Беременные, страдающие ревматизмом, подлежат диспансерному учету терапевта в женской консультации При подозрении на активность ревматического процесса для уточнения диагноза и лечения женщины должны быть госпитализированы, лучше — в терапевтический стационар или специализированный родильный дом. Активный ревматический процесс является противопоказанием для сохранения беременности, особенно при остром и под-остром течении заболевания. Сохранение беременности противопоказано в случае, когда после ревматической атаки прошло менее 6 мес. При минимальной активности процесса (I степень), по настоянию больной, беременность может быть сохранена. При этом следует учитывать, что средства лечения обострения ревматизма в I триместре беременности крайне ограничены (салицилаты и глюкокортикоиды противопоказаны). При недостаточности кровообращения I или НА стадии родоразрешение при активном ревматическом процессе производится через естественные родовые пути с выключением потуг путем применения акушерских щипцов. При тяжелой декомпенсации кровообращения, вызванной пороком сердца и обострением ревмокардита, может возникнуть необходимость в производстве кесарева сечения. Поскольку обострение ревматизма у беременных возникает редко, мы считаем возможным подробно на лечении не останавливаться. Обратим внимание лишь на некоторые моменты. Этиотропную терапию обычно проводят пенициллином. Стероиды и нестероидные препараты, назначаемые при ревматизме, оказывают неспецифический противовоспалительный эффект и являются симптоматическими, а не патогенетическими средствами. Кортикостероиды выпускаются в таблетках, содержащих эквивалентные дозы: преднизолон, преднизон — 5 мг, три-амцинолон (полькортолон)—4 мг, дексаметазон — 0,5 мг. Кортикостероиды показаны при тяжелом кардите, перикардите, при непереносимости или неэффективности салицилатов. Суточную дозу преднизолона (20—30 мг) назначают в течение 2—3 нед, в дальнейшем ее снижают по 2,5 мг каждые 5 дней. Ацетилсалициловую кислоту (аспирин) назначают по 1 г 3 раза в день в течение 1—3 мес. Она показана при минимальной активности процесса, слабо выраженном кардите.

Следует помнить, что под влиянием ацетилсалициловой кислоты увеличиваются хромосомные аберрации в лимфатических клетках [Насонова В. А , 1980], указывающие на возможность мутагенного эффекта салицилатов. Препарат также тормозит биосинтез простагландинов, стимулирующих сокращение миометрия, что может стать причиной перенашивания беременности и затяжных родов [Turner G., Collins Е., 1975]. Эти влияния важно учитывать при лечении активного ревматизма в I триместре и в конце беременности. При непереносимости салицилатов показаны пиразолоновые препараты. Анальгин назначают по 0,5 г 3—4 раза в день, бутадион — по 0,12 г 2—3 раза в день, амидопирин — по 0,5 г 2—3 раза в день короткими курсами под контролем гемограммы (возможность развития агранулоцитоза!).

Ибупрофеи (бруфен) можно использовать по 200 мг 4—5 раз в день. Индометацин беременным противопоказан; что касается натрия диклофена (вольтарена), то его влияние на плод до сих пор не изучено. Аминохинолиновые препараты (хингамин), гидроксихлорохин (плаквенил) во время беременности противопоказаны. Международное исследование показало, что 75—80% ревматических атак заканчивается в течение первых б нед, 90% — в течение 12 нед, и только 5% затягивается до 6 мес и более. Противовоспалительную терапию в большинстве случаев следует проводить в течение 9—12 нед, что соответствует средней продолжительности ревматической атаки [Анохин В. Н , 1985; Stollerman S., 1975]. Вопрос о профилактике рецидивов ревматизма во время беременности нельзя считать решенным, поскольку мнения исследователей крайне разноречивы. Большинство клиницистов считают, что профилактическое лечение является необходимым, и стремятся приурочить его к срокам беременности, когда рецидивы наиболее часты. Достаточно четко установлено, что наиболее часто они возникают в I триместре беременности. Относительно обострений в более поздние сроки единое мнение отсутствует Полагают, что они проявляются в начале второй половины беременности на 28—32-й неделе, в послеродовом периоде. Соответственно в разные сроки предлагают проводить профилактическое лечение, обычно 3 раза в течение беременности или независимо от ее срока весной и осенью. Для терапии применяют различные препараты. Институт ревматологии АМН СССР рекомендует в связи с возможным отрицательным воздействием ацетилсалициловой кислоты на плод профилактику рецидива ревматизма проводить, начиная лишь с 8—10-недельного срока беременности до срока родов, а также в послеродовом периоде. Круглогодичная профилактика заключается в ежемесячных инъекциях 1 500 000 ЕД бициллина-5.

Кроме того, весной и осенью в течение 6 нед. рекомендуют назначать ацетилсалициловую кислоту по 2 г/сут и поливитамины. Мы считаем, что, поскольку медикаментозная профилактика связана с необходимостью применения лекарственных веществ, способных вызвать аллергические реакции у женщин и проходящих через плаценту, целесообразнее во время беременности от нее отказаться. Тем более, как показывают многолетние наблюдения, обострения ревматизма в этом случае не возникают. Вместе с тем мы полагаем, что нужна текущая профилактика после обострения хронической очаговой инфекции носоглотки или острой стрептококковой инфекции. В этом случае может быть назначена ацетилсалициловая кислота по 2 г в течение 3 нед или инъекция 1 200 000 ЕД бициллина-1. Курс профилактики ревматизма бициллином может быть проведен после родов.