Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки составляет одну из основных проблем гастроэнтерологии. Большая частота, длительное хроническое течение, возникновение угрожающих жизни осложнений диктуют необходимость интенсивного изучения этого патологического процесса.

Язвенной болезнью чаще заболевают в возрасте 25-40 лет, нередко она может появиться в юношеском (юношеская язва) и в раннем детском возрасте. Лишь у некоторых больных язва обнаруживается в возрасте старше 45-50 лет. Женщины заболевают ею реже, чем мужчины. Чаще встречаются одиночные язвы, иногда выявляют две и более язв.

Для хирургов наиболее удобно классифицировать язвенное заболевание желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации язвы и течения язвенного процесса (схема 5).

По локализации принято различать:

• кардиальные язвы,
• язвы малой кривизны,
• язвы привратника желудка,
• а также язвы двенадцатиперстной кишки,
• локализующиеся преимущественно в начальных отделах ее у привратника.

По течению патологического процесса язвенная болезнь может быть неосложненной и осложненной. В первом случае речь идет об острых и хронических рецидивирующих язвах. Во втором — о язвенном процессе, который осложняется:

• нарушением целости стенки желудка или двенадцатиперстной кишки (перфорацией), когда содержимое этих органов вытекает в свободную брюшную полость, и пенетрацией, когда патологический процесс в результате развития переходит на ткань прилежащего к ним органа (чаще пенстрируют язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся на ее нижней стенке); развитием кровотечения из язвы;
• перерождением язвы в рак (малигнизацией);
• возникновением непроходимости желудка в результате образования стеноза его антрального отдела или начального отдела двенадцатиперстной кишки вследствие рубцевания локализующейся здесь язвы;
• усилением пролиферативно-склеротического процесса со стороны соединительной ткани (каллезные язвы).

Язвенная болезнь представляет собой заболевание всего организма, одним из признаков которого является развитие язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Простая хроническая язва имеет округлую форму, крутые гладкие края, чистое дно. Язвенный процесс достигает мышечного слоя, а в некоторых случаях доходит до серозной оболочки органа. Размер язвы колеблется от 0,3 до 1-2 см в диаметре.

Этиология язвенной болезни.

Успешное консервативное и оперативное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки невозможно без знания этиологии этого заболевания. С самого начала изучения язвенной болезни было предложено много теорий ее возникновения.

Сосудистая теория Virchow (1852) объясняла появление язвы местными нарушениями кровообращения в желудке в результате поражения сосудов склеротическим процессом, а также вследствие их тромбоза или эмболии. При образовании инфаркта с размягчением стенки желудка она легко переваривается желудочным соком и образуется язва.

Пептическая теория Bernard (1856) — Quencke (1878) предполагает, что язва желудка является следствием повышенного пептического действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка.

Механическая (травматическая) теория Aschoff (1912) объясняет возможность развития язв на малой кривизне желудка под воздействием раздражения слизистой оболочки малой кривизны желудка механическими, химическими и термическими факторами.

Воспалительная теория Konjetzny (1925) связывает процесс образования язвы с гастритом, который ослабляет регенераторные способности слизистой оболочки желудка.

Нейрорефлекторная теория Rӧssle (1912) объясняет развитие язвы висцеро-висцеральными рефлексами с различных внутренних органов, в частности, с илеоцекальной области через блуждающий нерв на желудок.

Нейровегетативная теория Bergmann (1913) утверждает, что язва образуется у конституционально предрасположенных людей вследствие нарушения у них функции вегетативной нервной системы, которое возникает под влиянием повторных раздражителей. Это приводит к спазму гладкой мускулатуры и сосудов желудка, изменению кровоснабжения и питания участков стенки желудка, что в конечном счете приводит к перевариванию стенки желудка и образованию язвы.

Нейротрофическая теория А.Д.Сперанского (1935) рассматривает язву как результат нарушения нервной трофики и полагает, что язва желудка и двенадцатиперстной кишки развивается при поражении любого участка нервной системы и является следствием патологического процесса, развивающегося в ней.

Кортиковисцеральная теория К.М.Быкова и И.Т.Курцина (1949) основывается на учении о кортиковисцеральной патологии. Расстройства высших регуляторных механизмов центральной нервной системы, которые являются следствием нарушений в системе двух сигнализаций коры головного мозга — экстерорецепторной и интерорецепторной, приводят к возникновению язвенной болезни.

Теория стресса Selye (1953) рассматривает язвенную болезнь как адаптационный синдром, заключающийся в том, что любой раздражитель — стресс (нервно-психический, физический, инфекционный) ведет к повышенному выделению гормонов передней доли гипофиза и коры надпочечников, в результате чего усиливается желудочная секреция, что, в свою очередь, является причиной образования язвы.

Теория слизистого барьера Hollander (1954) утверждает, что язва возникает в результате нарушения образования слизи и повреждения клеток, вырабатывающих ее.

Теория кислотно-пептического фактора Dragstedt (1956) основывается на том, что нейрорефлекторная гиперсекреция, возникающая на фоне гипертонуса блуждающих нервов, приводящего к повышению тонуса и усилению моторики стенки желудка, ведет к образованию язвы в двенадцатиперстной кишке. Понижение тонуса блуждающих нервов способствует ослаблению тонуса и перистальтики желудка, увеличению длительности контакта химуса с антральным отделом желудка и избыточному выделению гастрина, что способствует возникновению язвы в желудке.

Согласно современным представлениям, основными факторами возникновения язвенной болезни являются расстройства нервных, гормональных и местных механизмов регуляции желудочной секреции (С.М.Расс). Язвенная болезнь развивается в результате взаимодействия многих факторов, она имеет полиэтиологический характер (схема 6).

Суммируя все изложенное выше, можно констатировать, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате возникающих изменений в соотношении местных факторов «агрессии» и «защиты». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки. Снижение активности «защитных» факторов обусловлено уменьшением продукции слизисто-бикарбонатных секретов, замедлением процессов физиологической регенерации поверхностного эпителия, уменьшением интенсивности микроциркуляции и нервной трофики слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В 1983 г. В.Marshall и D.Warren из биоптата больного с антральным гастритом выделили спиралевидной формы бактерию, получившую название Helicobacter pylori. Дальнейшие исследования показали, что эта бактерия содержит много уреазы, которая обеспечивает ее жизнедеятельность и оказывает повреждающее действие на слизистую оболочку желудка. К настоящему времени установлено, что этот микроорганизм наряду с уреазой, оксидазой и каталазой продуцирует щелочную фосфатазу, гемолизин, глюкофосфатазу, протеазу, фосфолипазу, белок — ингибитор секреции НС1 и ряд других веществ, оказывающих на ткани желудка и двенадцатиперстной кишки разрушающий эффект, и обладает свойствами, обеспечивающими ему возможность преодолевать защитные барьеры в полости желудка, достигать слизистой оболочки и разрушать ее. У больных с хроническим активным антральным гастритом, особенно когда он сочетался с язвой двенадцатиперстной кишки, Helicobacter pylori обнаруживали почти в 100% случаев. Таким образом, этот микроорганизм относится к одному из факторов «агрессии».

Многочисленные исследования последних лет показали, что после активной антибактериальной терапии резко уменьшается количество микробов в просвете желудка и исчезают признаки воспаления слизистой оболочки желудка. Повторное попадание микроорганизма в просвет желудка вызывает новую волну воспалительного процесса.

Таким образом, в настоящее время установлено, что Helicobacter pylori играет важную роль в этиопатогенезе язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки. Клиника язвенной болезни. К основным жалобам, которые предъявляют больные язвенной болезнью, относятся: боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота.

Боли — главная жалоба пациентов язвенной болезнью и ее основной диагностический признак. По данным большинства авторов, боли отмечаются у 92-96% больных. По интенсивности, которая во многом зависит от глубины язвенного дефекта, различают боли тупого, режущего, жгучего характера.

Они локализуются в эпигастральной области, в правом или левом подреберье. При пилородуоденальной локализации язвы боли ощущаются больше справа, при локализации в теле желудка — слева. При язве кардиального отдела желудка боль локализуется в области мечевидного отростка, иногда в области сердца.

Боли при язвенной болезни характеризуются периодичностью, сезонностью и ритмичностью. Периодичность болей проявляется сменой безболсвых промежутков периодами появления болей. Ухудшение состояния больного отмечается обычно весной и осенью.

Боли возникают в разное время в зависимости от приема нищи. Принято различать ранние, поздние, ночные и голодные боли. Ранние боли появляются в течение первого часа после приема пищи и обычно характерны для язвы желудка. Поздние, ночные и голодные боли возникают спустя 1,5-4 ч после еды. Эти боли обычно появляются у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и обусловлены моторными нарушениями, гиперсекрецией желудочного сока и воспалительными изменениями слизистой двенадцатиперстной кишки.

Изжога — частый и ранний симптом язвенной болезни. Она возникает в результате нарушения секреторной и моторной деятельности желудка, часто повторяет ритм язвенных болей и в этом отношении может быть их эквивалентом. Она отмечается у 50% больных. Отрыжка при язвенной болезни бывает кислой, пустой или пищей. Кислая отрыжка бывает при гиперсекреции желудочного сока. Тошнота при язвенной болезни встречается редко и чаще предшествует рвоте.

Рвота обычно возникает на высоте язвенных болей и может быть ранней и поздней. Она бывает обусловлена раздражением воспаленной слизистой оболочки желудка желудочным соком и имеет рефлекторный характер. Нередко после рвоты интенсивность болей уменьшается или они прекращаются совсем, что улучшает состояние больного. Клиническая картина язвенной болезни во многом определяется локализацией язвы.

Язва кардии характеризуется наличием болей в области мечевидного отростка, иррадиирующими в область сердца, левое плечо, спину, левую лопаточную область, которые напоминают стенокардию. Боли появляются во время еды, сразу после приема пищи или спустя 20-30 мин после еды. Язва большой кривизны желудка отличается большим полиморфизмом, так как часто пенетрирует в сальник, брыжейку поперечной кишки, в поджелудочную железу.

Язве привратника свойственны боли, иррадиирующие в спину. Для нее также характерны диспепсические расстройства: изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота. Одной из особенностей язв привратника является часто возникающее кровотечение из язвы. Эти язвы редко осложняются перфорацией.

Постбульбарные язвы часто располагаются в верхней части верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Клинически постбульбарные язвы несколько отличаются от обычных дуоденальных язв: язвенный анамнез не очень четкий, выражен болевой синдром, боли более упорные и иррадиируют в спину, имеется склонность к частым повторным кровотечениям. Внелуковичные язвы часто осложняются ранним стенозом. Иногда они пенетрируют в поджелудочную железу.

Острые, или стрессовые, язвы клинически проявляются прободением или кровотечением. Причем клиническая картина язвенной болезни нередко сглажена. Острая боль, напряжение мышц живота, раздражение брюшины иногда отсутствуют.

Диагностика язвенной болезни.

Наиболее распространенным в клинической практике методом исследования, применяемым для диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, является эндоскопическое исследование гастродуоденоскопия. С помощью гастродуоденоскопии можно дифференцировать острую и хроническую язву. Первая характеризуется резко выраженными воспалительными изменениями со стороны окружающей язву слизистой оболочки. Форма острой язвы округлая или овальная. Дно язвы обычно покрыто налетом от бледно-желтого до коричневого цвета. Края острых язв резко очерчены.

Эндоскопическая картина хронической язвы желудка значительно меняется в зависимости от стадии ее развития (обострение, затухание процесса, заживление), что является критерием оценки качества лечения. Гастродуоденоскопия в сочетании с биопсией имеет большое значение для дифференциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса в желудке.

Рентгенодиагностика язвенной болезни с внедрением в клиническую практику гастродуоденоскопии отошла на второй план, однако это не дает основания для отказа от применения рентгеновского исследования при язвенной болезни, а при стенозе желудка это исследование должно быть главным. Рентгенодиагностика язв основана на определении характерных симптомов, которые делятся на прямые и косвенные.

Прямые симптомы являются отражением анатомических изменений, обусловленных язвенным процессом. К ним относятся: ниша, воспалительный вал и конвергенция складок. Ниша (симптом Haudek) представляет собой добавочную тень или патологическое выпячивание контура желудка, связанное с проникновением контрастной массы в кратер язвы (рис.27). Ниша является самым достоверным признаком язвы, причем ее обнаружение даже при отсутствии клинических симптомов язвенной болезни является решающим для постановки диагноза.

Косвенные симптомы представляют собой проявление функциональных и рефлекторных нарушений. К косвенным рентгенологическим признакам язвенной болезни относятся:

1. наличие спастических сокращений стенки желудка или две надцатиперстной кишки,
2. изменение перистальтики,
3. нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка,
4. изменение тонуса,
5. гиперсекреция,
6. болевая точка,
7. изменение рельефа слизистой оболочки желудка.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рентгенологическими признаками являются: различные деформации стенок двенадцатиперстной кишки, ниши у основания луковицы кишки на задней ее стенке, в некоторых случаях обнаруживается несколько язв, противостоящих друг другу («целующиеся язвы»).

Течение язвенной болезни характеризуется периодически возникающими обострениями, сменяющимися ремиссиями различной длительности. Известно, что рецидиву желудочной язвы обычно предшествует обострение активного хронического гастрита, ассоциированного с Helicobacter pylori, а рецидиву дуоденальной язвы — обострение хронического активного дуоденита, также ассоциированного с Helicobacter pylori. В процессе лечения язвенной болезни выделяют три фазы: обострение язвенного процесса, стихание обострения (неполная ремиссия) и ремиссию.

В фазе обострения независимо от выраженности клинической картины заболевания обнаруживается язва с активными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Фаза стихания обострения характеризуется исчезновением клинических признаков болезни и появлением свежих рубцовых изменений на месте бывшей язвы при сохранении признаков воспаления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки. Поэтому эту фазу называют фазой неполной ремиссии. Фазе ремиссии свойственно отсутствие клинических, эндоскопических и гистологических проявлений обострения болезни и колонизации слизистой оболочки Helicobacter pylori.

Лечение язвенной болезни.

Полиэтиологичность язвенной болезни, многообразие патологических изменений со стороны стенки желудка или двенадцатиперстной кишки заставляют применять как консервативное, так и хирургическое лечение. Консервативная терапия язвенной болезни проводится в терапевтических стационарах. Необходимость консервативной терапии язвенной болезни в хирургической клинике возникает тогда, когда у больного, который готовится к хирургическому вмешательству, язвенная болезнь в стадии обострения является сопутствующим заболеванием, а отказаться от оперативного лечения основного заболевания нс представляется возможным.

Консервативная терапия язвенной болезни включает в себя общие принципы лечения и использование лекарственных препаратов.

К общим принципам лечения язвенной болезни относятся:

• отказ от курения;
• прекращение приема противовоспалительных препаратов (аспирина, бутадиона, индометацина и др.), а если прием этих препаратов жизненно необходим, то следует уменьшить дозу препарата и применять его одновременно с антисекреторными препаратами; соблюдение режима питания с назначением механически и химически щадящих противоязвенных диет.

Медикаментозное лечение язвенной болезни предусматривает снижение внутрижелудочной кислотности и санацию слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки от Helicobacter pylori.

Клинический опыт терапии язвенной болезни показал, что для успешного лечения больных целесообразно использовать только те комбинации медикаментозных препаратов, которые позволяют уничтожить бактериальный фактор при продолжении курса лечения на протяжении 7-14 дней и не вызывают развития побочного эффекта, требующего отмены терапии.

При язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, наиболее эффективной признана однонедельная схема лечения, включающая различное сочетание медикаментозных препаратов.

Так, однонедельная трехкомпонентная схема лечения язвенной болезни с использованием блокатора Н⁺К⁺АТФ-азы включает омепразол (20 мг 2 раза в день) или ланзопразол (30 мг 2 раза в день) в сочетании с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и кларитромицином 250-500 мг 2 раза в день, или с метронидазолом 400 мг 2 раза в день и амоксициллином 500 мг 3 раза в день (или 1,0 г 2 раза в день), или с кларитромицином 500 мг и амоксициллином 1,0 г но 2 раза в день.

Однонедельная четырехкомпонентная схема лечения язвенной болезни заключается в том, что к омепразолу или ланзопразолу добавляют денол или вентрисол (120 мг 4 раза в день), тетрациклин (500 мг 4 раза в день) и метронидазол (250 мг 4 раза в день). Вместо омепразола или ланзопразола могут быть использованы ранитидин (150-300 мг 2 раза в день) или фамотидин (20-40 мг 2 раза в день).

Применение указанных схем лечения позволяет купировать симптомы заболевания к 3-7-му дню. В терапевтической клинике предложены различные схемы лечения язвенной болезни. Однако бесспорным остается следующее: если хроническая доброкачественная язва желудка или двенадцатиперстной кишки под влиянием рациональной медикаментозной терапии не рубцуется в течение 6 мес., то необходимо ставить вопрос о хирургическом лечении.

Хирургическое лечение язвенной болезни проводится по абсолютным и относительным показаниям. К абсолютным показаниям относятся такие осложнения язвенной болезни, как прободение; кровотечение из язвы, которое не удается остановить консервативными мероприятиями; развитие стеноза выходного отдела желудка; малигнизация язвы.

Среди относительных показаний выделяют:

• образование каллезной язвы,
• пенетрацию язвы,
• также безуспешность консервативной терапии язвенной болезни (при правильно проводимом консервативном лечении),
• повторные язвенные кровотечения.

Оперативное лечение при язвенной болезни по относительным показаниям производится с учетом общего состояния и возраста больного.

Хирургическое лечение язвенной болезни может быть осуществлено путем резекции секретирующей зоны желудка или выполнением органосохраняющей операции. Резекция желудка выполняется в различных модификациях и в настоящее время является операцией выбора. Первая резекция желудка у больного с язвенным стенозом была выполнена в 1881 г. Rydygier. В том же году резекция желудка была произведена в России М.Е.Китаевским.

При резекции желудка вместе с язвой удаляется вся зона, где наиболее часто локализуется язва. Размеры удаляемой части желудка зависят от локализации язвы, кислотности желудочного сока, величины желудка. Для определения размеров удаляемых частей желудка К.П.Сапожков (1952) предложил специальную схему (рис.28).

После удаления части желудка для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта формируют желудочно-кишечный анастомоз. Желудочно-кишечное соустье может быть осуществлено путем сшивания двенадцатиперстной кишки с культей желудка (модификация Billroth-I) или сшивания петли тощей кишки с культей желудка (модификация Billroth-II). Модификация Billroth-I применяется при язве желудка в случае достаточной подвижности культи двенадцатиперстной кишки и выполняется в разных вариантах (рис.29). Модификация Billroth-11 применяется как при язве желудка, так и при язве двенадцатиперстной кишки и выполняется в вариантах, представленных на рис.30. Наиболее рациональным вариантом принято считать вариант гастроэнтероанастомоза, предложенный Hofmeister, Finsterer. В 1966 г. Я.Д.Витебский предложил при резекции желудка в модификации Billroth-II с вариантом Hofmeister, Finsterer формировать арефлюксный гастроэнтероанастомоз, для чего стенка тонкой кишки рассекается не в продольном, а в поперечном направлении.

В тех случаях, когда по техническим причинам (низкая, неудалимая язва двенадцатиперстной кишки) удалить пораженную часть органа нельзя, выполняют паллиативную резекцию желудка — резекцию желудка для выключения двенадцатиперстной кишки из акта пищеварения, что способствует рубцеванию язвы.

Ваготомия — операция на вегетативной нервной системе желудка. Она имеет своей целью снизить чрезмерную секрецию соляной кислоты и сохранить часть ее для пищеварения при сохранении всего (или почти всего) желудочного резервуара.

Первое сообщение о влиянии ваготомии па секреторную функцию желудка принадлежит Brodie (1814), который обнаружил исчезновение секрета в желудке после ваготомии у собак. В 1911 г. Exner сообщил о двух случаях чрезбрюшинной трансдиафрагмальной ваготомии у больных язвенной болезнью с благоприятным исходом. В 1921 г. Latarjct предложил пересекать передний ствол блуждающего нерва ниже его печеночной ветви и пилорические ветви, идущие по ходу правой желудочной артерии.

Широкое распространение ваготомия как метод лечения язвенной болезни желудка получила с 1943 г., когда Dragstedt опубликовал свое первое сообщение об успешном применении этой операции. Однако первый опыт использования стволовой ваготомии дал отрицательный результат У оперированных больных возникала атония желудка с нарушением эвакуации, появлялись поносы и рецидивировали язвы. Причина этих нарушений заключалась в спазме привратника, наступающем после ваготомии, вследствие чего происходила задержка желудочного содержимого и усиливалось выделение гастрина антральным отделом желудка. В связи с этим Dragstedt (1946) предлагает сочетать ваготомию с дренирующей желудок операцией — гастроэнтростомией.

Для устранения неблагоприятных последствий стволовой ваготомии, связанных с денервацией внутренних органов, была предложена селективная ваготомия желудка, т.е. ваготомия с сохранением печеночных ветвей переднего и чревной ветви заднего блуждающего нервов. Эта операция получила широкое распространение после работ Jackson (1947).

В клинической практике применяются следующие виды ваготомии: двусторонняя стволовая (тотальная) ваготомия; двусторонняя селективная желудочная ваготомия; проксимальная селективная желудочная ваготомия (рис.31).

Стволовая (тотальная) ваготомия — пересечение стволов блуждающих нервов, идущих рядом с пищеводом к желудку и другим органам брюшной полости. Селективная желудочная ваготомия предполагает пересечение всех желудочных ветвей переднего и заднего стволов блуждающих нервов при непременном сохранении важных в функциональном отношении ветвей, идущих к печени и чревному сплетению. Стволовая и селективная желудочная ваготомии требуют проведения дополнительных дренирующих желудок операций. Среди них наибольшее распространение в клинической практике получили: пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, гастроэнтероанастомоз (рис.32).

Проксимальная селективная желудочная ваготомия (селективная ваготомия зоны париетальных клеток) направлена на частичную денервацию желудка в пределах тела и фундальной части желудка, т.е. тех отделов желудка, слизистая оболочка которых содержит кислотопродуцирующие клетки. Иннервация антрального отдела желудка при этом не страдает, что предполагает сохранение его нормальной двигательной функции и отказ от дренирующей желудок операции. На современном этапе лечения язвенной болезни важным является преодоление схематизма в выборе способа хирургического вмешательства. Каждому больному -своя операция по строго обоснованным показаниям.

Выбор метода оперативного вмешательства при язвенной болезни должен основываться на локализации язвы, морфологических особенностях язвенного процесса, характере секреции и моторики желудка, должен учитывать возраст и состояние больного.

Язвы, локализующиеся в желудке, требуют выполнения резекции желудка. Причем при язвах желудка с невысокой или нормальной кислотностью желудочного сока возможна резекция желудка с гастродуоденоанастомозом (модификация Billroth-I). При подозрении на малигнизацию язвы показана резекция 2/3 или 3/4 желудка.

При дуоденальных язвах в последнее время некоторые хирурги предлагают производить ваготомию, так как в патогенезе дуоденальных язв основную роль играет напряженная секреция в нервно-рефлекторной фазе.

Вопрос о ваготомии — стволовой или селективной — остается открытым. Стволовая ваготомия технически более проста, однако селективная ваготомия является более физиологичной операцией, хотя в техническом отношении она более сложна. Стволовая ваготомия оправдана в ургентной хирургии язвенной болезни (при острых осложнениях язвенной болезни), тогда как селективная ваготомия производится при плановых операциях. Ваготомия должна сочетаться с дренирующей операцией, выбор которой зависит от характера секреции желудка, а также от типа его моторики.

Ваготомия с дренирующей операцией целесообразна при постбульбарных язвах, у больных пожилого и старческого возраста, а также у лиц, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

При низко сидящих язвах, пенетрирующих в головку поджелудочной железы, а также при массивных воспалительных процессах, когда закрытие дуоденальной культи затруднено и связано с большим риском, некоторые хирурги производят антральную резекцию желудка с ваготомией.

В последние годы в клиническую практику внедряется малоинвазивная хирургия, позволяющая достигать лечебного эффекта при минимальной травме. Развитие науки и техники позволило создать специальные приборы и инструменты, с помощью которых оказалось возможным применять хирургическое лечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, используя лапароскопию.

Лапароскопическая операция при хронической язве двенадцатиперстной кишки впервые была выполнена в 1989 г. в больнице St.Roch (N.Katkhouda, J.Mouicl). С тех пор лапароскопические операции на нервном аппарате желудка — стволовая и селективная ваготомия — стали широко использоваться хирургами.

В феврале 1992 г. Goh и Кum впервые выполнили успешную лапароскопическую резекцию 2/3 желудка в модификации Billroth-II. В России первую успешную лапароскопическую резекцию желудка при язвенной болезни произвел О.Э Луцевич в 1993 г. Работы в области лапароскопической желудочной хирургии были активно продолжены В.П.Сажиным. Он освоил и внедрил в практику почти весь спектр вмешательств на желудке и двенадцатиперстной кишке, включающий различные варианты ваготомии, пилоропластики и резекции желудка. В 1995 г. В.П.Сажин первым выполнил лапароскопическую гастрэктомию. Техника лапароскопических вмешательств, применяемых для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, подробно описывается в специальных руководствах по лапароскопической хирургии.

Осложнения язвенной болезни.

В патогенезе язвенной болезни язва желудка и двенадцатиперстной кишки может претерпевать значительные изменения, в результате которых развиваются различные осложнения: образование каллезной язвы, пенетрация язвы в соседние органы, перерождение язвы в рак (малигнизация язвы), прободение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы, кровотечение из язвы, образование рубцовых сужений желудка и двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.

Каллезная язва.

Длительно текущий воспалительный процесс в слизистой оболочке и в подслизистом слое желудка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающийся образованием язвы, приводит к развитию рубцовых изменений и хронической воспалительной инфильтрации окружающих язву тканей. При этом резко ухудшается кровоснабжение краев и дна язвы, приостанавливается процесс регенерации тканей, язва становится каллезной.

Клинически каллезная язва проявляется длительным течением заболевания. Боли при этом приобретают более упорный характер и становятся более интенсивными. Они возникают после приема не только острой, но и мало раздражающей слизистую оболочку пищи, не исчезают после рвоты.

Рентгенологически такая язва характеризуется большими, чем при обычной язве, размерами ниши, а главное — более высоким краевым валом. При динамическом наблюдении за такой язвой отмечается стойкое постоянство рентгенологических признаков. Такие язвы обычно локализуются в субкардиальном и антральном отделах желудка.

Каллезные язвы опасны перерождением их в злокачественную опухоль. При гастродуоденоскопии нередко бывает трудно определить характер патоморфологических изменений тканей. Поэтому для уточнения диагноза необходима биопсия.

Консервативное лечение при каллезной язве не показано.

Пенетрация язвы — это медленно, исподволь и постепенно развивающееся разрушение стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, заканчивающееся полным нарушением целостности ее с переходом воспалительного процесса на соседние органы, которыми прикрывается дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Чаще всего пенетрируют язвы, располагающиеся на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Обычно язва пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-двенадцатиперстную связку, печеночно-желудочную связку, малый сальник и в печень.

При пенетрирующей язве общее состояние больного более тяжелое. Выявляются клинические признаки, свойственные перивисцериту и осумкованной перфорации: интенсивные, нередко постоянного характера боли и повышение температуры тела. На боли, свойственные язвенному процессу, наслаиваются болевые ощущения, характерные для органа, вовлеченного в патологический процесс. Нередко эти боли доминируют над язвенными болями. В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, появляется лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом формулы.

При рентгенологическом исследовании определяется больших размеров язвенная ниша, состоящая из трех слоев — бария, жидкости и газа, вокруг которой обнаруживается инфильтрат. Обращает на себя внимание выраженная гиперсекреция желудка с нарушением его моторной функции.

Пенетрирующие язвы требуют хирургического лечения.

Перерождение язвы в рак (малигнизация). Перерождаются в рак обычно язвы желудка. Особенно неблагоприятны в этом плане язвы большой кривизны и препилорического отдела желудка. В литературе описываются лишь единичные случаи перерождения в рак дуоденальных язв.

Малигнизации подвержены каллезные язвы у больных старше 40 лет. Язва диаметром более 1,5 см должна рассматриваться как потенциально злокачественная.

Критерием перехода язвы в рак должна быть совокупность признаков, которые делают предположение о злокачественности процесса более вероятным. С.С.Юдин подчеркивал, что чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше больной, чем ниже кислотность желудочного сока, тем более вероятна возможность перерождения такой язвы в рак. Важным указанием на возможность малигнизации язвы служит изменение характера болей, которое обычно заключается в исчезновении их периодичности и в появлении постоянных тупого характера болей. В некоторых случаях боли полностью исчезают. Неэффективность 4-6-недельного курса консервативной терапии должна вызвать подозрение на малигнизацию язвы.

Большую помощь в диагностике малигнизации язвы оказывает эндоскопическое исследование желудка. Обнаружение в желудке язвы неправильной, полигональной формы с неровными краями, имеющими ярко-красный цвет, в сочетании с бледным цветом прилежащей к язве слизистой оболочки, с неровным, бугристым дном заставляет думать о перерождении язвы в рак. Гистологическое исследование кусочка ткани, взятой из краев язвы при эндоскопическом исследовании, позволяет точно установить характер патоморфологических изменений в очаге поражения. Всякое подозрение на наличие малигнизирующейся язвы является показанием к радикальной операции.

Прободение язвы — одно из самых грозных осложнений язвенной болезни. По данным литературы, частота прободений среди всех больных язвенной болезнью колеблется от 3 до 30%. Чаще (в 55% случаев) прободение возникает у больных с язвой двенадцатиперстной кишки.

При перфоративной язве содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки через отверстие в стенке органа в 85% случаев вытекает в свободную брюшную полость, что способствует развитию перитонита и при несвоевременном лечении больного приводит к летальному исходу. В 6,5% наблюдений при перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки содержимое этих органов вытекает в осумкованные пространства брюшной полости (в сумку малого сальника, правый латеральный канал), а в 8,5% случаев перфоративное отверстие оказывается прикрытым соседним органом (чаще большим сальником), что предотвращает вытекание содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в брюшную полость.

Диагноз прободения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки основывается на клинических и рентгенологических данных. Все признаки прободной язвы Mondor (1937) разделил на две группы: главные симптомы — боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, предшествующие желудочные расстройства и побочные симптомы, которые он делил на функциональные, физические и общие признаки.

Боль является первым признаком перфорации язвы. Для нее характерна внезапность появления и настолько выраженная интенсивность, что ее сравнивают с болью «от удара кинжалом». Боль вначале локализуется в эпигастральной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Иногда боль иррадиирует в надключичную область или область лопатки (справа — если перфорационное отверстие располагается в пилородуоденальном отделе, слева — если оно находится в теле или своде желудка). Если перфорирует язва, расположенная на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, содержимое этих органов попадает в забрюшинную клетчатку или в сальниковую сумку и боль имеет меньшую интенсивность.

Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, обнаруживаемым при исследовании больного. Он определяется при пальпации брюшной стенки, а иногда и отчетливо виден. «Как правило, живот бывает плоским, сокращенным, нередко сморщенным и не участвует в дыхательных движениях» (Mondor). Напряжение мышц бывает настолько выраженным, что живот называют «деревянным» или «доскообразным».

Язвенный анамнез, как правило, удается выявить при расспросе больного. Однако в некоторых случаях никаких признаков желудочного заболевания из анамнеза установить не удается — «немые язвы». По данным литературы, «немые язвы» встречаются в 2-37% случаев (С.С.Юдин). Среди функциональных признаков Mondor выделяет: рвоту, задержку стула и газов, сильную жажду.

Рвота при прободной язве бывает ранней и поздней. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер. Поздняя рвота появляется в стадии перитонита вследствие пареза кишечника. Крайне редко при перфорации язвы наблюдается кровавая рвота. Задержка стула и газов часто совпадает с началом заболевания и наступает до развития перитонита. Однако иногда этот симптом отмечается только при наличии перитонита. Сильная жажда, по мнению многих авторов, является частым признаком перфорации язвы.

Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Больные с прободной язвой, как правило, принимают вынужденное коленнолоктевое положение, избегают лишних движений, имеют страдальческое выражение лица, кожные покровы их бледны.

При пальпации живота определяется мышечная защита различной степени выраженности и гиперестезия кожи. В тех случаях, когда нет выраженной «доскообразной» брюшной стенки, всегда выявляется симптом Щеткина — Blumberg.

При перкуссии брюшной стенки удается определить наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости. Большое значение имеет симптом исчезновения печеночной тупости, который встречается у 86% больных с прободной язвой.

Аускультативные симптомы для диагностики перфоративной язвы широкого распространения не получили. Ректальное исследование больного выявляет наличие болезненности передней стенки прямой кишки (симптом Kulenkampff), указывающее на раздражение брюшины малого таза (дугласова пространства). К общим симптомам относятся изменение состояния пульса, дыхания, температуры.

В клинической картине перфоративной язвы при попадании содержимого желудка или двенадцатипёрстной кишки в свободную брюшную полость в зависимости от времени, истекшего с момента прободения, различают три периода.

1. Первый период (до 6 ч с момента пробуждения) характеризуется резкой выраженностью всех перечисленных выше признаков и определяется как первичный шок. Пульс чаще замедлен (раздражение блуждающего нерва артериальное давление несколько снижено, дыхание поверхностное, учащенное.
2. Второй период (от 6 до 12 ч с момента пробуждения — период мнимого благополучия) проявляется постепенным сглаживанием симптомов заболевания, улучшением общего самочувствия больного, часто появлением эйфории. Это объясняется следствием паралича окончаний чувствительных нервов брюшины. Пульс учащен, брюшная стенка становится менее ригидной, дыхание более свободным. Экссудат, образовавшийся в брюшной полости, локализуется в правой подвздошной области, в полости малого таза. Боли смещаются в правую подвздошную область, что нередко является причиной диагностических ошибок (диагностируется острый аппендицит). На фоне кажущегося улучшения развивается перитонит.
3. Третий период (после 12 ч после прободения — период ясной клинической картины разлитого перитонита)- Общее состояние больного резко ухудшается, черты лица заостряются, боль распространяется по всему животу, появляется неукротимая рвота, задержка стула и газов, язык становится сухим, живот вздутым, перистальтика кишечника отсутствует, пульс до 110-140 ударов в минуту, артериальное давление снижается, температура тела повышается до 38°.

При прикрытой перфорации стенки желудка или кишки (perforatio tecta), описанной впервые в 1912 г. А.Шницлером, содержимое органа в свободную брюшную) полость в большом количестве не поступает. Поэтому клиническая картина имеет два периода:

• первый, когда содержимое органа начинает поступать в брюшную полость, характеризуется типичной картиной перфорации язвы;
• второй, когда перфорационное отверстие прикрывается, проявляется быстрым стиханием клинических симптомов, что обусловлено прекращением поступления содержимого органа в свободную брюшную полость. При этом исчезают боли в животе, улучшается общее состояние больного, уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Однако пальпация эпигастральной области вызывает боль, здесь определяется симптом Щеткина — Blumberg, остается повышенной температура тела.

Прикрытая перфорация в 8,5-15% случаях может закончиться самостоятельным излечением. Однако чаще происходит разрушение защитного барьера и развивается разлитой перитонит.

Диагностике перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки помогает обзорная рентгенография брюшной полости, которая выявляет наличие свободного газа в ней (рис.33). Этот газ при вертикальном положении больного скапливается в поддиафрагмальном пространстве в виде серповидной полоски. При наличии пневмоперитонеума и соответствующей клинической картине диагноз прободной язвы становится бесспорным. Однако отсутствие пневмоперитонеума не всегда говорит об отсутствии перфорации. Наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки встречается в 47-80% наблюдений (Н.Е.Дудко, С.С.Юдин).

В случае, когда по клинической картине диагностировать прободную язву трудно, а свободного газа в брюшной полости нет, следует повторно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости после предварительного нагнетания в полость желудка 300-500 мл воздуха через введенный в него зонд. При наличии перфорационного отверстия воздух из просвета желудка попадает в брюшную полость.

Кровотечение из язвы.

Деструктивный процесс в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки при язвенной болезни может привести к эрозии стенки сосуда, находящегося в язве, и развитию кровотечения в просвет органа.

Клиническая картина при язвенном внутреннем кровотечении зависит от величины кровопотери и места расположения язвы. При значительном кровотечении из язвы, локализующейся в стенке желудка, возникает кровавая рвота (рвота неизмененной кровью). Кровотечение из язвы, находящейся в просвете двенадцатиперстной кишки, чаще проявляется дегтеобразным стулом (меленой), поскольку гемоглобин, попавший в просвет кишечника, под действием сернистого железа разлагается и придает испражнениям черную окраску.

Если в просвет желудка поступает небольшое количество крови, то под действием желудочного сока из нее образуется соляно-кислый гематин и рвотные массы становятся темными, принимая характер «кофейной гущи».

Всякое внутреннее кровотечение сопровождается кровопотерей, величина которой определяет тяжесть состояния больного. В клинической практике различают умеренное кровотечение (кровопотеря I степени), кровотечение средней тяжести (кровопотеря II степени) и тяжелое (кровопотеря III степени).

I степень кровопотери проявляется небольшими изменениями общего состояния больного. При ней отмечаются легкая бледность кожных покровов, незначительные изменения частоты пульса и величины артериального давления. Показатель гемоглобина находится на уровне 80-70 ед.

II степень кровопотери характеризуется учащением пульса до 90-110 уд./мин; падением систолического артериального давления до 90 мм рт. ст., а гемоглобина — до 40 ед.; выраженной бледностью кожных покровов; головокружением.

III степень кровопотери сопровождается восковидной бледностью кожных покровов, постоянным головокружением, иногда потерей сознания. Пульс становится нитевидным до 100-140 уд./мин, артериальное давление падает до 60-80/40-0 мм рт.ст.

Уточнить место локализации источника кровотечения и определить его характер позволяет гастродуоденоскопия. Язвенные гастродуоденальные кровотечения могут протекать и без выраженной клинической картины кровопотери при относительно удовлетворительном состоянии больного (скрытое кровотечение). Единственным симптомом скрытого гастродуоденального кровотечения является развивающаяся анемия. Выявлению скрытого желудочно-кишечного кровотечения помогает положительная реакция кала на скрытую кровь (проба с бензидином).

Рубцовые язвенные стенозы.

Рубцовый стеноз привратника желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки развивается при длительном течении язвенного процесса, когда частые обострения воспаления приводят к образованию рубцовой ткани в области язвы. При этом затрудняется или полностью прекращается прохождение желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Это осложнение при язвенной болезни встречается в 15-20% случаев. Клиническая картина рубцового стеноза желудка или двенадцатиперстной кишки проявляется недостаточностью эвакуаторной функции желудка, для которой характерно:

1. Возникновение нарастающего изо дня в день чувства тяжести и боли в подложечной области, которые проходят после рвоты. Однако в ближайшие дни эти признаки появляются вновь.
2. Появление обильной рвоты с остатками пищи, съеденной несколько часов назад.
3. Беспокоящее больного ощущение перистальтики желудка.
4. Обнаружение при объективном осмотре больного видимых контуров желудка и наличие шума плеска при сотрясении стенки желудка как натощак, так и спустя много часов после еды.

Степень выраженности этих симптомов во многом зависит от стадии развития стеноза. В клинической практике принято различать компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз желудка и двенадцатиперстной кишки.

Компенсированный стеноз характеризуется незначительной степенью сужения выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки. Клинически эта стадия стеноза себя ничем не проявляет. Иногда больные отмечают ощущение легкой тяжести в подложечной области, умеренные тупые боли в эпигастрии, изжогу и отрыжку. При обследовании брюшной полости физическими методами исследования никаких патологических симптомов обнаружить не удается.

Проведенное рентгенологическое исследование желудка позволяет выявить задержку эвакуации бариевой взвеси из желудка в двенадцатиперстную кишку и усиленную перистальтику стенок желудка. Бариевая взвесь полностью уходит из желудка через 4-5 ч после исследования.

Субкомпенсированный стеноз сопровождается выраженной гипертрофией мышц стенки желудка. Клинические симптомы в этой стадии более выражены. Больные отмечают появление чувства тяжести и болей в верхней половине живота после приема пищи и исчезновение их после рвоты. При этом в рвотных массах обнаруживаются остатки пищи, принятой за 10-12 ч до рвоты. Больные обращают внимание на похудание, появление общего недомогания.

Исследование содержимого полости желудка выявляет его гиперсекрецию, повышение кислотности желудочного сока. Рентгенологическое исследование желудка свидетельствует об увеличении размеров желудка и обнаруживает большое количество жидкости в желудке натощак. Перистальтика стенок желудка быстро истощается, эвакуация бария из желудка задержана (через 6-8 ч после приема бариевой взвеси половина ее остается в полости желудка).

Декомпенсированный стеноз проявляется стойким чувством тяжести в подложечной области, быстрым насыщением пищей, интенсивными болями в верхней половине живота, постоянной отрыжкой с запахом тухлых яиц, обильной рвотой загнивающей пищей, съеденной несколько дней назад. При этом резко изменяется общее состояние больного, которое характеризуется: истощением, обезвоживанием, нарушением водно-электролитного и азотистого обмена, вследствие чего развивается желудочная тетания (у больного появляются судороги, симптом Chvostek — подергивание мышц лица при поколачивании в области ствола лицевого нерва, симптом Trousseau — судорожное сведение пальцев при давлении на область срединного нерва), снижением диуреза, вплоть до анурии.

При исследовании крови обнаруживается резкое уменьшение содержания хлоридов и увеличение количества остаточного азота (хлорипривная азотемия). Во время осмотра больного обращает на себя внимание сухость кожных покровов, снижение их тургора, сухость языка. Через переднюю брюшную стенку удается четко видеть контуры увеличенного в размере желудка, отчетливо выявляется шум плеска в желудке.

При рентгенологическом исследовании желудка натощак в нем обнаруживается большое количество жидкости и пищевых масс, контрастная масса проходит высокий столб жидкости и попадает прямо в нижнюю часть желудка. Желудок значительно увеличен в размере, нижний его полюс находится в малом тазу, атоничен. Перистальтика стенки желудка отсутствует, контрастная масса из желудка не выходит и остается в нем до следующего дня почти в неизмененном количестве. Хирургическая тактика и выбор метода оперативного вмешательства при осложнениях язвенной болезни должны определяться характером осложнения и состоянием больного, связанного с последствиями этого осложнения.

При перфорации стенки желудка или двенадцатиперстной кишки лечение должно быть только оперативным. Экстренная операция производится по поводу перитонита, который определяет всю клиническую картину заболевания. Основная задача, которую решает хирург в этом случае, — спасти больного от перитонита. Для этого необходимо ушить перфоративное отверстие, санировать брюшную полость и провести дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию в послеоперационном периоде.

В первые ушивание перфорационной язвы желудка выполнил Miculicz в 1880 г. К 1897 г. он сообщил о 103 операциях ушивания прободной язвы, которые в 33 случаях привели к выздоровлению больного. В России первую успешную операцию ушивания перфоративной язвы выполнил В.А.Ванах в 1897 г.

С целью сохранения проходимости пилорического отдела желудка или начального отдела двенадцатиперстной кишки (перфорируют, как правило, язвы этой локализации) следует ушивать перфоративное отверстие швами, наложенными на стенку органа в продольном к оси органа направлении. Варианты ушивания перфоративного отверстия в антральном отделе желудка представлены на рис.34.

В тех случаях, когда после ушивания перфоративного отверстия возникает сужение выходного отверстия желудка, необходимо завершить операцию формированием гастроэнтероанастомоза.

Однако операция ушивания перфоративного отверстия не избавит больного от основного страдания — язвенной болезни, которая и является причиной развившегося осложнения. Поэтому во время операции, предпринимаемой по поводу перфорации язвы, хирург должен решить вопрос о возможности устранить не только возникшее осложнение язвенной болезни, но и само заболевание. Последнее оказывается возможным, если при прободной язве выполнить такой объем оперативного вмешательства, который показан в зависимости от локализации язвы. Однако радикальное лечение язвенной болезни при перфоративной язве может быть применено лишь в тех случаях, когда воспалительный процесс в брюшной полости нерезко выражен (это возможно в случаях, когда с момента перфорации язвы прошло не более 4-6 ч) и общее состояние больного позволяет выполнить радикальную операцию. К тому же радикальная операция показана при наличии длительного язвенного анамнеза.

Если при перфоративной язве больной категорически отказывается от оперативного лечения, следует применить активное консервативное лечение, предложенное Lane (1931) и Wangensteen (1935) и внедренное в хирургическую практику Turner (1945). Суть этого лечения заключается в постоянной активной аспирации содержимого желудка и введения больших доз антибиотиков, а также препаратов, подавляющих желудочную секрецию. Несмотря на то, что Quenu (1950) опубликовал данные сборной статистики о выздоровлении 111 из 120 больных при консервативном лечении перфоративной язвы, применение этого метода лечения может быть рекомендовано только в крайних случаях (отказ больного).

Особого внимания заслуживает хирургическая тактика при кровоточащих язвах желудка или двенадцатиперстной кишки. Необходимо отметить, что лечебная тактика при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени окончательно не определена. Есть как сторонники активно выжидательной тактики, так и приверженцы выполнения ранней радикальной операции. Тем не менее, большинство хирургов решают вопрос о сроках выполнения хирургического лечения при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки в зависимости от ситуации, определяемой при эндоскопическом исследовании (классификация эндоскопической ситуации по Forest).

Эндоскопические ситуации при гастродуоденальных кровотечениях по Forest подразделяются на следующие группы:

1. обнаружено активное кровотечение из язвы (F 1А);
2. в дне язвы имеется сгусток крови с подтеканием из-под него крови (F1В);
3. в дне язвы виден тромбированный сосуд (F 2А);
4. имеется свежий сгусток крови в дне язвы (F 2В);
5. дно язвы покрыто фибрином, признаков кровотечения нет (F 2С).

Основываясь на этой классификации, в клинической практике применяется следующая тактика при лечении больных с гастродуоденальными кровотечениями. При выраженном кровотечении из язвы (F 1А и F 1Б) производится попытка эндоскопического гемостаза введением в ткани вокруг язвы 1% раствора этоксисклерола (по 1 мл раствора вводят в 4 точки вокруг язвы). Вместо этоксисклерола может быть использован 96° спирт. Некоторые авторы рекомендуют для остановки кровотечения из язвы применять эндоскопическую электрокоагуляцию тканей язвы или выполнять эндоскопическое клипирование кровоточащего сосуда. В случае эффективности гемостаза больному назначается гемостатическое и противоязвенное лечение в условиях отделения интенсивной терапии при динамическом наблюдении за больным. Это лечение включает в себя внутривенное переливание плазмы, 10% раствора хлорида кальция, раствора аминокапроновой кислоты из расчета 0,1 г на 1 кг массы больною (обычно вводят 100 мл 5% раствора препарата). Для восстановления количества эритроцитов показано внутривенное переливание эритроцитарной массы. Если остановить кровотечение не удается, необходимо выполнить экстренную операцию.

При эндоскопической ситуации, соответствующей F 2А и F 2В, под контролем эндоскопа производят профилактический эндоскопический гемостаз и назначают консервативную гемостатическую терапию. В случае рецидива кровотечения показана немедленная операция. Обычно при гастродуоденальных кровотечениях выполняют резекцию желудка.

У больных преклонного возраста с различными тяжелыми сопутствующими заболеваниями могут быть применены органосохраняющие операции: ваготомия с пилороантрумэктомией, ваготомия с лигированием кровоточащего сосуда или иссечением язвы с пилоропластикой. При язвенном стенозе показано только оперативное лечение. По мнению многих авторов, операцией выбора считается резекция желудка.