Хронический панкреатит (pancreatitis chronica)

Хронический панкреатит является прогрессирующим заболеванием и характеризуется нарастающим замещением тканей поджелудочной железы соединительной тканью (склероз) и прогрессирующей очаговой, сегментарной или диффузной деструкцией экзокринной ткани.

Это заболевание встречается довольно часто, однако распознавание его представляет значительные трудности. Объясняется это тем, что хронический панкреатит не имеет характерной клинической картины, в результате чего он часто протекает под видом других заболеваний органов брюшной полости (язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, гастрита, холецистита, гепатита и др.).

Классификация хронического панкреатита. Принято различать следующие формы хронического панкреатита:

1. Рецидивирующий панкреатит. Эта форма встречается у большинства больных, перенесших острое воспаление поджелудочной железы. Суть ее заключается в периодически повторяющихся атаках острого панкреатита.
2. Болевой панкреатит. Для этой формы панкреатита характерным является наличие постоянных, различной силы болей, локализующихся в эпигастрии и иррадиирующих в поясничную область и в левое подреберье. Боли часто сопровождаются диспепсическими расстройствами (тошнотой, рвотой).
3. Псевдотуморозная (желтушная) форма хронического панкреатита характеризуется развитием значительного уплотнения ткани головки поджелудочной железы, что приводит к сдавлению желчного протока и возникновению механической желтухи. Основными признаками этой формы панкреатита являются небольшие болевые ощущения в области правого подреберья и эпигастральной области, похудание, диспепсические расстройства, медленно нарастающая желтушность кожи и склер.
4. Склерозирующая (индуративная) форма хронического панкреатита развивается при желчнокаменной болезни, заболеваниях большого дуоденального сосочка, хроническом алкоголизме и протекает с нарушением внешней и внутренней секреторной функции поджелудочной железы.
5. Калькулезная форма (панкреатолитиаз, калькулезный панкреатит) характеризуется образованием конкрементов в паренхиме поджелудочной железы или в ее протоковой системе. Проявления калькулезного панкреатита похожи на клиническую картину рецидивирующего панкреатита.
6. Кистозная форма. При этой форме панкреатита в ткани поджелудочной железы образуются кисты. Принято различать истинные и ложные кисты поджелудочной железы.

Истинными называются кисты, внутренняя поверхность которых выстлана эпителием. Они развиваются при закупорке выводных протоков желез, а также в результате отшнуровывания отдельных долек и мелких ходов при хроническом панкреатите. К истинным кистам относятся цистаденомы и врожденные кисты поджелудочной железы.

Ложными называются кисты, капсула которых внутри не выстлана эпителием. Эти кисты встречаются чаще истинных и возникают на месте некроза ткани поджелудочной железы, развивающегося при остром воспалении ткани железы, а также после ее травматического повреждения. Величина таких кист различна — от небольших размеров до размеров головы взрослого человека. В полости кисты содержится желтого или шоколадного цвета жидкость, в которой обнаруживаются панкреатические ферменты.

Этиология хронического панкреатита.

По этиологическим факторам принято выделять первичные и вторичные панкреатиты. Для первичных хронических панкреатитов характерно развитие хронического воспалительного процесса первично в самой поджелудочной железе. Причиной развития первичного хронического панкреатита в большинстве случаев является длительное употребление алкоголя — алкоголизм.

Нарушение кровообращения в ткани поджелудочной железы приводит к развитию ишемического хронического панкреатита. Обычно такой панкреатит возникает у пожилых людей, страдающих атеросклерозом и гипертонической болезнью. Такой панкреатит принято называть идиопатическим. Приблизительно у 3,5% больных с гиперпаратиреодизмом встречается хронический панкреатит. В его патогенезе имеет значение увеличение содержания кальция и белка в панкреатическом соке.

Вторичные панкреатиты являются следствием патологических процессов, развивающихся в органах, находящихся в непосредственной близости к поджелудочной железе или функционально связанных с ней. К этим патологическим процессам относятся:

• желчнокаменная болезнь (калькулезный холецистит, холедохолитиаз);
• стеноз, воспаление (оддит), полиноз большого дуоденального сосочка;
• парапаниллярные дивертикулы;
• пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

Клиническая картина хронического панкреатита. Основными симптомами хронического панкреатита являются боли, диспепсические расстройства, похудание, нарушение функции кишечника. Боли характеризуются различной интенсивностью, локализуются в верхней половине живота, иррадиируют в поясничную область, нередко носят опоясывающий характер. Они обычно возникают после погрешностей в диете (обильной жирной или острой пищи, приема алкоголя).

Диспепсические расстройства проявляются ухудшением аппетита, появлением тошноты, отрыжки, метеоризма, нарушением функции кишечника (понос или запор). Стул у больных с хроническим панкреатитом может быть обильным, водянистым, с гнилостным запахом и содержать большое количество жира. Диспепсические расстройства обычно обусловлены недостаточностью экскреторной функции поджелудочной железы и плохим перевариванием жиров, белков и углеводов.

При осмотре больных с хроническим панкреатитом обращает на себя внимание их внешний вид. Часто выявляются похудание, сероватый или желтушный цвет кожи, осунувшиеся черты лица.

Пальпация живота больного с хроническим панкреатитом выявляет болезненность в эпигастральной области, а также атрофию мышц в области проекции поджелудочной железы (симптом Groth). Пальпация зоны расположения поджелудочной железы может установить наличие плотного поперечно расположенного тяжа. При образовании кисты поджелудочной железы в эпигастральной области пальпируется опухолевидное образование овальной формы, эластической консистенции, умеренно болезненное.

Диагностику хронического панкреатита условно можно разделить на 3 этапа:

1. выявление этиологических факторов, при которых может развиться хронический панкреатит;
2. обнаружение панкреатической недостаточности с помощью лабораторных методов исследования;
3. установление морфологических изменений в поджелудочной железе.

Первый этап обусловлен тем, что хронический панкреатит чаще всего возникает как следствие патологического процесса, развивающегося в желчевыводящей системе, в желудке или двенадцатиперстной кишке. Поэтому у больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, а также у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с парапапиллярными дивертикулами, дуоденитом и оддитом надо предполагать возможное наличие хронического панкреатита. О хроническом панкреатите следует думать в случаях, когда у пациентов имел место острый панкреатит или в анамнезе была травма живота (кистозные формы панкреатита).

Второй этап диагностики хронического панкреатита связан с лабораторными методами исследования, которые позволяют установить изменения, обусловленные нарушением внешней и внутренней функции поджелудочной железы.

Исследование внешней секреции поджелудочной железы производится путем определения ферментов поджелудочной железы в крови, моче и дуоденальном содержимом. Кроме этого исследуется кал на переваривание и всасывание жира и белка в кишечнике.

При хроническом панкреатите содержание ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы) в крови обычно нормальное или пониженное. Наиболее показательно для хронического панкреатита увеличение в крови трипсина.

Исследование панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом наиболее точно можно определить с помощью стимулятора секреторной функции поджелудочной железы (соляной кислоты или секретина). У больных с хроническим панкреатитом выделение количества ферментов в дуоденальном содержимом часто бывает снижено. В связи с недостаточностью выделения ферментов в кишечнике нарушается процесс переваривания белков, жиров и углеводов. Это проявляется стеатореей (наличием большого количества непереваренного жира в кале), а также креатореей (наличием в кале непереваренных мышечных волокон).

Исследование внутренней секреции поджелудочной железы проводится путем определения количества сахара в крови и моче. При хроническом панкреатите отмечается нарушение углеводного обмена, проявляющееся увеличением сахара в крови и моче (инсулинозависимый диабет).

Третий этап предусматривает использование специальных методов исследования, которые дают возможность определить морфологическое состояние поджелудочной железы. Среди этих методов выделяют: рентгенологический, ультразвуковую томографию, радиоизотопный (сцинтиграфию).

Рентгенологический метод исследования поджелудочной железы включает в себя следующие методики:

1. Обзорное рентгенографическое исследование брюшной полости, которое позволяет обнаружить очаги обызвествления, а также камни в поджелудочной железе.
2. Рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки дает возможность обнаружить изменение контуров желудка и двенадцатиперстной кишки после введения в них бариевой взвеси (расширение разворота дуги двенадцатиперстной кишки, вызванное увеличением головки поджелудочной железы; оттеснение задней стенки желудка при исследовании его в боковой проекции по Дену за счет увеличения тела железы — расширение позади-желудочного пространства). Рентгеноконтрастное исследование двенадцатиперстной кишки лучше проводить в условиях искусственной гипотонии.
3. Компьютерная томография позволяет определить не только размеры и форму поджелудочной железы, но и обнаружить изменения плотности органа (рис.53).
4. Рентгенография поджелудочной железы после контрастирования панкреатического протока (эндоскопическая ретроградная панкреатикография) дает возможность выявить изменение ширины панкреатического протока и обнаружить наличие в нем конкрементов.
5. Рентгенография контрастированных кровеносных сосудов поджелудочной железы (селективная ангиография по Seldinger и спленопортография) позволяет увидеть изменение сосудистой системы поджелудочной железы, что указывает на наличие патологического процесса в ней (рис.54).
6. Фистулография (введение контрастного раствора в панкреатический свищ).
7. Ультразвуковая томография является наиболее доступным, неинвазивным и достаточно информативным методом исследования поджелудочной железы. Она выявляет размеры органа, характер структурных изменений его ткани, наличие в ткани железы патологических образований (кист) и дает возможность видеть ширину панкреатического протока (рис.55).

Сцинтиграфическое исследование поджелудочной железы после внутривенного введения метионина, меченного ⁷⁵Se (панкреатосцинтиграфия), позволяет получить изображение распределения радионуклида в железе и по нему судить о характере патологического процесса в органе.

При исследовании больного с хроническим панкреатитом не следует забывать о том, что панкреатит нередко является следствием патологического процесса, находящегося в органах желчевыводящей системы, а также в желудке и двенадцатиперстной кишке. Поэтому исследование этих органов обязательно.

Лечение хронического панкреатита зависит от фазы течения патологического процесса в поджелудочной железе. Основным методом лечения неосложненного хронического панкреатита является консервативный. Он предусматривает:

1. использование лекарственной терапии в фазе обострения воспалительного процесса;
2. коррекцию функциональной недостаточности поджелудочной железы;
3. проведение профилактических мероприятий для предупреждения развития острого воспаления в поджелудочной железе.

Основными моментами при консервативном лечении хронического панкреатита в фазе обострения являются:

• устранение болей и спазма сфинктера Одди с помощью анальгетиков и спазмолитиков;
• обеспечение функционального покоя поджелудочной железе за счет диеты, холода.

Коррекция функциональной недостаточности поджелудочной железы зависит от характера нарушений. При внешнесекреторной недостаточности проводят заместительную терапию ферментными препаратами в зависимости от степени стеатореи, креатореи. При инкреторной недостаточности назначают соответствующую диету и сахароснижающие препараты.

Рекомендуется проводить общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, стимуляцию панкреатической секреции с помощью белковых гидролизатов, анаболических гормонов, ферментных препаратов. Большое значение в лечении хронического панкреатита имеет соблюдение поэтапного лечения — стационар, курорт, диспансер, а также профилактика — своевременная санация желчевыводящих путей, лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, исключение алкоголя.

Хирургическое лечение хронического панкреатита показано:

1. при постоянных или часто повторяющихся болях, которые не поддаются консервативному лечению;
2. развитии псевдокист поджелудочной железы;
3. патологических процессах в протоковой системе поджелудочной железы, препятствующих оттоку панкреатического секрета (сужение проксимального отдела панкреатического протока, камни);
4. патологическом процессе в поджелудочной железе, нарушающем функцию прилежащих к железе органов (при сдавлении головкой поджелудочной железы желчного протока, сдавлении головкой поджелудочной железы двенадцатиперстной кишки);
5. при наличии патологического процесса, вызывающего развитие хронического панкреатита (стеноз большого дуоденального сосочка, холедохолитиаз, пенетрирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки);
6. при подозрении на развитие рака поджелудочной железы.

Для ликвидации болей, связанных с хроническими изменениями в ткани поджелудочной железы, предлагалось выполнять оперативные вмешательства на вегетативной нервной системе:

• постганглионарная невротомия по Yochioka -Wakobayashi;
• маргинальная невротомия по Трункову — Напалкову;
• резекция левого чревного нерва по Mallet-Guy;
• симпатэктомия. Как показала клиническая практика, большого эффекта от этих операций получено не было.

Чаще для лечения хронического панкреатита используются различные варианты резекции поджелудочной железы:

1. дистальная, или каудальная, резекция;
2. субтотальная резекция, при которой сохраняется лишь небольшая часть поджелудочной железы, прилежащая к двенадцатиперстной кишке;
3. резекция среднего отдела с сохранением головки и хвоста железы;
4. панкреатодуоденальная резекция.

Кроме этого при хроническом панкреатите может быть произведена тотальная панкреатэктомия.

При образовании псевдокист поджелудочной железы выполняются операции внутреннего дренирования кист путем формирования кистогастроанастомоза по методике Jurasz или кистоэнтероанастомоза. В последнее время формирование кистогастроанастомоза выполняется под контролем ультразвукового исследования.

Нарушение оттока панкреатического секрета в результате блокады проксимальной части панкреатического протока удается ликвидировать путем эндоскопической парциальной панкреатикотомии, а также за счет формирования панкреатоцистоеюноанастомоза без резекции (рис.56) поджелудочной железы (Cattell, Puestow-I, Puestow- II) или с резекцией хвоста поджелудочной железы (Du-Val).

Стеноз большого дуоденального сосочка и холедохолитиаз, как причина развития хронического панкреатита, могут быть устранены с помощью эндоскопического вмешательства — эндоскопической папиллотомии и литоэкстракции. В тех случаях, когда при хроническом панкреатите нарушается пассаж по желчевыводящим протокам или по двенадцатиперстной кишке, а вмешательства на поджелудочной железе невозможны, выполняются операции, направленные на формирование билиодигестивного соустья или гастроэнтероанастомоза.