Заболевания толстой кишки

Анатомо-физиологические данные.

Толстая кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей ободочной, поперечной ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок. Ее длина колеблется от 1 до 2 м, что во многом определяется характером и режимом питания человека. Диаметр просвета толстой кишки 4-6 см. В отличие от тонкой кишки мышечная оболочка толстой кишки имеет характерные особенности. Продольный мышечный слой стенки толстой кишки сгруппирован в виде мышечных лент, идущих параллельно от слепой кишки до ректосигмоидного перехода. Циркулярные мышечные волокна толстой кишки имеют кольцевидные утолщения, с помощью которых образуется так называемая гаустрация и благодаря которым толстая кишка имеет характерный фрагментированный вид. Слепая кишка, поперечная ободочная и сигмовидная кишка со всех сторон окружены брюшиной, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки расположены мезоперитонеально.

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечной артерии (рис.68). Правая половина толстой кишки кровоснабжается тремя ветвями верхней брыжеечной артерии (a. mesentcrica sup.): подвздошно-толстокишечной (a. ileocolica), правой толстокишечной (a. colica dextra) и средней толстокишечной (a. colica media) артериями. Последняя анастомозирует с левой толстокишечной артерией (a. colica sinistra), которая является ветвью нижней брыжеечной артерии (a. mesentcrica inf.) и образует артериальную дугу Риолана (arcus arteriosus Riolani). Нижняя брыжеечная артерия снабжает кровью левую половину толстой кишки через левую толстокишечную артерию (a. colica sinistra) и сигмовидные артерии (аа. sigmoidea). Венозная кровь из толстой кишки оттекает в воротную вену по многочисленным ветвям, сопровождающим одноименные артерии (рис.69).

Лимфатическая система толстой кишки состоит из многочисленных лимфатических сосудов и узлов, которые расположены в брыжейке несколькими рядами (см. рис.68). Иссечение брыжейки толстой кишки вместе с расположенными в ней лимфатическими узлами является обязательным этапом при радикальных операциях по поводу рака толстой кишки.

Толстая кишка выполняет три основные функции:

• пищеварительную,
• резервуарную,
• выделительную.

Пищеварительная функция толстой кишки проявляется главным образом всасыванием воды и электролитов. При этом всасывание воды и электролитов происходит в основном в слепой кишке и в восходящем отделе толстой кишки. Из подвздошной кишки в слепую кишку за сутки поступает 600-620 мл воды, из которых 500-550 мл всасывается стенками слепой и восходящей ободочной кишки, а 70-120 мл выделяется с каловыми массами. Белки и жиры в толстой кишке не всасываются. Секрет толстой кишки содержит небольшие количества таких же ферментов, что и секрет тонкой кишки. Однако их роль в процессе обработки пищи незначительна. Микроорганизмы, находящиеся в толстой кишке, способствуют расщеплению некоторых углеводов, участвуют в переваривании клетчатки. Переваривающая роль толстой кишки незначительна и состоит в расщеплении соединительной ткани и целлюлозы, содержащихся в пище, и в синтезе витаминов группы В и витамина К под влиянием богатой бактериальной флоры, представленной в основном кишечной палочкой и молочно-кислыми бактериями.

Резервуарная функция толстой кишки заключается в формировании и накоплении каловых масс, что оказывается возможным благодаря тому, что в толстой кишке происходит значительное всасывание воды. В норме каловые массы имеют густую консистенцию. Их цвет определяется содержанием стеркобилина — продукта распада билирубина.

Выделительная (экскреторная) функция толстой кишки осуществляется за счет массивного слоя мышечных элементов, находящихся в ее стенке. Среди заболеваний толстой кишки наибольшее значение в клинической практике имеют:

• болезнь Гиршспрунга,
• язвенный колит,
• дивертикулез,
• полипоз и злокачественные опухоли.

Болезнь Гиршспрунга (morbus Hirschsprungi, megacolon congenita) описана и выделена в самостоятельную нозологическую единицу как врожденное расширение толстой кишки в 1886 г. датским педиатром H.Hirschsprung. Он считал, что увеличение размеров толстой кишки представляет собой порок развития типа гигантизма. Однако после того как в 1901 г. Tittel и в 1949 г. F.Whitehouse и J.Kenohan установили отсутствие узлов ауэрбаховского сплетения в зоне ректосигмоидного перехода ниже расширенного отдела толстой кишки, местом локализации патологического процесса стали считать сигмовидную и прямую кишку, которые находятся в спастическом состоянии, а расширение вышележащих отделов толстой кишки стали считать вторичным, компенсаторным, возникающим из-за необходимости преодоления препятствия в сигмовидной или прямой кишке.

Степень и форма расширения толстой кишки при болезни Hirschsprung бывают различными, однако чаще оно локализуется в сигмовидной кишке. В зависимости от длительности заболевания изменения в расширенном участке толстой кишки проявляются:

1. гипертрофией мышечных слоев;
2. диффузным или очаговым воспалением;
3. различной степенью атрофии слизистой оболочки кишки; 4) образованием язв, которые могут привести к обильному кровотечению, перфорации стенки кишки и перитониту.

Клиническая картина.

Первые признаки заболевания обычно обнаруживаются после рождения ребенка и заключаются в задержке стула на протяжении нескольких дней. При дефекации выделяется большое количество зловонного кала. Тяжелые случаи болезни проявляются симптомами кишечной непроходимости с резким вздутием живота, рвотой.

Если проходимость суженного участка кишки частично сохранена, болезнь протекает менее тяжело. Больные жалуются на упорные запоры, вздутие живота, периодически появляющиеся боли в животе, которые исчезают после дефекации. Нередко отмечаются отставание детей в физическом развитии, гипопротеинемия, анемия.

При осмотре ребенка обращает внимание увеличение размеров живота, при пальпации которого определяется расширенная, переполненная калом толстая кишка, особенно ее левая половина.

Диагностика

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование толстой кишки после наполнения ее контрастной массой с помощью клизмы — ирригоскопия. При ирригоскопии выявляется суженный неперистальтирующий сегмент сигмовидной или прямой кишки, над которым виден расширенный отдел кишечника. При ректороманоскопии никаких признаков органического сужения прямой и сигмовидной кишки нет.

Лечение.

У детей до 3 лет лечение надо начинать с консервативных мероприятий, включающих в себя ежедневное опорожнение кишечника с помощью очистительных клизм и прием послабляющих средств, осторожный массаж мышц живота, назначение диеты (пища должна способствовать образованию рыхлых каловых масс и активизировать перистальтику кишечника), растяжение сфинктера прямой кишки пальцами или бужами.

Если консервативное лечение успеха не имеет, показано оперативное лечение. Существует несколько видов операций при болезни Hirschsprung:

1. Резекция расширенного участка кишки, имеющая паллиативный характер.
2. Продольная миотомия в области суженного участка кишки. Эта операция проводится до того, как появляется расширение кишки.
3. Двустороннее иссечение или блокада симпатических нервных стволов.
4. Удаление проксимальных отделов прямой кишки со спастическим участком и сигмовидной кишки с наложением анастомоза между толстой и оставшейся частью прямой кишки — операция Swenson — Грекова.

Неспецифический язвенный колит.

Первое описание этого заболевания толстого кишечника принадлежит S.Wilks и W.Moxon (1875). Тем не менее, до настоящего времени не установлена причина, приводящая к возникновению патологического процесса в стенке толстой кишки. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить этиологию язвенного колита. Одни авторы полагают, что неспецифический язвенный колит является ответной реакцией кишечной стенки на действие инфекционных агентов (инфекционная теория), другие считают, что ряд продуктов животного и растительного происхождения вызывают сенсибилизацию и аллергизацию слизистой оболочки толстой кишки с развитием гиперергической реакции организма и изменений в кишечнике (аллергическая теория). К.Меуег (1948) в качестве причины возникновения язвенного колита называет повышенное содержание в кишечнике фермента лизоцима, растворяющего кишечную слизь. Высказывается мысль, что язвенный колит является аутоиммунным заболеванием, подтверждением чему служит тот факт, что в крови у больных с тяжелым течением болезни содержатся антитела, появляющиеся в ответ на патологический процесс, локализующийся в слизистой оболочке кишки. Ввиду того, что язвенный колит нередко возникает после психических и эмоциональных потрясений, в качестве причины болезни признается кортико-висцеральный фактор.

Патологическая анатомия.

Как показали исследования C.Dukes (1954) и B.Morson (1968), патоморфологические изменения на серозной оболочке толстой кишки обнаруживаются только в тяжелых случаях течения болезни, когда на серозной оболочке толстой кишки появляются признаки острого воспаления в виде выраженной гиперемии. В острой фазе болезни стенка кишки обычно утолщена, отечна. Она становится хрупкой и легко повреждается. Одним из наиболее характерных изменений толстой кишки при язвенном колите является исчезновение гаустраций. На слизистой оболочке толстой кишки появляется выраженная зернистость. Сама слизистая оболочка легко ранима и кровоточит при легком прикосновении к ней. Поверхность слизистой оболочки кишки часто бывает покрыта кровью или кровь заполняет кратеры язв, проникающих до мышечного слоя стенки кишки. В некоторых случаях среди язв обнаруживают полиповидные образования (псевдополипы), выступающие над поверхностью слизистой оболочки.

Клиническая картина.

Язвенный колит является хроническим заболеванием, для которого характерно чередование периодов относительного благополучия с более или менее тяжелыми по клинической картине проявлениями. По клиническому течению различают молниеносную, хроническую непрерывную и хроническую рецидивирующую формы болезни. Молниеносная форма язвенного колита характеризуется внезапным началом заболевания. Патологический процесс поражает всю толстую кишку.

Хроническая непрерывная форма болезни проявляется наличием умеренно выраженных симптомов язвенного колита. Общее состояние больного изменяется мало, многие пациенты сохраняют трудоспособность. Хроническая рецидивирующая форма язвенного колита протекает волнообразно, с периодами обострения и ремиссии.

Основным и постоянным симптомом болезни в фазе обострения патологического процесса являются выделения крови из кишечника и поносы. У большинства больных появляются схваткообразные боли в животе, тенезмы, повышается температура тела. Общее состояние их прогрессивно ухудшается, отмечается потеря веса.

Осложнения.

Любая форма течения язвенного колита может сопровождаться развитием осложнений, которые изменяют клиническую картину и прогноз заболевания. Осложнения, которые развиваются при неспецифическом язвенном колите, делятся на местные и общие. К местным осложнениям относятся: перфорация стенки толстой кишки, кишечное кровотечение, стенозы толстой кишки, токсическая мегаколон.

Перфорация стенки толстой кишки может развиться спонтанно при любой форме течения заболевания. Клиническая картина перфорации стенки кишки характеризуется появлением внезапных сильных болей в животе, учащением пульса, а порой и развитием коллантоидного состояния. Четко определяются симптомы перитонита, перистальтика кишечника отсутствует. При обзорной рентгенографии брюшной полости в ней обнаруживается свободный газ.

Кишечное кровотечение является постоянным проявлением язвенного колита. Объем теряемой крови различен — от незначительной примеси крови в кале до значительных геморрагий, приводящих к выраженной анемии.

Стенозы толстой кишки при язвенном колите возникают у 7-15% больных. Чаще они локализуются в прямой кишке и в поперечном отделе ободочной кишки. Клинически стенозы толстой кишки себя ничем не проявляют и обнаруживаются только при ирригоскопии или колоносконии.

Токсическая мегаколон является редким, но тяжелым осложнением язвенного колита. Клиническая картина этого осложнения проявляется резким ухудшением общего состояния больного, высокой лихорадкой, резким вздутием живота, особенно в зоне расположения поперечной ободочной кишки, частым стулом. В крови обнаруживаются выраженный лейкоцитоз и признаки нарушения водно-электролитного и белкового обменов. На рентгенограммах видно резкое расширение поперечного и нисходящего отделов ободочной кишки, а также сигмовидной кишки. К системным осложнениям язвенного колита относятся артриты, гепатит, цирроз печени, пиодермии, узловая эритема, тромбофлебит и др.

Диагностика неспецифического язвенного колита основывается на типичной клинической картине страдания, данных рентгенологического и эндоскопического исследований толстой кишки, а также на результатах гистологического исследования тканей стенки кишки, взятых при колоноскопии. Лечение неспецифического язвенного колита зависит от стадии течения болезни и развития осложнений. Оно может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативная терапия применяется в случае отсутствия осложнений заболевания и включает в себя набор лекарственных препаратов и диету. Целью консервативной терапии является коррекция водно-электролитных нарушений, гипопротеинемии и анемии (введение в организм больного жидкостей, белковых препаратов, эритроцитарной массы и плазмы, солевых растворов), подавление кишечной инфекции (салазопиридазин, сульгин и другие сулфаниламидные препараты). При язвенном колите показано проведение противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии, для чего используют АКТГ и кортикостероидные препараты, которые особенно показаны в острой фазе течения болезни и при возникновении системных осложнений. Консервативная терапия дает положительный эффект в 60-80% случаев.

Оперативное лечение показано лишь при возникновении угрожающих жизни больного осложнений заболевания (перфорация стенки кишки, продолжающееся кровотечение, кишечная непроходимость). Вид оперативного вмешательства зависит от протяженности и локализации патологического процесса, а также от состояния больного. При обширных поражениях толстого кишечника показана проктоколэктомия с выведением илеостомы. Если прямая кишка в патологический процесс не вовлекается, выполняется субтотальная колэктомия с формирование илеоректоанастомоза.

Дивертикулы толстой кишки, как свидетельствуют данные литературы последних лет, являются одним из наиболее часто обнаруживаемых изменений толстого кишечника. Они представляют собой ограниченные грыжеподобные выпячивания слизистой оболочки кишки наружу за пределы кишечной стенки. Первое подробное описание патолого-анатомической картины дивертикулов толстой кишки принадлежит J.Cruveilhier (1849). Чаще всего (90,7% случаев) дивертикулы локализуются в левой половине толстой кишки, при этом 33% наблюдений приходится на сигмовидную кишку.

Этиология и патогенез.

В настоящее время возникновение дивертикулов в стенке толстой кишки объясняется нарушением моторной функции толстой кишки, что ведет к повышению внутрикишечного давления и, как следствие этого, к выпячиванию слизистой оболочки в слабых местах стенки толстой кишки (местах, где стенка кишки перфорируется проникающими в нее кровеносными сосудами).

Постепенное развитие в стенке толстой кишки дегенеративных изменений (соединительная ткань и мышечные волокна стенки толстой кишки замещаются жировой клетчаткой) объясняет бессимптомное течение заболевания.

Признаки болезни возникают обычно при наличии осложнений дивертикула, среди которых главными считаются развитие в дивертикуле воспалительного процесса (дивертикулит), кровотечение из стенки дивертикула и перфорация стенки дивертикула. В некоторых случаях дивертикулы приводят к развитию кишечной непроходимости и кишечных свищей. Возникновению осложнений способствуют повышение внутрикишечного давления, спазм мышечных волокон, приводящий к нарушению кровоснабжения дивертикула, застой в просвете дивертикула каловых масс.

Классификация.

На Всесоюзном симпозиуме по проблеме дивертикулеза толстой кишки, который проходил в 1979 г. в г. Саратове, была принята классификация дивертикулов толстого кишечника, в основе которой лежит течение патологического процесса. Согласно этой классификации следует выделять:

1. Дивертикулез толстой кишки без клинических проявлений. В этой форме заболевание встречается у 1/3 больных и обнаруживается как случайная находка при ирригоскопии.
2. Дивертикулез с клиническими проявлениями. Эта форма болезни характеризуется наличием симптомокомплекса, включающего боли в животе и различные нарушения функции кишечника.
3. Дивертикулез с осложненным течением болезни. При этой форме заболевания на первое место выступают симптомы, связанные с развитием осложнений дивертикулов.

Эта классификация оказалась удобной для клинического применения.

Клиническая картина.

Дивертикулы толстой кишки могут длительное время ничем себя не проявлять, и обнаруживаются случайно при обследовании кишечника больного. Основными симптомами при неосложненном дивертикулезе толстой кишки являются боли в животе и нарушение функции кишечника.

Боли в животе имеют разнообразный характер — от легкого покалывания до сильных коликообразных приступов. Чаще боли локализуются в левой половине живота в зоне расположения сигмовидной кишки. У большинства больных боли стихают после акта дефекации, однако у некоторых из них, наоборот, после дефекации они усиливаются. Для неосложненного течения дивертикулеза характерно то, что при наличии самостоятельных болей в животе его пальпация никаких болезненных ощущений у пациентов не вызывает.

Нарушение функции кишечника чаще проявляется запорами. При этом длительное отсутствие стула усиливает боли в животе. Нередко при дивертикулезе отмечается неустойчивый стул.

Клиническая картина дивертикулеза становится более выраженной при возникновении осложнений заболевания. Наиболее частым осложнением дивертикулеза является дивертикулит. При развитии воспаления в дивертикуле боли в животе носят постоянный, достаточно сильный характер, сопровождаются повышением температуры тела и увеличением количества лейкоцитов в крови. Если воспалительный процесс с дивертикула переходит на окружающие ткани, то появляются симптом раздражения брюшины, напряжение мышц передней брюшной стенки, а в брюшной полости может определяться воспалительный инфильтрат.

Перфорация дивертикула возможна как при бессимптомно протекающем заболевании, так и при дивертикулезе с выраженными клиническими проявлениями. Для клинической картины перфорации дивертикула в свободную брюшную полость характерно наличие симптомов перитонита, которые ничем не отличаются от симптомов перитонита другой этиологии.

Кишечная непроходимость при дивертикулезе носит характер обтурационной и проявляется клиническими симптомами, присущими этой форме непроходимости.

Кишечное кровотечение, как правило, не носит профузного характера, однако в некоторых случаях бывает настолько выражено, что заставляет больного немедленно обратиться к врачу. Выделяемая из кишечника кровь, как правило, алого цвета.

Диагностика дивертикулеза возможна только с помощью специальных инструментальных методов исследования -рентгенологического с контрастной клизмой (ирригоскопия) и эндоскопического — специальными эндоскопами (колоноскопия).

Основным признаком дивертикулеза, выявляемым на ирригограммах, считается выход контрастной массы за пределы контура толстой кишки (рис.70).

Характерным эндоскопическим признаком дивертикулеза является наличие единичных или множественных отверстий в стенке кишки или образование выпячиваний стенки кишки, выстланных слизистой оболочкой. Колоноскопия может стать единственным методом исследования, который позволяет выявить кровотечение из стенки дивертикула и провести дифференциальную диагностику между дивертикулезом и другими заболеваниями толстого кишечника.

Консервативное лечение дивертикулеза включает в себя специальную диету, применение спазмолитических и противовоспалительных препаратов, а также лекарственных средств, регулирующих акт дефекации и воздействующих на микробную флору толстой кишки.

Диета предусматривает увеличение потребления больным продуктов, богатых растительной клетчаткой, — овощей и фруктов (картофель, яблоки, сырая морковь, капуста). Не рекомендуется употреблять лук, шоколад, цитрусовые, крепкий чай, кофе. При упорных запорах назначают прием большого количества жидкости (соки) — до 6-8 стаканов в день. Для нормализации стула хороший эффект достигается применением вазелинового или оливкового масла внутрь или в виде клизм.

Снять спазм кишечной стенки удаётся с помощью спазмолитических препаратов — сульфата атропина парентерально или в клизмах, папаверина, бишпана, но-шпы.

При развитии диарейного синдрома рекомендуется назначать микроклизмы с колларголом или отваром ромашки, а также капельное введение в прямую кишку антипирина. В случае обнаружения дисбактериоза больному назначают бактериальные препараты (колибактрин, бифидумбактрин, бификол). В период острого воспаления дивертикулов показано применение антибиотиков и анальгетиков. Хорошие результаты можно получить от назначения больному кишечных антисептиков (энтеросептол, мексаза, интестопан).

Оперативное лечение.

В тех случаях, когда консервативное лечение успеха не имеет, а тем более при развитии таких осложнений дивертикулеза, как перфорация стенки дивертикула, кишечная непроходимость, или когда не удастся остановить выраженное кровотечение из дивертикула, показано выполнение хирургического вмешательства.

Выбор способа хирургического лечения дивертикулеза определяется характером осложнения и распространенностью патологического процесса, а также изменениями со стороны самих дивертикулов.

При перфорации стенки дивертикула чаще всего применяется резекция толстой кишки вместе с дивертикулом по методу Mikulicz (после резекции участка кишки оба конца кишки вшиваются в виде двустволки в рану брюшной стенки). В некоторых случаях измененная часть толстой кишки выводится наружу и формируется колостома или выполняется операция Hartmann (после резекции участка толстой кишки дистальный конец ее ушивается, а проксимальный выводится наружу в виде противоестественного ануса). В условиях воспалительного процесса не рекомендуется заканчивать резекцию толстой кишки наложением межкишечного анастомоза.

Если операция производится в плановом порядке, то методом выбора является удаление патологически измененного участка кишки (резекция, гемиколэктомия) с формированием межкишечного анастомоза.

Доброкачественные опухоли толстой кишки.

Доброкачественные опухоли толстой кишки при небольших размерах обычно ничем себя клинически не проявляют. Они редко угрожают жизни больного и представляют опасность лишь в тех случаях, когда их развитие приводит к возникновению осложнений, среди которых следует отметить кровотечение.

Классификация.

С клинической точки зрения по предложению НИИ проктологии (1960) доброкачественные опухоли толстой кишки подразделяются на следующие группы:

1. Эпителиальные опухоли: полипы.
2. Карциноиды.
3. Неэпителиальные опухоли: лейомиомы, липомы, фибромы, сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы), нейрофибромы.
4. Лимфомы.
5. Гемаргомы: полипоз Peutz — Jeghers, ювенильные полипы.

Эпителиальные опухоли (полипы) толстой кишки чаще всего встречаются в клинической практике. В связи с постоянным воздействием на полипы различных раздражающих факторов всегда возможно их перерождение. Поэтому эти опухоли относятся к предраковым заболеваниям толстой кишки. Это обстоятельство должно определять тактику врача при полипах толстой кишки.

У большинства людей никаких клинических признаков наличия полипа нет. Однако в тех случаях, когда полип достигает больших размеров и особенно при выраженной ворсинчатой трансформации его, могут возникать некоторые клинические симптомы. К ним следует отнести периодически появляющиеся (часто во время или после дефекации) тянущие боли внизу живота или пояснично-крестцовой области, а также появление патологических выделений (слизи и крови) из прямой кишки. С течением времени эти симптомы прогрессируют.

Появление указанных симптомов заставляет провести тщательное обследование больного. Среди методов исследования, которые дают возможность установить наличие полипа в толстой кишке, необходимо отметить ирригоскопию и колоноскопию.

Наиболее информативным методом диагностики полипов толстой кишки является колоноскопия, поскольку небольшие по размеру полипы при рентгенологическом исследовании кишки не могут быть обнаружены.

Принято различать следующие виды полипов толстой кишки: аденоматозные, ювенильные, сосочковую аденому (вилезный полип, ворсинчатая опухоль), семейный полипоз толстой кишки (болезнь Schmieden — Westhues), наследственный полипоз толстой кишки с кожным фиброматозом и с опухолями костей (синдром Gardner), псевдополипоз, врожденный полипоз желудочно-кишечного тракта (синдром Peutz — Jeghers).

Аденоматозные полипы диаметром от 0,2 до 2,0 см могут иметь гладкую или бугристую поверхность, напоминающую по виду цветную капусту, а могут быть и ворсинчатыми. Нередко они имеют более или менее длинную ножку, а иногда сидят на широком основании. В полипе может развиваться воспалительный процесс, который ведет к его изъязвлению.

Ювенильные (или ретенционные) полипы в основном возникают в тех участках толстой кишки, где под слизистой оболочкой расположены увеличенные лимфатические узлы или железы. Макроскопически эти полипы имеют шаровидную или овальную форму и, как правило, висят на длинной ножке.

Одним из наиболее характерных симптомов ювенильных полипов является возникновение у больных кишечных кровотечений. Если полипы располагаются в подвижных отделах толстой кишки, то при достижении ими больших размеров они могут вызвать нарушение кишечного пассажа с появлением спазматических болей в животе или стать причиной инвагинационной кишечной непроходимости.

Сосочковая аденома (вилезный полип, ворсинчатая опухоль) локализуется обычно в проксимальных отделах толстой кишки. Внешне этот вид опухоли имеет вид плоского и мягкого по консистенции новообразования, располагающегося на широком основании и имеющего бархатистую бородавчатую поверхность, что напоминает цветную капусту. Величина опухоли варьирует от 1×1 до 12×18 см. Диагностировать ее часто удается с помощью ректороманоскопии. По сравнению с другими эпителиальными опухолями толстой кишки вилезные полипы чаще малигнизируются, превращаясь в вилезную карциному.

Самым частым симптомом сосочковой аденомы толстой кишки является кишечное кровотечение. Выделяющаяся из кишечника кровь чаще всего смешана со слизью. У многих больных отмечаются поносы с обильным выделением слизи. Из других симптомов иногда отмечаются боли в аноректальной области и проявления желудочно-кишечного дискомфорта.

Семейный полипоз толстой кишки (болезнь Schmieden -Westhues) относительно редкое заболевание. Его проявления чаще всего отмечаются в раннем детском или среднем возрасте, реже оно встречается у стариков. Главным признаком семейного полипоза является наличие на слизистой оболочке толстой кишки множества аденоматозных полипов различной формы и величины, располагающихся на широком основании или имеющих выраженную ножку.

Одними из самых ранних симптомов заболевания, встречающихся у большинства больных, являются поносы и выделение крови с испражнениями. В некоторых случаях кровотечения повторяются ежедневно, но могут носить и перемежающийся характер. Из других симптомов следует отметить спазматические боли в животе и его вздутие. В более поздний период у больных появляется анемия, наблюдается потеря веса.

Врожденный диффузный полипоз желудочно-кишечного тракта (синдром Peutz — Jeghers) проявляется в тотальном поражении доброкачественными полипами всего желудочно-кишечного тракта с одновременным появлением темных пигментных пятен на коже вокруг рта, слизистой оболочке щек, губах и на коже ладоней. Заболевание передается по наследству, одинаково встречается как у мужчин, так и у женщин. Возраст больных колеблется от 4 до 77 лет.

Полипы имеют мягкую консистенцию и располагаются на длинной ножке или на широком основании. Величина полипов — от нескольких миллиметров до 7 см. Большинство полипов имеет гладкую поверхность и шаровидную или овальную форму. Поверхность отдельных полипов напоминает цветную капусту.

Клиническими проявлениями диффузного полипоза являются инвагинация или полная обструкция просвета кишечника, вызванные полипами. Из других симптомов надо отметить кишечное кровотечение, анемию, боли в животе, тошноту, рвоту.

Диагностика заболевания основывается на данных рентгенологического и эндоскопического обследования желудочно-кишечного тракта.

Наследственный полипоз (синдром Gardner) встречается очень редко и, как правило, сочетается с опухолями кожи, мягких тканей и костей. В толстой кишке полипы обычно располагаются по всей ее длине. Количество их колеблется от нескольких десятков и сотен до нескольких тысяч.

Из неэпителиальных опухолей чаще встречаются липомы. Опухоль может исходить из жировой ткани, расположенной в субмукозном или субсерозном слоях стенки толстой кишки. Она, как правило, имеет четкие границы, гладкую поверхность, мягкую консистенцию и дольчатое строение.

Карциноидные опухоли относятся к числу редких, медленно растущих новообразований толстой кишки. Они обладают выраженной склонностью к локальному инвазивному распространению, а нередко и к отдаленному метастазированию. Поэтому эти опухоли более целесообразно относить к злокачественным новообразованиям.

Лечение доброкачественных опухолей толстой кишки. В настоящее время единственным методом лечения доброкачественных опухолей толстого кишечника считается хирургический — удаление полипов. Наиболее распространенными способами удаления полипов толстой кишки являются:

1. эндоскопическая полипэктомия с электрокоагуляцией ножки полипа или основания опухоли;
2. удаление опухоли путем колотомии или резекции толстой кишки чрезбрюшинным доступом. Каждый из перечисленных способов имеет свои специальные показания.

Злокачественные опухоли толстой кишки. Из всех злокачественных опухолей толстой кишки наиболее часто встречается рак. Среди всех больных со злокачественными различных отделов толстой кишки опухолями на долю больных раком толстого кишечника приходится 2-17%. Рак толстой кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. Данные о частоте поражения раком различных отделов толстой кишки представлены на рис.71.

Патологическая анатомия.

В зависимости от роста опухоли различают две формы рака. К первой, наиболее частой форме относятся раковые опухоли, выступающие в просвет кишки, — экзофитные, бугристые, сидящие на широком основании. К другой форме относятся раковые опухоли толстой кишки, распространяющиеся в толще кишечной стенки, — эндофитные. Принято различать две разновидности этой формы рака:

• язвенную опухоль, четко отграниченную от окружающей слизистой, с валикообразными, слегка приподнятыми краями, кольцеобразно охватывающую кишку;
• опухоль, диффузно утолщающую стенку кишки, циркулярную, стенозирующую просвет кишки.

Микроскопическая классификация форм рака толстой кишки затруднена из-за наличия переходных, смежных и смешанных форм. Поэтому за основу ее берутся преобладающая гистоструктура опухоли и секреторная способность ее клеточных элементов. Наиболее распространены следующие формы рака толстой кишки: аденокарцинома, слизистый (коллоидный) рак. малигнизированные карциноиды и диффузный рак.

По распространенности опухолевого процесса различают 4 стадии рака толстой кишки:

• I    стадия — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя кишечной стенки без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• II    а стадия — опухоль больших размеров, но занимающая не более полуокружности стенки, не выходящая за пределы кишки и нс дающая метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• II    б стадия — опухоль того же или меньшего диаметра с метастазами в регионарные лимфатические узлы.
• III    а стадия — опухоль, занимающая более полуокружности кишки, прорастающая всю ее стенку или соседнюю брюшину без метастазов в регионарные лимфатические узлы.
• III    б стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарных лимфатических узлах.
• IV    стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы и отдаленными метастазами.

Ввиду того, что в настоящее время нет достаточно точного определения размеров опухоли для разных отделов тол стой кишки (нельзя точно определить категорию Т по Международной классификации TNM) на II Противораковом конгрессе во Флоренции (1974) Международная классификация рака толстой кишки по системе TNM признана непригодной для клинического применения.

Клиническая картина рака толстой кишки характеризуется большим числом симптомов, которые свойственны и другим патологическим процессам, локализующимся в органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Симптомов, специфичных только для рака толстой кишки, нет.

Тем не менее, как показывает клиническая практика, в патогенезе рака толстого кишечника можно выделить три формы течения этого заболевания:

• диспепсическую, проявляющуюся развитием диспепсических расстройств;
• анемическую, сопровождающуюся развитием у больного анемии, обусловленной хроническим внутренним кровотечением из опухоли кишки;
• обтурационную, обусловленную нарушением пассажа кишечного содержимого (эта форма может протекать как в хронической, так и в острой форме).

Обычно начальными проявлениями рака толстой кишки являются диспепсические расстройства:

• отрыжка, иногда зловонная;
• отвращение к пище, которую до заболевания больной охотно принимал;
• чередование запоров и поносов со слизью.

Как указывал А.В.Мельников, длительное существование «дискомфорта кишечника» или упорное его течение должно заставить врача заподозрить наличие рака толстой кишки.

К числу постоянных и относительно ранних симптомов рака толстой кишки относятся боли. В начале заболевания они выражены нерезко. По мере развития болезни, особенно при возникновении ее осложнений, боли могут иметь дергающий (при воспалительных явлениях) или схваткообразный (при кишечной непроходимости) характер.

Многие больные с опухолью толстой кишки жалуются на наличие примеси крови в кале. Этот симптом нередко является единственным признаком опухолевого поражения толстой кишки, особенно ее левой половины.

Осмотр больного редко позволяет обнаружить наличие опухоли в толстой кишке. Лишь при больших размерах опухоли ее удается пальпировать через переднюю брюшную стенку.

На клиническое течение болезни заметное влияние оказывает локализация опухоли. Так, при раке правой половины толстой кишки редко и поздно развиваются симптомы кишечной непроходимости, чем при раке левой половины. Это обусловлено большим диаметром и способностью к большой растяжимости слепой и восходящей ободочной кишки, а также функциональной особенностью правой половины толстой кишки (в ней кишечное содержимое находится в более жидком состоянии). Для опухолей правой половины толстой кишки характерно наличие поносов, обшей слабости, повышенной температуры и снижения массы тела, анемии. Меньший диаметр просвета левой половины толстой кишки, плотная консистенция каловых масс, находящихся в ней, способствуют более раннему появлению симптомов кишечной непроходимости.

Рак толстой кишки нередко приводит к развитию серьезных и опасных для жизни больного осложнений. К ним относятся:

• кровотечение,
• кишечная непроходимость,
• перфорация стенки кишки в зоне расположения опухоли,
• воспаление опухоли,
• прорастаниеопухоли толстой кишки в соседние органы или окружающие кишку ткани.

В некоторых случаях симптомы этих осложнений являются первыми симптомами опухолевого процесса.

Диагностика рака толстой кишки основывается на данных клинической картины и подтверждается с помощью специальных методов исследования:

• рентгенологического (ирригоскопия, ирригография) и
• эндоскопического (колоноскопия с биопсией)

исследования толстой кишки. Эти исследования позволяют определить размеры опухоли, ее локализацию и характер.

Учитывая способность опухоли толстой кишки давать метастазы в отдаленные органы, среди которых на первом месте стоит печень, всем больным раком толстой кишки необходимо вьполнять ультразвуковое исследование печени.

Лечение рака толстой кишки только хирургическое. Выбор вида оперативного вмешательства зависит от многих факторов, главными из которых следует считать стадию развития опухолевого процесса, общее состояние больного и место локализации опухоли в толстой кишке. При операбельной опухоли толстой кишки показано выполнение радикального, а при неоперабельной — паллиативного хирургического вмешательства.

Радикальные операции заключаются в удалении сегмента кишки, несущего опухоль, в пределах здоровых тканей вместе с брыжейкой и расположенными в ней лимфатическими узлами. Объем удаляемой части толстой кишки определяется местом локализации опухолевого процесса (рис.72, а — е).

При расположении опухоли в слепой и восходящей толстой кишке удаляют всю правую половину толстой кишки с частью терминального отдела подвздошной кишки — правостороння гемиколэктомия (см. рис.72, а). При локализации опухоли в печеночном изгибе толстой кишки или в правой половине поперечной части толстой кишки объем резекции кишки расширяется до средней трети поперечной ободочной кишки (см. рис.72, б). При раке средней части поперечной ободочной кишки резецируют всю поперечную ободочную кишку (см. рис.72, в). При раке левой трети поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба толстой кишки, нисходящего отдела толстой кишки и верхней части сигмовидной кишки показано выполнение левосторонней гемиколэктомии (см. рис.72, г). В случаях расположения опухоли в среднем отделе сигмовидной кишки может быть выполнена резекция сигмовидной кишки (см. рис.72, д), а при раке дистального отдела сигмовидной кишки — резекция сигмовидной кишки и проксимального отдела прямой кишки (см. рис.72, е).

Исход оперативного вмешательства на толстой кишке во многом зависит от общей и специальной предоперационной подготовки больного. Общая подготовка заключается в нормализации всех видов обмена веществ больного, в борьбе с анемией и опухолевой интоксикацией, а также в восстановлении нарушенной функции жизненно важных органов больного (сердца, легких, печени, почек, надпочечников).

Специальная подготовка направлена на санацию кишечника и включает в себя мероприятия, способствующие механической очистке кишечника от каловых масс (клизмы, слабительные средства), а также подавлению жизнедеятельности патогенной флоры, которая в изобилии находится в толстом кишечнике. Схема специальной подготовки кишечника может быть представлена в следующем виде: за 5 дней до операции больному назначаются бесшлаковая диета с содержанием большого количества белков и витаминов и антисептики (трихопол, энтеросептол); за 2 дня до операции больной начинает принимать слабительные средства (вазелиновое или касторовое масло по 25-30 г 2 раза в день), а кишечник очищается клизмами утром и вечером; за 1-2 дня до операции назначают антибиотики (неомицин, канамицин по 0,5 г 4 раза в сутки).

Паллиативные операции выполняются при неоперабельном раке толстой кишки (IV стадия заболевания) и имеют целью избавить больного от осложнений, возникающих в процессе развития опухолевого процесса. К этим операциям относятся обходные межкишечные анастомозы, выполняемые при непроходимости кишечника, и паллиативные резекции сегмента толстой кишки, содержащего распадающуюся и кровоточащую опухоль.

Тактика хирурга при оперативном лечении осложненного рака толстой кишки имеет ряд особенностей. Поскольку опухолевый процесс, располагающийся в правых отделах толстой кишки, ввиду наличия в них жидкого кишечного содержимого и большого диаметра просвета кишки редко приводит к развитию кишечной непроходимости, то, как при его операбельности, так и при неоперабельности, выполняемые хирургические вмешательства заканчиваются восстановлением пассажа кишечного содержимого путем формирования межкишечного анастомоза. В случае локализации опухолевого процесса в левых отделах толстой кишки и развития кишечной непроходимости экстренно выполняемое хирургическое вмешательство всегда должно заканчиваться созданием искусственного ануса, поскольку одномоментная резекция кишки с опухолью может осложниться недостаточностью швов межкишечного анастомоза, обусловленной выраженными патологическими изменениями в проксимальных отделах кишечника (выше опухоли) и переполнением их кишечным содержимым.