными клиническими, тем более экстракардиальными, проявлениями. До сих пор существует мнение, что изменение обменных и аллергических процессов в организме беременной обостряет течение ревматизма, значительно утяжеляет проявления кардита, плохо поддается лечению, и декомпенсация вследствие эндомиокардита может стать причиной гибели больной. Однако в последние десятилетия происходит пересмотр этих представлений. На основании данных, полученных при использовании новых диагностических тестов, многие исследователи считают, что беременность не способствует рецидиву ревматизма и даже, наоборот, подавляет ревматическую активность Наши наблюдения подтверждают, что ревматизм у большинства беременных неактивен или течет мягко, в подострой или латентной форме, поддается лечению и не фатален для беременных. Помимо гормональных влияний (повышенная продукция глюкокортикоидов во время беременности), по-видимому, имеет значение более высокая общая иммунная реактивность организма женщин в этот период и, кроме того, изменение характера течения ревматизма в последние десятилетия. Известно, что ревматологи стали реже наблюдать острые, клинически выраженные формы ревматизма, но участились хронические варианты — затяжной и латентный, особенно при рецидивирующем ревматизме. Предполагают, что изменилась как реактивность стрептококка (превращение его в L-форму), так и реактивность человека под влиянием меняющейся внешней среды.

Хотя при ревматизме у беременных и наблюдается некоторое истощение коры надпочечников, которое зависит не только от активации процесса, но и от недостаточности кровообращения [Метакса Я В. и Бонарь Н. П., 1973], секреция глюкокортикоидов все же значительно выше, чем у небеременных Большое количество глюкокортикоидов уменьшает вероятность активации ревматизма и благотворно влияет на развитие вяло текущего процесса. Затруднение выявления активного ревматизма во время беременности связано не только с преобладанием стертых, вялых форм его течения, но и с общностью ряда симптомов ревматизма и физиологического состояния организма при беременности К ним могут быть отнесены субфебрилитет, одышка при физической нагрузке, тахикардия, аритмии, слабость, утомляемость, лейкоцитоз и повышенная СОЭ. Патогномоничные для ревматизма клинические и лабораторные симптомы отсутствуют Акцентирование внимания врача на таких признаках, как боли в области сердца, снижение аппетита, лабильность пульса, изменчивость звучности тонов сердца, потливость, головные боли и pp., только способствуют гипердиагностике ревмокардита у беременных. Субфебрилитет не является надежным признаком ревматизма. Он выявлен у 14% здоровых небе-ременных женщин и у 20% здоровых беременных. Неинфекционный субфебрилитет может быть и у больных ревматизмом в неактивной фазе. Для дифференциации можно использовать амидопириновую пробу Hollo: температуру тела измеряют с 8 до 22 ч через каждые 3 ч в течение 4 дней. 1-й и 4-й дни — контрольные Во 2-й и 3-й дни назначают 1% раствор амидопирина по 15 г за 30 мин до каждого измерения температуры.

Повышенная температура инфекционной природы, в том числе и ревматической, под влиянием амидопирина снижается до нормы. Лихорадка неинфекционной природы (термоневроз, тиреотоксикоз) сохраняется. Однако в ряде случаев ревмокардит протекает без повышения температуры. Информативность лабораторных признаков воспалительного процесса для диагностики активности ревматизма у беременных незначительна. Отсутствует достоверная разница в показателях количества эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов и СОЭ у здоровых беременных и больных ревматизмом в активной и неактивной фазе. Сдвиг в лейкоцитарной формуле влево до миелоцитов (лейкемоидная реакция) нередко наблюдается у здоровых беременных [Валика Ю. Д., Шехтман М. М., 1984] и также не имеет существенного значения для диагностики ревматизма. Согласно современным представлениям, ревматическая активность— процесс сложный, многоплановый, складывающийся из воспаления, деструкции, гиперчувствительности, аутоиммунитета, процессов защиты, компенсации и адаптации [Нестеров А. И , 1972; Насонова В. А., 1975]. Столь же многопланова должна быть и диагностика ревматизма. В настоящее время применяются и продолжают разрабатываться многочисленные иммунологические и биохимические методы диагностики активного ревматизма Все они либо мало чувствительны либо слишком неспецифичны. СОЭ, С-реактивный белок, ДФА-реакция, сиаловые кислоты, протеинограмма отражают активность ревматизма как воспаления, тканевой деструкции. Однако эти процессы выражены лишь при II—III степени активности ревматизма, нехарактерны для I и отсутствуют при латентном течении процесса.

Бездоказательность одной-двух положительных «ревматических проб» диктует необходимость применения комплекса тестов. А. С. Кайнова и соавт. (1982) рекомендуют следующее сочетание биохимических методов исследования:

1. определение сывороточных гликопротеидов α₁— и α₂-глобулинов, серомукоида, церулоплазмина, гаптоглобина, характеризующих интенсивность воспалительной реакции;
2. определение ДНК плазмы и кислой фосфатазы сыворотки, отражающих степень тканевой деструкции;
3. определение активности Г-6-ФДГ и транскеталазы в эритроцитах, позволяющих косвенно судить о характере патологического процесса в сердце,
4. определение активности креатинкиназы, позволяющей судить о выраженности ревмокардита.

Многие ревматологи считают, что иммунологические показатели более информативны, чем биохимические, причем из широко применяемых тестов (титры АСЛ-О, АГ, АСК) наиболее демонстративен высокий титр АСЛ-О Однако неудовлетворенность результатами вынуждает дополнять эти исследования определением антител к ДНКазе. В (АДНК-В), дифосфопиридиннуклеотидазе (АДФН), стрептозим-тестом и др. Е. М. Петрова и соавт. (1983), проведя сравнительный анализ 36 показателей активности ревматизма у 1058 больных, установили, что активная фаза ревматизма характеризуется изменениями ряда иммунологических тестов, а именно появлением сывороточного фактора активности цитотоксичности лейкоцитов, повышением цитотоксического эффекта лимфоцитов больного к фибробластам эмбриона человека, повышением титра антител в РПГА по Бойдену к экстракту сердечной ткани и культуре фибробластов эмбриона человека, наличием гуморальных антител к вирусам Коксаки А-13. Перечисленными сложными исследованиями не ограничиваются предложения ревматологов. Но дело не только в сложности реализации этих предложений, но и в отсутствии единодушия при оценке полезности их применения.

Неудовлетворенность клинико-лабораторными показателями активности ревматизма у беременных привела к поискам новых решений: исследованию клеточного иммунитета (количества и качества Т- и В-лимфоцитов), определению титра АСЛ-О в грудном молоке, цитологическому исследованию грудного молока. Эти работы не решили проблемы диагностики ревматизма у беременных и родильниц, так как результаты оказались столь же спорными, как и при использовании других методов. Большого доверия к инструментальным методам исследования сердца также не имеется. Анализ ЭКГ, ФКГ, фазовой структуры систолы левого желудочка и параметров гемодинамики показал, что эти способы не имеют решающего значения Э диагностике ревмокардита при сформировавшемся пороке сердца, ибо все они в первую очередь отражают особенности порока сердца и степени сердечной недостаточности [Маколкин В. И., 1977, Карпов Р. С и др., 1981]. При диагностике ревматизма следует обратить внимание на так называемые большие диагностические критерии Джонса: артрит, кардит, хорея, подкожные узлы апоневрозов, аннулярную эритему.

Для подтверждения диагноза Джонс считал достаточным наличие двух или трех больших критериев или одного из них с двумя так называемыми малыми признаками (лихорадка, удлинение интервала Р — Q на ЭКГ, р-гемолитическая стрептококковая инфекция в анамнезе, частые носовые кровотечения, боль в области сердца). Большие критерии Джонса у беременных наблюдаются весьма редко. Критическая оценка возможностей прижизненной диагностики обострения ревмокардита приводит нас к заключению о неизбежности ошибки при установлении этого диагноза — гипо-, а чаще — гипердиагностики. Следует помнить, что рецидив ревматизма возникает исключительно после острой стрептококковой инфекции (ангина, а не хронический тонзиллит, грипп, ОРВИ и т. д.). Только патологические изменения одновременно многих «ревматических проб», их возрастание при динамическом исследовании, прежде всего стабильное повышение титра АСЛ-О, позволяют с известной долей вероятности ставить диагноз обострения ревмокардита (ревматический полиартрит у беременных практически не встречается, хорея наблюдается редко).

При этом следует отказаться от тенденции, которой порой придерживаются врачи, — ставить диагноз активного ревматизма в любом случае ухудшения состояния и даже тогда, когда нет никаких признаков ревматической активности, лишь потому, что она «должна быть». Так поступают, например, при наличии декомпенсации кровообращения у беременной с пороком сердца, a priori считая, что вспышка ревматизма — основная причина декомпенсации. Мы и раньше полагали, что ревматизм, если и может вызвать нарушение кровообращения, то только начальных стадий Недостаточность кровообращения II стадии и более тяжелая обусловлены структурным дефектом клапанов или мерцательной аритмией [Шехтман М М. и Бархатова Т. П., 1982]. Это положение нашло подтверждение в работах последних лет. Так, Р. С Карпов и соавт. (1981) у 1004 больных изучали вопрос о диагностической роли сердечной недостаточности при ревматизме. Диагностику его активности проводили, используя теорию распознавания образов и ЭВМ, центральную гемодинамику изучали с помощью индикатора Т-1824. Положительных коррелятивных связей не выявлено.

Эти данные, наряду с клинико-морфологическими наблюдениями, позволили авторам предположить, что главной причиной изменения показателей центральной гемодинамики является характер пороку сердца, а не кардит. Необоснованным выглядит стремление чуть ли не в каждом случае тяжелой сердечной недостаточности видеть активный ревматический процесс при минимуме лабораторных подтверждений этого диагноза и применять лечебные средства (салицилаты, гормоны, антибиотики), порой неблагоприятно влияющие на состояние плода При этом следует учесть, что некоторые изменения лабораторных проб, подобные таковым при активном ревматизме, бывают связаны с повреждающим влиянием на различные органы самой сердечной недостаточности (сдвиги белковых фракций, появление С-реактивного белка и пр).

С.В. Палавандишвили (1970) произвел митральную комиссуротомию во время беременности у 85 больных с декомпенсацией кровообращения; морфологические признаки вяло текущего ревматизма были выявлены лишь у 3 Имеются данные о том, что больные с прогрессирующим митральным стенозом умирают не от активного ревматического процесса, а в 60% случаев от застойной сердечной недостаточности, в 20%—от системных эмболий, в 10% —от легочных эмболий и в 5% —от септического эндокардита. Мы придерживаемся мнения, что обострение ревматизма у беременных встречается столь же редко, как и вне беременности. Отсюда вытекают два вывода: кардиальные осложнения у беременных с пороками сердца обусловлены не рецидивом ревмокардита, а самим пороком; акушерские осложнения, столь охотно приписываемые обострению ревматизма, также объясняются наличием порока сердца и изменениями в связи с этим гемодинамики и обмена веществ. Все сказанное не означает, что во время беременности совсем не бывает активного ревматического процесса. Изредка может встретиться беременная с первичным ревмокардитом или с рецидивом ревмокардита, которые, несомненно, отрицательно влияют на систему кровообращения и на течение беременности.

Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному учету терапевта в женской консультации При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы, лучше — в терапевтический стационар или специализированный родильный дом. Активный ревматический процесс является противопоказанием для сохранения беременности, особенно при остром и под-остром течении заболевания. Сохранение беременности противопоказано в случае, когда после ревматической атаки прошло менее 6 мес. При минимальной активности процесса (I степень), по настоянию больной, беременность может быть сохранена. При этом следует учитывать, что средства лечения обострения ревматизма в I триместре беременности крайне ограничены (салицилаты и глюкокортикоиды противопоказаны). При недостаточности кровообращения I или НА стадии родоразрешение при активном ревматическом процессе производится через естественные родовые пути с выключением потуг путем применения акушерских щипцов. При тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость в производстве кесарева сечения. Поскольку обострение ревматизма у беременных возникает редко, мы считаем возможным подробно на лечении не останавливаться. Обратим внимание лишь на некоторые моменты. Этиотропную терапию обычно проводят пенициллином. Стероиды и нестероидные препараты, назначаемые при ревматизме, оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими, а не патогенетическими средствами. Кортикостероиды выпускаются в таблетках, содержащих эквивалентные дозы: преднизолон, преднизон — 5 мг, три-амцинолон (полькортолон)—4 мг, дексаметазон — 0,5 мг. Кортикостероиды показаны при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости или неэффективности салицилатов. Суточную дозу преднизолона (20—30 мг) назначают в течение 2—3 нед, в дальнейшем ее снижают по 2,5 мг каждые 5 дней. Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) назначают по 1 г 3 раза в день в течение 1—3 мес. Она показана при минимальной активности процесса, слабо выраженном кардите.

Следует помнить, что под влиянием ацетилсалициловой кислоты увеличиваются хромосомные аберрации в лимфатических клетках [Насонова В. А , 1980], указывающие на возможность мутагенного эффекта салицилатов. Препарат также тормозит биосинтез простагландинов, стимулирующих сокращение миометрия, что может стать причиной перенашивания беременности и затяжных родов [Turner G., Collins Е., 1975]. Эти влияния важно учитывать при лечении активного ревматизма в I триместре и в конце беременности. При непереносимости салицилатов показаны пиразолоновые препараты. Анальгин назначают по 0,5 г 3—4 раза в день, бутадион — по 0,12 г 2—3 раза в день, амидопирин — по 0,5 г 2—3 раза в день короткими курсами под контролем гемограммы (возможность развития агранулоцитоза!).

Ибупрофеи (бруфен) можно использовать по 200 мг 4—5 раз в день. Индометацин беременным противопоказан; что касается натрия диклофена (вольтарена), то его влияние на плод до сих пор не изучено. Аминохинолиновые препараты (хингамин), гидроксихлорохин (плаквенил) во время беременности противопоказаны. Международное исследование показало, что 75—80% ревматических атак заканчивается в течение первых б нед, 90% — в течение 12 нед, и только 5% затягивается до 6 мес и более. Противовоспалительную терапию в большинстве случаев следует проводить в течение 9—12 нед, что соответствует средней продолжительности ревматической атаки [Анохин В. Н , 1985; Stollerman S., 1975]. Вопрос о профилактике рецидивов ревматизма во время беременности нельзя считать решенным, поскольку мнения исследователей крайне разноречивы. Большинство клиницистов считают, что профилактическое лечение является необходимым, и стремятся приурочить его к срокам беременности, когда рецидивы наиболее часты. Достаточно четко установлено, что наиболее часто они возникают в I триместре беременности. Относительно обострений в более поздние сроки единое мнение отсутствует Полагают, что они проявляются в начале второй половины беременности на 28—32-й неделе, в послеродовом периоде. Соответственно в разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Для терапии применяют различные препараты. Институт ревматологии АМН СССР рекомендует в связи с возможным отрицательным воздействием ацетилсалициловой кислоты на плод профилактику рецидива ревматизма проводить, начиная лишь с 8—10-недельного срока беременности до срока родов, а также в послеродовом периоде. Круглогодичная профилактика заключается в ежемесячных инъекциях 1 500 000 ЕД бициллина-5.

Кроме того, весной и осенью в течение 6 нед. рекомендуют назначать ацетилсалициловую кислоту по 2 г/сут и поливитамины. Мы считаем, что, поскольку медикаментозная профилактика связана с необходимостью применения лекарственных веществ, способных вызвать аллергические реакции у женщин и проходящих через плаценту, целесообразнее во время беременности от нее отказаться. Тем более, как показывают многолетние наблюдения, обострения ревматизма в этом случае не возникают. Вместе с тем мы полагаем, что нужна текущая профилактика после обострения хронической очаговой инфекции носоглотки или острой стрептококковой инфекции. В этом случае может быть назначена ацетилсалициловая кислота по 2 г в течение 3 нед или инъекция 1 200 000 ЕД бициллина-1. Курс профилактики ревматизма бициллином может быть проведен после родов.