Опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка

Доброкачественные опухоли желудка составляют всего 1-4% всех опухолевых заболеваний желудка. К ним относятся миомы, фибромы, липомы, гемангиомы, невриномы. Все они располагаются главным образом в подслизистом слое, а также в мышечном или подсерозном слоях стенки желудка. Эти опухоли редко достигают больших размеров, клинически часто себя не проявляют и обнаруживаются большей частью случайно. Среди всех доброкачественных опухолей желудка наиболее часто (до 60%) встречаются миомы.

Из эпителиальных доброкачественных опухолей в желудке образуются субмукозные аденомы, которые возникают в связи с неправильностью развития или вследствие регенеративных процессов при язвенных изменениях, которые были на этом месте раньше. Такие аденомы могут изъязвляться, вызывать стенозы и служить исходным материалом для новых вегетаций, описываемых авторами как «заблудшие» зачатки поджелудочной железы, аденомиомы желудка.

Условно к категории доброкачественных опухолей могут быть отнесены как единичные, так и множественные полипы желудка. Все полипы желудка целесообразно делить на бластоматозные и реактивно-гиперпластические (дисрегенераторные). Первые представляют наибольшую опасность в отношении перехода их в рак. Полипы располагаются главным образом в пилорическом отделе желудка, имеют различную форму и величину. Поверхность их иногда бывает изъязвлена, кровоточит. В зависимости от содержания в массе полипа кровеносных сосудов, желез, развития грануляционной ткани различают ангиоматозные, железистые, грануляционные полипы. Отождествление полипов с опухолями желудка является условным, так как значительная часть их имеет воспалительное происхождение. Частота перерождения полипа в злокачественное новообразование, по данным разных авторов, различна: одни пишут о 38%, другие — о 46,5% случаев перерождений полипа в злокачественную опухоль.

Злокачественные опухоли желудка

Среди первичных злокачественных образований желудка рак составляет почти 99%. Среди всех больных, умирающих от злокачественных заболеваний, на долю желудочной локализации злокачественного процесса приходится 40%. Чаще рак желудка встречается у мужчин. Большинство больных заболевает раком желудка в возрасте от 40 до 60 лет.

Этиология.

Причины образования злокачественной опухоли в желудке пока не выяснены. Благодаря многочисленным работам клиницистов и экспериментаторов выявлены некоторые закономерности развития рака, изучен характер местного роста и его метастазирования, определен ряд «предраковых» заболеваний желудка. Рак желудка чаще возникает на фоне длительно существующего ахилического гастрита. Перерождению в рак подвержены длительно существующие язвы желудка (особенно каллезные). Развитию рака желудка способствует употребление пряностей, пережаренных жиров, алкоголя, а также очень горячей или холодной пищи.

В настоящее время из множества теорий возникновения рака наиболее обоснованными являются следующие:

1. вирусная теория (Л.А.Зильбер и др.), согласно которой существуют вирусы, вызывающие при попадании в организм человека рост опухоли;
2. биохимическая теория, объясняющая возникновение рака нарушениями белкового обмена веществ, в результате которых изменяется структура рибонуклеиновых кислот -основных носителей наследственной информации;
3. полиэтилогическая теория (А.И.Савицкий и др.), утверждающая, что для возникновения рака необходима совокупность различных факторов. Так, в настоящее время доказано наличие экзогенных опухолевых веществ, содержащихся в воздухе городов (бензпирен, уретан, гедонал и др.), а также ряда радиоактивных веществ с большим периодом полураспада. Кроме того, ускорению или замедлению темпов развития рака может способствовать состав пищи, способы ее приготовления, количество, температура. В этиологии развития рака желудка следует учитывать фактор курения, а также влияние алкоголя.

Роль наследственности в этиологии рака желудка большинством авторов отрицается.

Патологическая анатомия. Внешний вид злокачественных опухолей желудка многообразен. Опухоль может расти в просвет желудка (экзофитный рост) или распространяться в его стенке (эндофитный рост). Гистологическое строение опухоли нередко соответствует ее внешнему виду. А.И.Абрикосов классифицирует рак желудка следующим образом:

1. Полипозный рак, растущий из слизистой оболочки желудка в виде узла на узкой или широкой ножке, иногда имеющий грибовидную форму. Этот вид рака возникает чаще из доброкачественных полипов желудка, имеет четкие границы, локализуется обычно на малой кривизне желудка, растет медленно и поздно метастазирует. Гистологически полипозный рак является аденокарциномой.
2. Язвенный рак развивается в стенке желудка в виде узла или грибовидной опухоли, очень быстро изъязвляется. По форме напоминает блюдце, что дало основание называть его «блюдцеобразным». Эту форму рака следует дифференцировать с каллезной язвой. Язвенный рак развивается медленно, часто располагается в выходном отделе желудка. Гистологически — это аденокарцинома или солидный мозговидный рак.
3. Слизистый, или коллоидный, рак. Опухоль диффузно инфильтрирует стенку желудка, вызывая ее резкое утолщение. Она не имеет четких границ, легко распространяется на сальник и другие органы. На разрезе опухоль имеет вид тягучей слизи.
4. Фиброзный рак, или скирр, характеризуется диффузным ростом с обильным разрастанием соединительной ткани, что придает опухоли вид сплошной белой рубцовой массы. Начинаясь обычно в области привратника, опухоль быстро поражает весь этот отдел и даже весь желудок.

Встречаются и смешанные формы рака желудка.

Злокачественная опухоль может локализоваться в любом отделе желудка (рис.35). Распространение раковой опухоли идет путем непосредственного прорастания ее в соседние ткани и органы, имплантированного метастазирования по брюшине и метастазирования по лимфатическим сосудам в ближайшие и отдаленные лимфатические узлы и органы. Основной путь метастазирования клеток злокачественной опухоли желудка — лимфатический (рис.36).

Первый бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к большой кривизне, и частично от тела желудка.

Второй бассейн лимфооттока собирает лимфу от пилороантрального отдела, прилежащего к малой кривизне, и частично от тела желудка.

Третий бассейн является самым большим и основным бассейном лимфооттока. Он собирает лимфу от тела и малой кривизны желудка, прилегающих отделов передней и задней стенок, кардии, медиальной части свода желудка и абдоминального отдела пищевода.

Четвертый бассейн лимфооттока собирает лимфу от вертикальной части большой кривизны желудка, прилегающих к ней передней и задней стенок и значительной части свода желудка.

Как показано на схеме Пека, наибольшее количество метастазов встречается в лимфатических узлах, расположенных по ходу малой кривизны желудка и в толще желудочноподжелудочной связки (рис.37). Поэтому во время операции по поводу рака желудка необходимо удалять малую кривизну и желудочно-поджелудочную связку.

Помимо метастазирования в регионарные лимфатические узлы раковая опухоль желудка может метастазировать и в отдаленные органы (рис.38).

Учет морфологических признаков опухолевого роста и распространенности ракового процесса лежит в основе классификации стадий рака желудка. Согласно классификации, утвержденной Министерством здравоохранения СССР в 1956 г., принято различать четыре стадии рака желудка.

Стадия I — небольшая, четко отграниченная опухоль, локализованная в толще слизистой оболочки и в подслизистом слое желудка, при отсутствии метастазов.

Стадия II — опухоль, врастающая в мышечный слой желудка, но не прорастающая его серозный покров и не спаянная с соседними органами; желудок сохраняет подвижность; в ближайших регионарных лимфатических узлах одиночные метастазы.

Стадия III — значительных размеров опухоль, выходящая за пределы стенки желудка, спаянная с соседними органами, врастающая в них, что резко ограничивает подвижность желудка, при отсутствии или наличии множественных метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы.

Стадия IV — опухоль любых размеров и любого характера при наличии метастазов в отдаленные органы.

Международный противораковый союз и ВОЗ приняли в 1965 г. другую классификацию рака желудка, основным принципом которой остается определение степени распространения опухолевого процесса с обозначением его по системе TNM.

• Т — первичная опухоль
• Т₁ — опухоль, независимо от ее размера, захватывает слизистую оболочку или слизистый и подслизистый слои вместе.
• Т₂ — опухоль с глубокой инвазией, занимает не более половины одного анатомического отдела желудка.
• Тз — опухоль с глубокой инвазией, занимает более половины, но не более одного анатомического отдела желудка.
• Т₄ — опухоль занимает более одного анатомического отдела желудка или распространяется на соседние органы.
• N — регионарные лимфатические узлы
• NX — метастазов нет.
• NX_а — вовлечены только перигастральные лимфатические узлы.
• NX_б — вовлечены лимфатические узлы по ходу левой желудочной, чревной, общей печеночной, селезеночной артерий, печеночно-двенадцатиперстной связки, т.е. те узлы, которые могут быть удалены во время операции.
• NX — вовлечены лимфатические узлы по ходу аорты, брыжеечных и подвздошных артерий, которые невозможно удалить.
• М — отдаленные метастазы
• М₀ — отдаленных метастазов нет.
• М₁ — отдаленные метастазы есть.
• Р — гистологические критерии

Характер распространения опухолевого процесса, определяемого при исследовании удаленного препарата:

• Р₁ — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку.
• Р₂ — рак, инфильтрирующий подслизистый слой, но не прорастающий в мышечный слой.
• Р₃ — рак, инфильтрирующий мышечную оболочку стенки желудка, но не прорастающий его серозный покров.
• Р₄ — рак, прорастающий серозный покров или выходящий за пределы органа.

Клиническая картина. Рак желудка, как и многие другие локализации злокачественной опухоли, не имеет четкой клинической картины и долгое время может протекать бессимптомно. Это зависит от локализации, размера, морфологических особенностей и характера роста опухоли, поражения сю соседних органов, наличия или отсутствия предшествующих заболеваний, от степени сопротивляемости организма и ряда других моментов.

Первые симптомы рака желудка схожи с клинической картиной хронического гастрита. Поэтому надо особенно внимательно относиться к жалобам больных, обращающихся по поводу недостаточно выраженных необычных ощущений в области желудка, и стараться выяснить, не страдает ли такой больной раком желудка.

Поскольку раковая опухоль любой локализации сильно нарушает жизнедеятельность организма больного, у него возникает ряд общих симптомов, объединенных так называемым «симптомом малых признаков», который включает в себя появление общей слабости, недомогания, снижения трудоспособности, потерю аппетита или отвращения к отдельным видам пищи (часто к мясу), нарастающую потерю массы и бледность кожных покровов и слизистых оболочек в связи с малокровием, снижение интереса к работе, апатию. Подобные жалобы всегда должны настораживать врача любой специальности и заставлять его думать о возможном наличии у больного онкологического заболевания и в первую очередь рака желудка.

Наиболее часто при раке желудка встречается следующая триада симптомов: потеря аппетита, похудание, желудочный дискомфорт. К последнему относят своеобразные неприятные ощущения в подложечной области, ощущение переполнения желудка. Среди других симптомов отмечаются боли -в 86,1 % случаев они носят тупой постоянный характер, усиливаются после приема пищи, но никогда не бывают такими сильными, как при язве.

При расположении опухоли в кардиальном отделе желудка боли появляются довольно поздно, локализуются за грудиной, что является поводом заподозрить у больного стенокардию. При приеме пищи боли усиливаются. Появляются симптомы непроходимости пищевода.

Нередко рак желудка сопровождается тошнотой, отрыжкой воздухом, пищей или «тухлым», что связано с нарушением пищеварения в желудке, вызванным отсутствием соляной кислоты, а также нарушением эвакуации пищи при низкой локализации раковой опухоли. В поздних стадиях заболевания возникает рвота, которая является симптомом ракового стеноза привратника желудка. Часто при раке желудка у больных отмечается неустойчивый стул со склонностью к поносам.

При объективном обследовании больного обращает на себя внимание бледность его кожных покровов, нередко с землистым оттенком. Тургор кожи снижен. Температура тела часто повышена до субфебрильных цифр, что связывают с местным воспалительным процессом и раковой интоксикацией.

Правильная методическая пальпация живота позволяет в некоторых случаях определить наличие опухоли в эпигаст рии. При наличии опухолевого стеноза антрального отдела желудка выявляется шум плеска в желудке, а при метастазировании опухоли в печень можно пропальпировать метастазы в последней в виде бугристой поверхности пальпируемой части печени.

С помощью перкуссии удается определить наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Выполненное пальцевое исследование прямой кишки или вагинальное исследование позволяют обнаружить метастатический процесс в полости малого таза.

В диагностике рака желудка одно из ведущих мест занимает эндоскопическое исследование желудка — гастроскопия, с помощью которой можно установить локализацию опухоли и определить се морфологический характер (эндоскопическая биопсия опухоли). С целью определения распространения опухолевого процесса (метастазирования рака желудка в соседние органы) широко используется ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печени, лимфатических узлов).

Не меньшее значение для выявления опухолевого процесса в желудке имеет рентгенологический метод исследования. Для рака желудка характерна специфическая рентгенологическая картина: обрыв и деструкция складок слизистой оболочки, отсутствие перистальтики стенки желудка и ее ригидность в зоне расположения опухоли, наличие дефекта наполнения желудка на месте локализации опухолевого процесса. Для решения вопроса распространения опухоли за пределы стенки желудка и выявления инфильтрирующего роста ее применяется париетография (рентгеновское исследование желудка при двойном контрастировании — воздух в брюшной полости и в полости желудка).

Обнаружить распространенность опухолевого процесса в органы брюшной полости (печень, большой и малый сальник, по брюшине) позволяет лапароскопия, во время которой можно выполнить биопсию опухолевой ткани. Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике рака желудка. Из них в клинической практике широкое применение нашли:

Цитологические исследование центрифугата промывных вод желудка с помощью микроскопии. Обнаружение комплекса злокачественных клеток свидетельствует о наличии злокачественной опухоли.

Эксфолиативная цитология дает более точные данные для диагностики рака желудка. Материал для исследования получают с помощью зондовой биопсии, для чего производят промывание желудка физиологическим раствором при механическом воздействии на слизистую оболочку желудка и применении протеолитических ферментов.

Для диагностики рака желудка проводится исследование желудочного сока. А.В.Мельников писал: «…торможение секретообразующего аппарата есть основная реакция при раке желудка». Снижение содержания соляной кислоты, а также ахилию при раке желудка отмечают все исследователи. Исследование секреции и кислотности желудочного сока должно проводиться фракционным способом с помощью тонкого зонда.

Для выявления метастатического процесса в печени применяется метод радиоизотопного сканирования печени радиоактивным золотом, с помощью которого удается выявить в печени метастазы величиной более 2 см. Ценным методом лабораторной диагностики рака желудочно-кишечного тракта является реакция определения скрытой крови в кале.

Лечение рака желудка. Основным метолом лечения рака желудка является хирургический. Задачей хирургического лечения при раке желудка является удаление пораженной части желудка в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами (лимфаденэктомией) и большим и малым сальником (радикальная операция). Выбор вида операции и размеры резекции желудка зависят от локализации опухоли, ее строения и характера роста, отношения к соседним органам. Однако выполнить радикальную операцию при раке желудка не всегда возможно. Ее нельзя произвести, когда опухоль прорастает в жизненно важные органы и удаление желудка сопряжено с большими техническими трудностями, угрожающими жизни больного. В таких случаях принято говорить о нерезектабельностиданного опухолевого процесса. Бессмысленно удалять желудок со злокачественной опухолью, когда имеются метастазы в отдаленные органы и ткани. В таких случаях опухоль считается неоперабельной. Как нерезектабельность, так и неоперабельность являются противопоказанием к хирургическому лечению при раке желудка. Однако злокачественный опухолевый процесс в желудке может вызывать развитие тяжелых осложнений (кровотечение при распаде опухоли, стенозирование опухолью выходного или кардиального отдела желудка), которые способны угрожать жизни больного. В таких случаях даже при неоперабельности опухоли показано выполнение паллиативного оперативного вмешательства, направленного на устранение этих осложнений.

Принципы операции при раке желудка вытекают из изучения анатомии лимфатической системы желудка и закономерностей метастазирования рака желудка.

1. Линия пересечения желудка должна проходить на максимальном расстоянии от границ опухоли. Поскольку опухоль обычно не имеет тенденции к распространению вправо, по направлению к двенадцатиперстной кишке, то в эту сторону нужно отступать не менее чем на 1,5-2 см от края опухоли. Влево же, особенно по малой кривизне, учитывая направление лимфооттока именно в эту сторону, необходимо отступать от края макроскопически измененной ткани не менее чем на 5-6 см.
2. Большой сальник, имеющий с желудком общую лимфатическую систему, должен удаляться полностью.
3. Регионарные лимфатические узлы, расположенные в малом сальнике, больше слева (вдоль a. gastrica sin.), а в большом сальнике — больше справа (вдоль a. gastro-epiploica dex.), на уровне привратника, подлежат удалению вместе с окружающей их клетчаткой и брюшинными листками сальников.
4. Операции резекции желудка по поводу рака следует заканчивать анастомозами с тощей, а не с двенадцатиперстной кишкой, применяя различные варианты резекции.

Радикальные операции. В зависимости от формы и локализации опухолевого процесса Е.Л.Березов различает 4 вида резекции желудка:

1. простая, когда удаляется не менее 2/3 желудка;
2. субтотальная, когда по малой кривизне желудок пересекается на 2-3 см ниже пищевода;
3. тотальносубтотальная, когда справа граница резекции проходит по пищеводу, а слева — по дну желудка; 4) полная экстирпация желудка — гастрэктомия (рис.39).

Субтотальная резекция желудка производится при локализации опухоли в выходном отделе желудка. Особенность этого вида резекции заключается в широкой мобилизации желудка вместе с большим и малым сальниками, высокой перевязке левой желудочной артерии в желудочно-поджелудочной связке (у места отхождения от чревной артерии), полном удалении всей малой кривизны желудка вместе с сальником и той его частью, в которой расположены паракардиальные лимфатические узлы, в пересечении двенадцатиперстной кишки, отступая от привратника вниз на 2-3 см. Линия пересечения желудка по малой кривизне желудка должна находиться на уровне пищевода, а по большой кривизне — на уровне нижнего полюса селезенки (рис.40, а).

Гастрэктомия является операцией выбора при раке тела желудка. Гастрэктомией принято называть такую операцию, при которой гистологическое исследование препарата показывает наличие плоскоклеточного эпителия пищевода по линии верхнего разреза и кишечного — по линии нижнего разреза (рис.40, б).

При поражении тела, субкардиального отдела желудка, при тотальном поражении желудка без перехода на пищевод гастрэктомия производится чрезбрюшинным доступом. При распространении опухоли на пищевод операция выполняется трансторакальным доступом. Самым сложным и ответственным моментом гастрэктомии является наложение анастомоза между кишкой и пищеводом. Нередко для формирования эзофагоэнтероанастомоза применяется аппарат ПКС.

Субтотальная проксимальная резекция желудка производится при раке проксимального отдела желудка с локализацией опухоли в кардии и отсутствии метастазов в лимфатических узлах желудочно-ободочной связки по большой кривизне желудка (рис.41). Выполнить эту операцию можно при условии достаточно большого размера желудка, что позволяет отступить от края опухоли не менее чем на 4-5 см вниз и сформировать достаточной длины и ширины трубку из большой кривизны желудка. Эта трубка должна быть шириной 4-6 см. Пересечение желудка поперек следует считать грубой онкологической ошибкой, так как при этом нс удаляются главные лимфатические коллекторы.

При локализации опухоли в области кардии без перехода на пищевод проксимальную резекцию желудка удается выполнить чрезбрюшинным доступом. При переходе опухоли на пищевод возникает необходимость в сагиттальной диафрагмотомии и круротомии по А.Г.Савиных, что позволяет выделить пищевод из средостения на значительном протяжении и произвести резекцию его в пределах здоровых тканей.

Паллиативные операции при раке желудка разделяются на три основные группы:

1. паллиативные резекции желудка;
2. обходные анастомозы (гастроэнтеро- , эзофагоеюно-, эзофагофундоанастомоз);
3. питательные свищи (гастростома, еюностома).

Паллиативные операции при опухоли желудка выполняются в тех случаях, когда иноперабельный процесс в желудке сопровождается развитием угрожающих жизни больного осложнений. К ним относятся: кровотечение из распадающейся опухоли желудка, перфорация стенки желудка в зоне расположения опухоли, опухолевые стенозы проксимального и дистального отделов желудка. В ряде случаев после паллиативных операций может быть применена химиотерапия.

Паллиативная резекция желудка позволяет удалить первичную опухоль желудка и избавить больного от развившихся осложнений. Обычно выполняется простая резекция 2/3 желудка (см. рис.39). В случае невозможности произвести паллиативную резекцию желудка при опухолевом стенозе его дистального отдела следует делать операцию формирования переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем по Brown. При раке проксимального отдела желудка с дисфагией надо выполнять операцию гастростомии.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка зависят от многих факторов. К ним относятся: стадия опухолевого процесса, макроскопическая форма роста и гистологическая структура опухоли, степень прорастания опухолью стенки желудка, наличие или отсутствие метастазов опухоли, локализация опухоли и объем выполненного оперативного вмешательства. Так, при изучении отдаленных результатов лечения 1147 больных, радикально оперированных в ОНЦ АМН РФ, установлено, что их пятилетняя выживаемость составила 35,7%. При этом в случаях, когда имелись метастазы в регионарные лимфатические узлы, этот срок пережили 23% больных, а при отсутствии метастазов -46,3%. При прорастании опухоли в серозную оболочку желудка 5 лет пережили 24%, а без прорастания — 48,7% больных. У больных с опухолями 1 и 11 стадии пятилетняя выживаемость составила 51,5%, III стадии — только 15,6%. После гастрэктомии и проксимальной резекции желудка 5 лет прожили 23,5% больных, после комбинированных операций -20%. Наилучшие отдаленные результаты получены при хирургическом лечении экзофитного рака (5 лет прожили 40,2% больных), наихудшие — при инфильтративном раке (3,2%). Пятилетняя выживаемость при смешанных формах рака составила 12,5%.

Химиотерапия эпителиальных опухолей желудочно-кишечного тракта до настоящего времени мало эффективна в связи с низкой чувствительностью их ко всем известным противоопухолевым препаратам. Наиболее активным лекарственным препаратом при раке желудка является 5-фторурацил. По данным разных авторов, чувствительность рака желудка к этому препарату колеблется в пределах 25-50%. Характерно, что 5-фторурацил лучше действует на первичные и рецидивные опухоли и в меньшей степени — на метастазы. Последние проявляют различную чувствительность к 5-фторурацилу. Наиболее чувствительны к нему метастазы, локализующиеся в печени. Менее чувствительны к препарату метастазы, находящиеся в лимфатических узлах и яичниках, и практически нечувствительны к нему метастазы в легких.

В качестве химиотерапевтического препарата для лечения больных раком желудка применяется фторафур, который является производным 5-фторурацила. Окончательная оценка фторафуру как средству лечения рака желудка еще не дана.

Химиотерапевтическое лечение при раке желудка противопоказано при всех случаях кровотечения из опухоли, нарушении функции печени, тяжелом общем состоянии больного, связанном с распространенностью опухолевого процесса. Не подлежат химиотерапии больные с раковой кахексией и нарушением водно-солевого, белкового и электролитного обмена.

Лучевая терапия злокачественного процесса желудка имеет ограниченные возможности. В последнее время предприняты попытки сочетать лучевую терапию с оперативным вмешательством при комбинированном лечении рака желудка. Сейчас разрабатываются новые методы и варианты лучевой терапии с использованием дистанционных гамма-аппаратов, линейных ускорителей и бетатронов.

Большая проникающая способность излучения позволяет применять одно или два поля облучения и подвести к опухоли более высокие очаговые дозы, что увеличивает среднюю продолжительность жизни больных с неоперабельным раком желудка до 15 мес.

Подводя итог проблеме лечения больных раком желудка, надо напомнить слова Ю.Е. Березова, который говорил, что самым важным фактором лечения этих больных «является то обстоятельство, что каждого больного следует лечить, исходя из его индивидуальных особенностей, причем лечение должно проводиться с высокой степенью оптимизма и даже энтузиазма».