Анатомия и физиология желчевыводящих путей. Отток желчи из паренхимы печени осуществляется желчными ходами ее сегментов (протоки III порядка), которые, сливаясь, формируют секторальные протоки (протоки II порядка). При соединении последних (рис.42) образуются протоки долей печени — правый и левый печеночные протоки (протоки I порядка). Оба долевых протока тотчас по выходе из печени в ее воротах сливаются в один крупный общий печеночный проток (ductus hcpaticus comm.). От места слияния общего печеночного протока с пузырным протоком начинается желчный проток (ductus choledochus).
В желчном протоке различают четыре части. Первая часть располагается над верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки (pars supraduodenal is). Она проходит вдоль правого края печеночнодвенадцатиперстной связки и имеет длину 0,3-3,2 см. Вторая часть (pars rctroduodenalis) расположена позади горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Ее длина 1,8 см. Левее этой части желчного протока проходит желудочно-двенадцатиперстная артерия (a. gastroduodenal is). Третья часть желчного протока длиной 2,9 см проходит либо позади головки поджелудочной железы, либо через ее толщу (pars retropancrcatica). Четвертая часть желчного протока (pars intramuralis) имеет длину 1,6 см. Она проходит через заднюю стенку двенадцатиперстной кишки в косом направлении, обычно в ее вертикальной части, на расстоянии 8-12 см от привратника желудка. Конечная часть желчного протока обычно сливается с основным протоком поджелудочной железы в области ампулярного расширения большого дуоденального сосочка, на верхушке которого сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки.
Желчный пузырь (vesica fellea) имеет грушевидную форму. Круговой перетяжкой он делится на две части: большую, переднюю латеральную -тело и меньшую, постепенно суживающуюся, заднюю медиальную -шейку. Слепой конец тела желчного пузыря называется дном.Емкость желчного пузыря колеблется от 30 до 70 мл, его длина — 7-10 см, наибольшая ширина — 3-4 см.
Тело желчного пузыря лежит в неглубокой ямке нижней поверхности печени и связано с печенью рыхлой соединительной тканью, мелкими сосудистыми веточками и лимфатическими сосудами. В этом месте поверхность желчного пузыря не покрыта брюшиной. По всем остальным поверхностям он покрыт брюшиной, которая является продолжением брюшинного покрова печени. Говоря о связи желчного пузыря с печенью, следует помнить, что она усиливается благодаря проникновению с его стенки в толщу печени ветвей пузырной артерии. Кроме этого имеются добавочные желчные ходы, соединяющие внутрипеченочные желчные ходы с просветом желчного пузыря.
Пузырный проток (ductus cysticus) лежит в толще печеночнодвенадцатиперстной связки у ее правого края, справа от печеночного протока и закрыт толстым слоем субсерозной клетчатки и жира. Его длина в среднем составляет 3,9 см, диаметр — 0,4 см. Устье пузырного протока находится на 2,5 см ниже места слияния правого и левого печеночных протоков. Однако длина, форма отхождения от шейки желчного пузыря, направление и характер хода пузырного протока подвержены большим колебаниям.
Артериальное кровоснабжение печени, желчного пузыря и желчных протоков (рис.43) осуществляется из общей печеночной артерии (a. hepatica comm.), которая является ветвью чревной артерии (а. сое Паса), через собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Последняя у ворот печени делится на две ветви — правую и левую печеночные артерии.
Желчный пузырь кровоснабжается через пузырную артерию (a. cystica), которая в 90% случаев отходит от правой печеночной артерии и вместе с пузырным и общим печеночным протоками образует треугольник Calot.
Лимфатическая система желчных путей представлена разветвленной сетью лимфатических сосудов. Большое лимфатическое сплетение находится под слизистой оболочкой желчного пузыря. Лимфа от него отводится через лимфатический узел, расположенный у шейки желчного пузыря (lymphoglandule Mascagni). Вся лимфа из системы желчевыводяших путей поступает в аортальные лимфоузлы, а оттуда — в грудной лимфатический проток. Кроме этого имеется тесная связь лимфатических сосудов желчного пузыря с лимфатическими сосудами поджелудочной железы.
Иннервация желчевыводящих путей осуществляется веточками блуждающего и симпатического нервов, идущих от переднего и заднего узлов солнечного сплетения.
Вырабатываемая печенью желчь поступает во внепеченочные желчные протоки. Средний дебит желчи печенью составляет 40 мл/мин. Ввиду того, что сфинктер Одди, находящийся в ампуле большого дуоденального сосочка, в период между приемами пиши закрыт, желчь поступает в желчный пузырь, где происходит ее концентрация. Пищевой раздражитель, действующий на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, вызывает расслабление сфинктера Одди и сокращение стенкой желчного пузыря. В результате этого происходит выброс желчи в двенадцатиперстную кишку. По мере эвакуации пищевых масс из двенадцатиперстной кишки происходит сокращение мышц сфинктера Одди и желчь вновь начинает наполнять желчный пузырь. В сутки в кишечник поступает до 1 л желчи.
Калькулезный холецистит — это клиническое проявление желчнокаменной болезни, характеризующееся образованием желчных камней в просвете желчного пузыря.
В настоящее время проблема образования камней в желчном пузыре окончательно не решена. Трудно объяснить различный характер камней, остается неясным, что определяет количество, форму и другие особенности формирующихся желчных камней.
Согласно классической теории камнеобразования холелитиаз является следствием скрыто протекающего желчнокаменного диатеза. Если придерживаться этой точки зрения, то мы окажемся бессильными при лечении желчнокаменной болезни, поскольку после удаления желчного пузыря возможен рецидив страдания. Поэтому более правильно считать, что камнеобразование связано с развитием воспалительного процесса в желчном пузыре и его своевременное удаление способствует выздоровлению больного желчнокаменной болезнью.
Этионатогенез образования желчных камней.
Среди факторов, способствующих образованию желчных камней, основную роль играют: инфекция желчевыводящих путей, нарушение обменных процессов в организме и наличие застоя желчи в желчевыводящих путях.
Инфекция желчевыводящих путей. Meckel von Hemsbach (1856) считал, что при развитии воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и застое в нем желчи происходит разложение секрета, выделяемого слизистой оболочкой желчного пузыря. В результате этого желчь приобретает кислую реакцию, что приводит к разложению натриевых солей желчных кислот и к выпадению в осадок холестерина. Одновременно образуются нерастворимые соединения, которые вместе с углекислой известью способствуют выпадению в осадок пигмента.
Thudichum (1862) связывал причину камнеобразования в желчных путях с процессом гниения, который возникает вследствие попадания в желчные пути гноя из кишечного тракта, что вызывает разложение желчи и выпадение в осадок холестерина.
Naunyn (1892) и многие другие экспериментаторы установили, что камнеобразованию в желчном пузыре способствует воспалительный процесс, а не наличие в нем бактерий. Воспалительный процесс приводит к десквамации эпителия слизистой оболочки желчного пузыря, который и является кристаллизационным ядром для желчных камней. О том, что камнеобразованию способствует воспалительный процесс, а не бактериальный фактор, свидетельствует то обстоятельство, что в желчных камнях часто не находят микроорганизмов.
Обменные нарушения в организме проявляются нарушением обмена холестерина, желчных пигментов и кальциевого обмена. Еще в 1862 г. Thudichum отмечал, что выпадению в осадок холестерина препятствует таурохолевая кислота, а также определенное равновесие между содержанием в желчи холестерина и желчных кислот. Содержание желчных кислот в организме человека зависит от белкового обмена. Уменьшение содержания желчных кислот наступает при голодании, когда снижается и общее количество выделяемой печенью желчи, а также при токсическом поражении печени.
В норме в желчном пузыре происходит увеличение концентрации желчи в 4-6 раз, что сопровождается повышением количества холестерина в ней до 400 мг% с одновременным увеличением количества содержащихся в желчи желчных кислот до 1-10 г%. Уменьшение количества желчных кислот в желчи при сохранении высокой концентрации холестерина в ней способствует камнеобразованию. Тот факт, что увеличение концентрации холестерина происходит в желчном пузыре, объясняет образование желчных камней именно в желчном пузыре.
В 1972 г. Admirand, Small, изучавшие патофизиологические механизмы образования холестериновых камней, установили, что образованию желчных камней способствует перенасыщенность желчи холестерином и уменьшение в ней содержания желчных кислот и фосфолипидов, что определяется как увеличение «литогенности» печеночной желчи.
В пользу того, что для образования желчных камней необходимо наличие нарушений обмена веществ, говорит факт обнаружения гипсрбилирубинемии у больных, у которых основу желчных камней составляли пигментные образования.
Застой желчи является важным фактором, способствующим образованию желчных камней. Это убедительно доказано работами Aschoff (1906), в которых отмечено, что во всех случаях при наличии камней в желчном пузыре был обнаружен воспалительный процесс в стенке желчного пузыря, приводящий к нарушению его сократительной функции и застою желчи в нем. В то же время в литературе есть указания на то, что камни в желчном пузыре обнаруживаются у больных с сохраненной сократительной функцией желчного пузыря.
Морфогенез калькулезного холецистита.
В настоящее время хорошо известно, что морфологически «первичный острый холецистит» встречается как казуистика, а там, где клиническая картина соответствует острому холециститу, микроскопическое исследование почти всегда выявляет наличие обострения хронически протекающего воспалительного процесса. Установлено также, что развитию патологических изменений в желчном пузыре способствуют возрастные изменения в сосудах его стенки.
Для изучения морфогенеза желчного пузыря при калькулезном холецистите были исследованы желчные пузыри у трупов людей, не страдавших холециститом, а также желчные пузыри, удаленные во время операции и содержащие конкременты (В.В.Виноградов, С.И Левина, 1970). При этом уделялось внимание изменениям в стенке желчного пузыря в зависимости от возраста больного.
Данные гистологических исследований показали, что в области шейки желчного пузыря, не содержащего конкременты, отсутствует мышечный слой. Его слизистая оболочка не имеет слизистых желез, в ней нет так называемых синусов Rokitansky — Aschoff, а наружный фиброзный слой выражен более резко, чем мышечный.
С возрастом у больных при отсутствии желчнокаменной болезни в стенке желчного пузыря отмечается увеличение коллагеновых волокон среднего слоя, появляются трофические изменения в мышечном слое, что выражается образованием фиброза в виде фиброзных прослоек. При этом, чем старше возраст больного, тем больше выражены дистрофические изменения в стенке желчного пузыря. Перечисленные изменения, несомненно, могут способствовать нарушению моторной функции желчного пузыря, застою в нем желчи, а также созданию фона для развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и образования в нем конкрементов.
Гистологическое исследование желчных пузырей у лиц разных возрастных групп, не страдавших желчнокаменной болезнью, показало также, что с возрастом значительные изменения обнаруживаются и в сосудистой системе желчного пузыря: артериальной, венозной и лимфатической. А если учесть, что желчнокаменная болезнь встречается в основном у лиц пожилого возраста, то можно считать, что возникающие изменения в сосудистой системе желчного пузыря являются фоном для камнеобразования.
Исследование стенки желчного пузыря у больных с желчнокаменной болезнью показало, что в ней в области шейки пузыря появляются мышечные элементы, описанные Lütkens и получившие название сфинктера Lütkcns. Появление этих мышечных элементов при воспалении желчного пузыря можно рассматривать как компенсаторно-приспособительную реакцию для сохранения нарушающейся при воспалении сократительной функции желчного пузыря.
Изучение биопсийного материала желчного пузыря при желчнокаменной болезни позволило установить, что морфологические изменения его стенки, характерные для калькулезного холецистита, развиваются длительно. Поэтому случаи, которые обычно трактуются как острый холецистит, должны относиться к обострению хронического холецистита и их следует расценивать как осложнение в течении заболевания.
Поскольку имеющиеся при калькулезном холецистите выраженные морфологические изменения стенки желчного пузыря не зависят от вида и характера желчных камней, правильнее считать, что желчные камни являются не причиной, а следствием холецистита. Данное положение носит принципиальный характер. Считая причиной образования камней в желчном пузыре воспалительный процесс в нем, а не желчнокаменный диатез, следует признать, что полное излечение больного с калькулезным холециститом и устранение возможности рецидива страдания может быть достигнуто при своевременном и правильно выполненном оперативном вмешательстве.
На основании изложенного выше можно выделить три стадии течения желчнокаменной болезни.
Первая стадия — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь). Клинические проявления отсутствуют.
Вторая стадия — латентного бессимптомного камненосительства. Эта стадия характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и в первой стадии, а также образованием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с развитием условий для застоя желчи в желчном пузыре, изменением проницаемости его слизистой оболочки, а также с возникновением воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Клинические проявления болезни в этой стадии отсутствуют, и камни в желчном пузыре обнаруживаются случайно при профилактических осмотрах больных или па аутопсии.
Третья стадия — выраженных клинических проявлений. В этой стадии возникают клинические признаки, связанные с развитием осложнений калькулезного холецистита: острого воспаления в желчном пузыре, холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального сосочка, острого холангита, острого панкреатита. Признаки острого воспаления могут быть выражены слабо и протекать в виде легких приступов «желчной колики», что характеризует хроническое течение калькулезного холецистита.
Клиническая картина калькулезного холецистита.
В хирургической практике приходится иметь дело с больными с третьей стадией желчнокаменной болезни, протекающей в виде хронического калькулезного холецистита или проявляющейся его осложнениями.
Хронический калькулезный холецистит обычно проявляется наличием неприятных ощущений или постоянных, ноющего характера болей в правом верхнем квадранте живота. В некоторых случаях отмечаются рецидивирующие приступы болей в правом подреберье, связанные с употреблением жирной или жареной пищи. Однако эти приступы кратковременны, часто проходят самостоятельно и мало беспокоят больного.
Нередко клиническая картина хронического калькулезного холецистита выражается симптомами, характерными для заболеваний желудка или кишечника (гастрита, колита). Больные жалуются на отрыжку горечью и воздухом, тошноту, метеоризм, запоры или поносы.
Особое место среди больных с хроническим калькулезным холециститом занимают пациенты, у которых ведущим симптомом заболевания являются боли спазматического характера, локализующиеся за грудиной и иррадиирующие в левую лопатку и надплечье, что принято называть «рефлекторной стенокардией». Больные с кардиальной формой холецистита обычно лечатся по поводу хронической коронарной недостаточности, поскольку во время приступа болей на ЭКГ обнаруживаются признаки нарушения питания миокарда. Эти изменения проходят после исчезновения болей, а правильно собранный анамнез заболевания и обследование органов желчевыводящей системы позволяет диагностировать калькулезный холецистит.
Болевые формы хронического калькулезного холецистита протекают с типичными приступами болей в правом подреберье (желчная колика), нередко иррадиирующими в правое плечо и в область правой лопатки, а также в область шеи. Эти боли обычно возникают после погрешности в диете и сопровождаются тошнотой и рвотой. При этом в желчном пузыре развивается катаральное воспаление, признаков гнойного процесса нет.
Желчная колика возникает в результате повышения давления в просвете желчного пузыря или во всей билиарной системе, вызванного внезапной закупоркой шейки желчного пузыря или пузырного протока камнем, а также резким спазмом мускулатуры сфинктера Одди или закупоркой желчного протока в области большого дуоденального сосочка мелким камнем при прохождении его в двенадцатиперстную кишку.
Осмотр больного выявляет болезненность и умеренную мышечную защиту в правом подреберье при пальпации живота. При мягком животе во время желчной колики удается пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь. Поколачивание по правой реберной дуге вызывает усиление болей в животе (положительный симптом Ortner — Грекова). Признаков раздражения брюшины нет, температура тела обычно не повышается.
После инъекции спазмолитических препаратов приступ желчной колики стихает, состояние больного улучшается.
Исходы хронического калькулезного холецистита. Хронический воспалительный процесс в желчном пузыре, протекающий на фоне блокады шейки желчного пузыря или пузырного протока при нарушении всасывательной функции слизистой оболочки желчного пузыря, может закончиться развитием водянки желчного пузыря.
В результате частых обострений хронического воспалительного процесса в стенке желчного пузыря она резко утолщается, принимает хрящевую консистенцию, сам желчный пузырь сморщивается, полость его уменьшается. Все это способствует образованиюсклерозированного желчного пузыря.
У 5-7% больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом, возникает рак желчного пузыря.
Осложненный калькулезный холецистит. Хроническое течение воспалительного процесса в желчном пузыре нередко сопровождается развитием различных осложнений, которые могут быть разделены на две группы (схема 7).
Подобное деление условно, поскольку в клинической практике часто встречаются случаи, когда имеют место сочетанные поражения желчного пузыря и желчных протоков.
Перитонеальные формы холецистита характеризуются распространением воспалительного процесса по всей толще стенки желчного пузыря и его переходом за ее пределы.
Флегмонозный холецистит.
Возникновению данной формы холецистита способствуют микробный фактор и нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря. Воспалительный процесс быстро захватывает всю толщу стенки желчного пузыря, что приводит к гнойному пропитыванию ее и выходу инфекции за пределы желчного пузыря.
Клиническая картина флегмонозного холецистита характеризуется острым началом заболевания. У больного после погрешности в диете возникают сильные боли в правом подреберье с типичной иррадиацией по ходу правого диафрагмального нерва. Боли сопровождаются повторяющейся рвотой и повышением температуры тела до 38-390 С.
Больные с флегмонозным холециститом ведут себя беспокойно. Язык у них суховат, обложен. Верхние отделы живота отстают в акте дыхания. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Симптом Ortner — Грекова резко положительный. Имеет место положительный симптом Mussy (болезненность при надавливании пальцем над ключицей справа между передними ножками грудино-ключично-сосковой мышцы). Несмотря на наличие мышечной защиты, у многих больных удается пальпировать увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь или перивезикальный инфильтрат. В периферической крови обнаруживают увеличенное (до 15000-18000) количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Заболевание, как правило, прогрессирует с нарастанием явлений местного или общего перитонита.
Гангренозный холецистит — наиболее тяжелая форма острого холецистита, сопровождающаяся развитием местного или общего перитонита. Эта форма холецистита часто возникает в результате прогрессирования флегмонозного воспаления в стенке желчного пузыря. По мнению одних авторов, некрозу стенки желчного пузыря способствует тромбоз основного ствола или отдельных ветвей пузырной артерии. Другие исследователи считают гангрену стенки желчного пузыря следствием тяжелой инфекции при гиперергической аллергической сенсибилизации организма больного.
Клиническая картина при гангренозном холецистите во многом напоминает клиническую картину флегмонозного холецистита, но с более выраженной интоксикацией организма: заостренные черты лица, высокая температура тела, повторяющаяся рвота, сухой язык. При обследовании живота в правом подреберье выявляется симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина — Blumberg).
Если при гангренозном холецистите вокруг желчного пузыря не успевает образоваться отграничивающий инфильтрат, симптом Щеткина — Blumberg определяется во всех отделах живота.
Исходы острого холецистита. Когда острый воспалительный процесс в желчном пузыре протекает на фоне блокады пузырного протока, может развиться острая эмпиема желчного пузыря (скопление гноя в просвете желчного пузыря). У больных с острой эмпиемой желчного пузыря, несмотря на проводимое противовоспалительное лечение, остается высокая температура тела, сопровождающаяся ознобом и повышенным потоотделением. Нередко выявляется легкая желтушность кожи и склер, продолжается тошнота и рвота. В правом подреберье определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь или воспалительный инфильтрат. Симптом Ortner-Грекова резко положительный. Картина белой крови свидетельствует о гнойном воспалительном процессе (выраженный лейкоцитоз, увеличенная СОЭ), в моче появляются белок, цилиндры, эритроциты — признаки токсического нефрита.
Перфоративный холецистит является следствием флегмонозного или гангренозного воспаления стенки желчного пузыря. В результате некроза стенки желчного пузыря его инфицированное содержание выхолит наружу. При этом содержимое желчного пузыря может выходить в свободную брюшную полость, вызывая развитие общего перитонита, или в полость, ограниченную воспалительным инфильтратом, либо в просвет спаянного с желчным пузырем полого органа.
Клиническая картина перфорации желчного пузыря во многом зависит от фазы развития воспалительного процесса в желчном пузыре, срока от начала заболевания и степени образования спаечного процесса вокруг желчного пузыря (от формирования отграничивающего инфильтрата). Перфорация стенки желчного пузыря и попадание его содержимого в свободную брюшную полость проявляется внезапным усилением боли в верхней половине живота с одновременным ухудшением общего состояния больного. На первый план выступает клиническая картина острого общего перитонита.
Если перфорация стенки желчного пузыря происходит в условиях сформированного отграничивающего брюшную полость инфильтрата, развивается картина ограниченного перитонита, подпеченочного абсцесса.
Перфорация в полый орган (желудок, двенадцатиперстную или ободочную кишку) ведет к образованию внутреннего желчного свища. В некоторых случаях попадание конкремента в просвет двенадцатиперстной кишки и его продвижение по кишечнику может стать причиной развития острой кишечной желчнокаменной непроходимости.
Обтурационные формы холецистита характеризуются наличием частичной или полной непроходимости магистральных желчевыводящих протоков, причиной которой может стать желчный камень, вышедший в печеночножелчный проток из желчного пузыря (холедохолитиаз), или воспалительный (рубцовый) процесс, возникающий в дистальном отделе желчного протока вследствие повреждения его слизистой оболочки мелким конкрементом, проходящим в двенадцатиперстную кишку (стеноз большого дуоденального сосочка). Клиническая картина обтурационных форм холецистита проявляется развитием желтухи и острого холангита. Поскольку блокада дистального отдела желчного протока может привести к возникновению воспалительного процесса в поджелудочной железе, некоторые случаи холецистита, сопровождающиеся блокадой желчного протока, протекают как холецистопанкреатит.
Наиболее частым симптомом при обтурации магистральных желчных протоков является желтуха (icterus) — состояние организма, сопровождающееся окрашиванием склер, слизистых оболочек и кожи в желтый цвет, возникающая в результате увеличения количества билирубина в крови больного. Поскольку гипербилирубинемия при осложненном калькулезном холецистите появляется при обтурации желчевыводящих протоков, желтуха носит механический характер; для которого характерно увеличение общего количества билирубина в крови за счет его прямой фракции.
Обтурация магистральных желчных протоков приводит к застою в них желчи (желчной гипертензии) и расширению их диаметра (холангиоэктазии). Застой желчи в желчевыводящей системе сопровождается морфологическими изменениями в ткани печени и нарушением ее функции. Печеночная недостаточность до настоящего времени считается наиболее частым и тяжелым осложнением механической непроходимости желчных протоков и в 50% случаев является причиной смерти больных в послеоперационном периоде.
Желтуха при желчнокаменной болезни, как правило, появляется после приступа болей в правом подреберье, которые характерны для болевых форм холецистита. При обследовании больных у них обнаруживается клиническая картина острого холецистита.
Нарушение оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, возникающее на фоне острого воспалительного процесса в желчном пузыре, приводит к развитию воспаления и в системе желчевыводящих протоков — острому холангиту. Морфологические изменения в стенке желчных протоков при остром холангите могут быть представлены катаральным, флегмонозным или гангренозным воспалением.
Для клинической картины острого холангита характерно наличие признаков общей интоксикации организма. Основным симптомом острого холангита является высокая температура (до 39-40°С), которая сопровождается ознобами, обильным потоотделением по ночам. Больные жалуются на тошноту, рвоту, отсутствие аппетита. В периферической крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
Тесная анатомическая и функциональная взаимосвязь желчевыводящей системы и поджелудочной железы способствует тому, что при остром холецистите в воспалительный процесс вовлекается поджелудочная железа. Существует три точки зрения на механизм развития воспалительного процесса в поджелудочной железе при остром холецистите(холецистопанкреатита):
- рефлюкс инфицированной желчи в проток поджелудочной железы при закупорке камнем большого дуоденального сосочка, при отеке или стенозе большого дуоденального сосочка у больных с общей ампулой для желчного и панкреатического протоков;
- распространение воспалительного процесса с желчного пузыря на поджелудочную железу по кровеносным и лимфатическим сосудам;
- нарушение эвакуации панкреатического сока при блокаде большого дуоденального сосочка.
Клиническая картина острого холецистопанкреатита представлена симптомами поражения как желчного пузыря и желчных протоков, так и поджелудочной железы. Больные жалуются на боли в правом подреберье или эпигастральной области, часто иррадиируюшие в спину и имеющие опоясывающий характер. Нередко боли иррадиируют в левое нал плечье — левосторонний френикус-симптом. Рвота при холецистопанкреатите носит упорный мучительный характер. Температура тела 38-39° С.
При пальпации живота больные ощущают боль как в точке желчного пузыря, так и зоне расположения поджелудочной железы — нал пупком. При глубокой пальпации левее и выше пупка нередко удастся обнаружить ослабление пульсации брюшной аорты — положительный симптом Воскресенского. Вовлечение в воспалительный процесс хвоста поджелудочной железы проявляется появлением симптома Мауо-Robson (появление боли при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла).
Уже в первые часы заболевания у больных с холецистопанкреатитом определяется повышение уровня амилазы крови и диастазы мочи. В периферической крови высокий лейкоцитоз и анэозинофилия.
Диагностика калькулезного холецистита и его осложнений основана на комплексном обследовании больного с помощью специальных методов исследования, используемых в дооперационном периоде и во время операции.
В последнее время основным специальным методом исследования для выявления патологического процесса в желчном пузыре, во внепеченочных желчных протоках и в поджелудочной железе является ультразвуковая томография. С помощью этого исследования можно обнаружить конкременты в желчном пузыре и установить форму воспаления желчного пузыря (рис.44).
Оно выявляет патологический процесс, локализующийся в печеночно-желчном протоке, в большом дуоденальном сосочке и в поджелудочной железе (рис.45).
Рис. 45. Ультразвуковые томограммы при холедохолитиазе (А), стенозе БДС (Б), стриктуре желчного протока (В): а — камень; б — желчный проток; в — зона стеноза: г — зона стриктуры
Выявить патологический процесс в желчном пузыре и в желчевыводящих протоках можно с помощью рентгенологического исследования, которое осуществляется посредством ряда методик:
I. Непрямое контрастирование желчевыводящей системы.
- Простая обзорная рентгенография области печени и внепеченочных желчных протоков.
- Экскреторная холецистохолангиография:
- оральная;
- внутривенная.
II. Прямое контрастирование желчевыводящей системы.
- Чрескожная холецистохолангиография под лапароскопическим контролем.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография под рентгенологическим контролем.
- Чрескожная чреспеченочная холангиография под ультразвуковым контролем.
- Эндоскопическая ретроградная холангиография.
- Фистулохолецистохолангиография.
- Операционная холецистохолангиография.
Методики рентгенологического исследования, основанные на непрямом (экскреторном) контрастировании органов желчевыводящей системы, в настоящее время практически не применяются, поскольку их информативность невелика. Что касается методик рентгенологического исследования, в основе которых лежит прямое контрастирование органов желчевыводящей системы, то они используются у больных с механической непроходимостью желчных путей (при механической желтухе). В качестве контрастирующих препаратов применяются 25-30% растворы водорастворимых йодистых препаратов (кардиотраст, диодон, билиграфин, билигност и др.).
Чрескожная пункция органов желчевыводящей системы с последующим введением в них контрастного раствора может быть выполнена под лапароскопическим контролем (чрескожная чреспузырная холецистохолангиография — рис.46); под рентгенологическим или ультразвуковым контролем (чрескожная чреспеченочная холангиография — рис.47, Прямое контрастирование внепеченочных желчных протоков возможно ретроградным введением в них контрастного раствора при эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки (эндоскопическая ретроградная холангиография -рис.47, б).
В тех случаях, когда в дооперационном периоде не удается четко определить состояние внепеченочных желчных протоков, для выявления холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка внепеченочные желчные протоки обследуют во время операции (операционная холангиография -рис.47, в).
Во время операции обследовать желчный проток можно с помощью специальных фиброскопов. Этот метод исследования позволяет выявить воспалительный процесс в стенке желчного протока (холангит),а также обнаружить не удаленные при холедохолитотомии конкременты.
Лечение калькулезного холецистита и его осложнений.
При выявлении калькулезного холецистита необходимо ставить вопрос о показаниях к оперативному лечению. Тактика выполнения ранней операции при калькулезном холецистите основана на том, что даже при неосложненных формах заболевания морфологические изменения в стенке желчного пузыря свидетельствуют о длительности существования патологического процесса. Кроме того, у 30-40% больных при калькулезном холецистите в патологический процесс вовлекаются внепеченочные желчные протоки, большой дуоденальный сосочек и поджелудочная железа. На фоне хронического воспалительного процесса в желчном пузыре может развиться злокачественная опухоль. Поэтому ранняя операция преследует цель предупредить развитие осложнений калькулезного холецистита.
До настоящего времени у хирургов не сформировалось единого мнения о сроках выполнения операции при осложненных формах калькулезного холецистита (при остром воспалении желчного пузыря). Некоторые из них считают необходимым выполнять оперативное вмешательство в первые часы поступления больного в стационар. Другие рекомендуют оперировать больных после стихания явлений острого воспаления и выполнения дооперационной санации желчных протоков. Эта точка зрения в условиях использования ультразвукового исследования, которое позволяет наблюдать за динамикой воспалительного процесса в стенке желчного пузыря под влиянием противовоспалительной терапии, должна считаться более рациональной. Экстренную операцию следует производить лишь в тех случаях, когда при остром холецистите выявляется картина разлитого перитонита.
Если о сроках выполнения хирургического вмешательства хирурги спорят, то по вопросам хирургической тактики их мнение едино — при хирургическом лечении больных с калькулезным холециститом необходимо удалить желчный пузырь и устранить все осложнения со стороны внепеченочных желчных протоков и большого дуоденального сосочка.
Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) выполняют как широким лапаротомным доступом, так и с помощью малоинвазивных вмешательств — лапароскопическая холецистэктомия или холецистэктомия из мини-доступа.
Для устранения патологических процессов, находящихся во внепеченочных желчных протоках, обычно производят вскрытие просвета желчного протока (холедохотомия). Чаще всего просвет желчного протока вскрывается продольным разрезом его стенки в супрадуоденальном отделе. После вскрытия просвета желчного протока из него удаляют конкременты (холедохолитотомия) и производят устранение стеноза большого дуоденального сосочка (трансхоледохеальная папиллосфинктеротомия). Убедившись в полном устранении патологических процессов желчевыводящих путей, рана стенки желчного протока ушивается наглухо с использованием ареактивного шовного материала, применяя прецизионную технику шва (сшиваются ткани стенки желчного протока, расположенные над слизистой оболочкой протока). В отдельных случаях холедохотомия может быть завершена либо наружным дренированием желчного протока с помощью Т-образного латексного дренажа, либо формированием билиодигестивного анастомоза (холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза).
В тех случаях, когда имеет место стеноз большого дуоденального сосочка или камень ущемляется в его ампуле, выполняют трансдуоденальную папиллосфинктеротомию с последующим удалением камня.
Внедрение в хирургическую практику эндоскопической хирургии значительно изменило хирургическую тактику при калькулезном холецистите и его осложнениях. В настоящее время операцией выбора при калькулезном холецистите является лапароскопическая холецистэктомия. Во время лапароскопической холецистэктомии может быть выполнена и холедохолитотомия, которая заканчивается наложением глухого шва на рану протока.
Для устранения холедохолитиаза или стеноза большого дуоденального сосочка в дооперационном периоде выполняются эндоскопическая трансдуоденальная папиллосфинктеротомия и литоэкстракция.