Кисты поджелудочной железы

Кисты поджелудочной железы представляют собой ограниченные сформированными стенками скопления жидкости, локализующиеся в паренхиме железы или в окружающих ее тканях и имеющие вид мешотчатых опухолей.

В клинической практике принята классификация кист поджелудочной железы, основанная на этиологическом принципе. По этой классификации кисты поджелудочной железы делят на следующие виды:

1. Травматические кисты возникают при повреждении паренхимы и выводных протоков поджелудочной железы, в результате чего в ней или вокруг нее скапливаются кровь и панкреатический сок, которые осумковываются и образуют кистозные полости.
2. Кисты воспалительного происхождения развиваются в зоне панкреонекроза (при остром панкреатите) или в результате аутолиза отдельных участков железистой ткани вследствие закупорки протоковой системы поджелудочной железы рубцовой тканью или конкрементами, приводящей к скоплению панкреатического секрета и формированию кистозных полостей в паренхиме железы (при хроническом панкреатите).
3. Опухолевые кисты относятся к пролиферационным кистам, формирующимся в результате особенностей роста самой опухоли, или дегенерационным кистам, образующимся при размягчении ткани новообразования вследствие ее некроза и аутолитических процессов.
4. Паразитарные кисты представляют собой пузырчатую стадию развития ленточных червей (эхинококкоз, цистицеркоз).
5. Врожденные кисты образуются в результате пороков развития ткани поджелудочной железы.

В зависимости от места локализации кист и их патологоанатомических особенностей различают истинные и ложные кисты. Истинные кисты поджелудочной железы представляют собой мешотчатые полости, выстланные эпителием и локализующиеся в паренхиме органа. Они могут быть одиночными и множественными, иметь шаровидную, овоидную или неправильную форму.

Ложные кисты поджелудочной железы являются осумкованными скоплениями жидкости, локализующимися чаще всего в окружающих поджелудочную железу тканях (сальниковой сумке, парапанкреатической клетчатке). Клиническая картина кист поджелудочной железы отличается большим разнообразием и зависит от причины возникновения кисты и ее расположения в брюшной полости. Приблизительно в 10-20% случаев при кистах поджелудочной железы никаких признаков наличия болезни нет.

Основными клиническими проявлениями кист поджелудочной железы являются жалобы больных на боли в животе, наличие опухоли в брюшной полости, появление различных диспепсических расстройств, а также нарушение общего состояния. Боли при кистах поджелудочной железы имеют постоянный, тянущий или давящий характер, локализуются в верхней половине живота (в подложечной области, в правом или левом подреберье), иррадиируют в поясницу, спину или в область лопаток.

Наличие опухоли в животе отмечают до 60% больных с кистами поджелудочной железы. В некоторых случаях опухоль не причиняет больным никаких беспокойств и не увеличивается в размере в течение ряда лет. Нередко пациенты отмечают быстрое увеличение размеров опухоли. При этом она становится болезненной и вызывает неприятные ощущения.

Диспепсические расстройства при кистах поджелудочной железы обусловлены давлением кисты на желудок или кишечник и проявляются возникновением тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, нарушением функции кишечника (запоры, поносы).

Изменение общего состояния больного возникает при больших кистах поджелудочной железы, нарушающих функцию желудочно-кишечного тракта. Обследование больных с кистами поджелудочной железы включает в себя использование физических и специальных методов исследования.

При осмотре больного с кистой поджелудочной железы обнаруживается увеличение размеров живота, а при пальпации живота выявляется наличие опухоли с четкими границами, округлой или овальной формы. Перкуссия живота позволяет определить тупой звук над кистой и зону тимпанита вокруг.

Среди специальных методов исследования для выявления кисты поджелудочной железы в клинической практике чаще всего применяют ультразвуковую томографию и рентгенологическое исследование. Ультразвуковая томография обнаруживает наличие жидкостного образования, расположенного в проекции поджелудочной железы (рис.57).

Весьма важные данные для определения размеров и локализации кист в поджелудочной железе можно получить при рентгеноконтрастном исследовании органов желудочно-кишечного тракта (рис.58). Особенно наглядную картину при кисте поджелудочной железы дает рентгенограмма контрастированного желудка, выполненная в боковой проекции (О.О.Ден). На ней выявляется увеличение расстояния между передней поверхностью позвоночника и задней стенкой желудка.

Лабораторные исследования при кистах поджелудочной железы малоинформативны. У некоторых больных удается обнаружить наличие нарушений внешней панкреатической секреции (стеаторея, креаторея) или углеводного обмена (гипергликемия).

Осложнения кист поджелудочной железы. Наиболее частым осложнением кист поджелудочной железы следует считать сдавление органов, прилежащих к поджелудочной железе. При сдавлении желудка или двенадцатиперстной кишки развивается механическая непроходимость этих органов. Сдавление желчного протока приводит к возникновению механической желтухи, а сдавление, воротной вены является одной из причин развития синдрома портальной гипертензии.

Среди других осложнений, сопровождающих течение кист поджелудочной железы, описаны перфорация стенки кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость, образование внутренних свищей между полостью кисты и различными полыми органами, спонтанные кровоизлияния в полость кисты и злокачественное перерождение кисты.

Лечение кист поджелудочной железы только хирургическое. Среди методов оперативного лечения кист поджелудочной железы в литературе описаны: вскрытие полости кисты с глухим швом раны, наружное дренирование кисты, внутреннее дренирование кисты и удаление кисты.

В клинической практике методом выбора при хирургическом лечении кисты поджелудочной железы считается операция внутреннего дренирования кисты (чаще всего формируют кистогастроанастомоз по методу Jurasz) и удаление кисты. Эти операции являются наиболее радикальными и эффективными.

Развитие эндоскопии и ультразвуковой томографии позволило выполнять внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы под эндоскопическим контролем и наружное дренирование кисты под контролем ультразвукового исследования.

Опухоли поджелудочной железы

Опухоли поджелудочной железы по характеру развития патологического процесса делят на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы развиваются из различных видов зрелой ткани железы и характеризуются доброкачественным ростом. С учетом гистогенеза развития доброкачественные опухоли поджелудочной железы делят на:

1. Опухоли из эпителиальной ткани:
   1. папилломы (опухоли из эпителия слизистой оболочки главного панкреатического протока);
   2. солидные аденомы (опухоли из клеток экзокринной паренхимы поджелудочной железы);
   3. кистоаденомы (железистые фиброэпителиальные образования из клеток экзокринной паренхимы поджелудочной железы).
2. Опухоли из соединительной ткани:
   1. фибромы;
   2. липомы;
   3. миксомы.
3. Опухоли из сосудистой ткани:
   1. гемангиомы (артериальные и кавернозные ангиомы, гемангиоэндотелиомы, перителиомы);
   2. лимфангиомы;
   3. гемангиолимфангиомы.
4. Опухоли из мышечной ткани — миомы.
5. Опухоли из нервной ткани:
   1. нейриномы;
   2. ганглионевромы.
6. Тератоидные опухоли, возникающие в результате пороков эмбриогенеза:
   1. энтерокистомы (опухоли из остатков пупочнокишечного хода);
   2. дермоидные кисты, развивающиеся при зародышевом отщеплении частиц эктодермы и погружении их в подлежащую ткань.

Как следует из данных литературы, доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются довольно редко и имеют сходные клинические признаки, главным из которых является наличие опухоли в брюшной полости. Точный диагноз данного заболевания можно установить только на основании гистологического исследования опухолевой ткани. Методом выбора лечения доброкачественных опухолей является хирургический — удаление опухоли.

Злокачественные опухоли.

Рак поджелудочной железы в 90% случаев обнаруживается у лиц старше 40 лет. В 63,8% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 23,1% — в теле, в 7,2% — в хвосте. У 5,9% больных опухоль поражает два или три отдела поджелудочной железы.

Единого мнения об источнике возникновения рака поджелудочной железы нет. Считается, что рак может возникнуть в любом участке экзокринной части железы:

• в покровном эпителии протоков любого калибра;
• в мелких слизистых железах, расположенных в их стенках;
• в клетках ацинусов.

По гистологическому строению основными формами рака поджелудочной железы являются: аденокарцинома, плоскоклеточный рак и анапластический рак.

Распространение опухоли по ткани поджелудочной железы идет путем инфильтрации раковыми клетками межтканевых промежутков и лимфатических щелей, проходящих внутри железистых долек, и по соединительнотканным пространствам. При расположении опухоли в головке поджелудочной железы часто имеет место прорастание ее в стенку двенадцатиперстной кишки. Опухоль тела и хвоста поджелудочной железы отличается лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы, в печень или другие органы.

В клинической практике принята стадийная классификация рака поджелудочной железы, предложенная Н.Н.Блохиным с соавт. (1982). Согласно этой классификации рак поджелудочной железы:

• I стадии — опухоль не превышает 3 см в диаметре;
• II стадии — опухоль более 3 см в диаметре, но не выходит за пределы органа;
• IIIa стадии — инфильтрированный рост опухоли в окружающие ткани;
• IIIб стадии — метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы;
• IV стадии — опухоль любого размера с отдаленными метастазами.

Клиническая картина. Начальные формы рака поджелудочной железы обычно не имеют ярких симптомов, нередко протекают скрытно или проявляются клиническими признаками, характерными для других заболеваний. По мере прогрессирования патологического процесса появляются симптомы, свойственные опухоли поджелудочной железы.

При раке головки поджелудочной железы наиболее ярким признаком заболевания является желтуха, появляющаяся на фоне «общего здоровья» больного. Однако чаще возникновению желтухи предшествуют общая слабость, недомогание, похудание, потеря аппетита. Больные жалуются на тупые боли, локализующиеся в эпигастральной области или в области правого подреберья.

Клинические проявления рака тела и хвоста поджелудочной железы имеют ряд особенностей. Наиболее ранним и частым симптомом при раке этих локализаций являются боли в подмышечной области и в левом подреберье, иррадиирующие в спину, поясничную область, левую половину грудной клетки. Одновременно у больных отмечается наличие резкой слабости, похудания и быстро развиваются признаки раковой кахексии. Одновременно могут наблюдаться симптомы прорастания опухоли в желудок, двенадцатиперстную кишку, выявляется асцит.

Диагностика рака поджелудочной железы основывается на данных, полученных при физическом обследовании больного и с помощью использования специальных методов исследования.

Физическое обследование больного раком поджелудочной железы позволяет обнаружить опухоль в брюшной полости, увеличение размеров печени и желчного пузыря, а также наличие асцита.

Специальные методы исследования имеют большое значение в диагностике рака поджелудочной железы. Среди них наиболее широкое применение получила ультразвуковая томография, которая позволяет точно определить локализацию опухоли, ее размеры, а также установить наличие распространения опухолевого процесса за пределы поджелудочной железы.

С помощью рентгенологического исследования контрастированных органов желудочно-кишечного тракта удается обнаружить изменение моторики и рентгеноанатомии двенадцатиперстной кишки при локализации опухоли в головке поджелудочной железы.

Возможности диагностики рака поджелудочной железы значительно расширились с внедрением в клиническую практику рентгеновской компьютерной томографии, которая в отличие от ультразвуковой томографии имеет возможность обнаруживать сравнительно небольшие по размеру опухоли поджелудочной железы.

Разработка и внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования (гастродуоденоскопии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии) значительно повысили возможности диагностики рака поджелудочной железы, особенно когда встает вопрос о дифференциальной диагностике рака поджелудочной железы и рака органов, прилежащих к поджелудочной железе.

Лечение рака поджелудочной железы определяется стадией опухолевого процесса и может быть хирургическим и консервативным. Хирургическое лечение имеет целью удаление опухоли (радикальные операции) или устранение наиболее тягостных симптомов болезни (паллиативные операции).

К радикальной операции при опухоли головки поджелудочной железы относится панкреатодуоденальная резекция (рис.59). При опухоли тела поджелудочной железы выполняют тотальную дуоденопанкреатэктомию, а при опухоли хвоста железы — дистальную резекцию поджелудочной железы. Эти операции технически достаточно сложны и под силу только опытным хирургам.

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняются достаточно часто, поскольку больные обращаются к врачу слишком поздно, когда опухолевый процесс становится неоперабельным. Из паллиативных операций чаще производят различные билиодигестивные анастомозы для устранения желчной гипертензии, возникающей при блокаде опухолью желчевыводящих протоков, а также формируют гастроэнтероанастомоз для ликвидации непроходимости двенадцатиперстной кишки, вызванной сдавлением ее опухолью. Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования и разработка способов дренирования внепеченочных желчных протоков и протока поджелудочной железы позволили в качестве паллиативного вмешательства при раке головки поджелудочной железы выполнять операцию эндоскопического эндопротезирования желчного протока, позволяющего обеспечить отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки.

Консервативное лечение рака поджелудочной железы включает в себя терапию химиопрепаратами и лучевую терапию. Химиотерапия рака поджелудочной железы основана на одновременном применении нескольких химиопрепаратов (полихимиотерапия). Предложена схема лечения, включающая назначение фторурацила, адриамицина, метотрексата и циклофосфана (FAMC).

Лучевая терапия заняла достойное место в лечении рака поджелудочной железы в связи с тем, что у некоторых больных нерезектабельность опухоли обусловлена ее местным распространением. При этом используются различные варианты лучевой терапии:

• дистанционная гамма-терапия открытыми полями либо через решетчатые диафрагмы;
• тормозное излучение, а также сочетанное облучение тормозными электронными пучками.

Новым направлением в консервативном лечении рака поджелудочной железы является гормональная терапия. Установлено, что прогестерон, эстрадиол, тамоксифен подавляют в культуре рост клеток рака поджелудочной железы, а сочетание этих препаратов с 5-фторурацилом усиливает его цитотоксический эффект.

Гормонопродуцирующие опухоли поджелудочной железы. В эту группу включены доброкачественные и злокачественные опухоли эпителиального происхождения, развивающиеся из клеток островковой ткани поджелудочной железы.

Изучение патолого-анатомических данных позволило выделить несколько видов опухолей островковой ткани поджелудочной железы. В 80% случаев встречаются доброкачественные аденомы, в 9% — аденомы с признаками злокачественного перерождения, а у 11% больных имеет место рак островковой ткани. Чаще всего аденомы локализуются в области хвоста, реже — в области головки поджелудочной железы.

При активной продукции гормона опухоли островковой ткани могут быть функционально «пассивными» и «активными». Из последних в клинической практике чаще приходится встречаться с инсулиномой, гастриномой и глюкагономой. Инсулинома (β-клсточная аденома, инсулома, карциноид поджелудочной железы из β-клеток) развивается из β-клеток поджелудочной железы. Размер ее часто не превышает 0,5-2 см в диаметре.

Клиническая картина инсулиномы характеризуется возникновением приступов спонтанной гипогликемии, обусловленных избыточной секрецией инсулина опухолью. Ведущую роль в развитии гипогликемических состояний играют резкие нарушения в центральной нервной системе, что проявляется психическими расстройствами и потерей сознания. В начале болезни приступы гипогликемии возникают редко. По мере развития заболевания они становятся частыми и тяжелыми. В промежутках между приступами гипогликемии больные отмечают общее недомогание, слабость, потливость, появление чувства голода, головную боль, головокружение. У них выявляется повышенная раздражительность, плаксивость, общее беспокойство.

Главным симптомом, позволяющим установить причину ухудшения состояния больного, является понижение содержания сахара в крови, уровень которого внезапно падает ниже 3 ммоль/л. В промежутках между приступами содержание сахара в крови может быть нормальным, но никогда не бывает выше нормы.

Диагностике инсулиномы помогает описанная A.Whipple (1938) триада симптомов:

1. спонтанно наступающие приступы гипогликемического криза;
2. падение уровня сахара в крови на высоте приступа ниже 3 ммоль/л;
3. исчезновение наблюдаемых изменений общего состояния больного после приема сахара или внутривенного введения раствора глюкозы.

В отличие от функционального гиперинсулинизма гипогликемические состояния, связанные с инсулиномой, возникают при длительных перерывах в приеме пищи. Это обстоятельство лежит в основе диагностического теста (теста с голоданием), применяемого для диагностики инсулиномы. Суть теста заключается в том, что на протяжении 72 ч больной не получает пищи. Если в течение этого времени приступ гипогликемии не развивается, то можно считать, что инсулиномы нет.

Выявлению гипогликемического синдрома помогает инсулиновая проба, заключающаяся в определении сахара крови после введения больному 5-15 ед. инсулина (0,1 ед. на 1 кг массы тела). При гипогликемии, возникающей при инсулиноме, наблюдается резкое падение уровня сахара в крови, который самостоятельно не повышается. При этом больные отмечают, что после введения инсулина у них появляются те же ощущения, которые бывают при приступе гипогликемии.

Для предупреждения гипогликемического криза при инсулиноме рекомендуется назначение диеты, богатой углеводами, сокращение промежутков между приемами пищи, ограничение физической и умственной работы. Одновременно с этим в некоторых случаях больным назначают аллоксан (урсид мезоксаловой кислоты), адренокортикотропный гормон или кортизон.

Выведение больного из гипогликемического состояния осуществляется путем внутривенного вливания 50 мл 40% раствора глюкозы с одновременной инъекцией адреналина или эфедрина.

Гастринома (ульцерогенная аденома, G-клеточный карциноид поджелудочной железы) развивается из G-клеток поджелудочной железы. Это вторая по частоте опухоль эндокринного аппарата поджелудочной железы. Она встречается чаще у молодых мужчин и нередко носит множественный характер. Размер опухоли не превышает 4 см в диаметре.

Клинически гастринома проявляется развитием синдрома Zollinger-Ellison, характеризующегося возникновением рецидивирующих язв желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки»).

Глюкагонома (А-клеточная аденома, опухоль Morrison) развивается из А-клеток поджелудочной железы, синтезирует глюкагон, растет в виде одиночного узла. Клинические проявления глюкагономы характеризуются развитием синдрома Vemer — Morrison: возникает гипергликемическое состояние, развивается картина диабета, на фоне которого возникают мигрирующие некротические эритемы.

Лечение.

Основным методом лечения гормонопродуцирующих опухолей поджелудочной железы является удаление их, что диктуется онкологической настороженностью. В качестве оперативного вмешательства применяют энуклеацию опухолевого узла или резекцию тканиподжелудочной железы.