Неврозы

Под неврозами традиционно понимают непсихотические расстройства, нередко связанные с длительными, тяжело переживаемыми конфликтными ситуациями. Эти расстройства носят функциональный (неорганический) характер, обычно сопровождаются нарушениями в соматовегетативной сфере, при этом больные сохраняют критику, понимают болезненный характер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них.

Термин «невроз» применяется в медицине с XVIII в. [Куллен У., 1776], однако его понимание существенно различается в различных психиатрических школах. С развитием нозологического направления в психиатрии этот термин все чаше употребляется для обозначения группы психогенных функциональных, благоприятно протекающих заболеваний с мягкой симптоматикой. В этом смысле от понятия «невроз» следует отличать термин «невротический уровень расстройств», указывающий на мягкие проявления болезни вне зависимости от ее природы (см. раздел 3.3).

Хотя течение неврозов в целом благоприятное, длительность заболевания может быть различной. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление. Однако нередко лечение растягивается на многие годы. Патологические стереотипы поведения больных становятся привычными, меняется стиль жизни. Больные «сживаются с неврозом», подстраивают все свое поведение под требования болезни. В этом случае выздоровления не наступает. Подобное хроническое болезненное состояние обозначают как «невротическое развитие личности» (см. раздел 13.2).

Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии [F40], приступов страха, паники [F41], навязчивостей [F42], тоски, подавленности [F43.2], конверсионных психических и неврологических расстройств [F441, ипохондрии и дисморфофобии [F45.2], соматовегетативной дисфункции [F45.3], боли [F45.4], астении [F48.0], деперсонализации [F48.1].

Поскольку соматовегетативные расстройства — почти обязательное проявление любого невроза (см. главу 12), в прошлом предлагалось выделять неврозы по органу, нарушения которого наблюдаются: «кардионевроз», «ангионевроз», «невроз желудка», «невроз кишечника». Современные представления о патогенезе неврозов и клиническая практика показывают бессмысленность таких терминов, поскольку болезнь обусловлена в первую очередь мозговой дисфункцией, при этом собственно в органах очевидной патологии не находят.

В отечественной психиатрии наиболее часто выделяют 3 варианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность состоянием своего здоровья свойственны больным с любым типом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматических расстройств принципиально различается при различных вариантах неврозов: демонстративность, стремление обратить на себя внимание — при истерии; страх, тревожные опасения — при неврозе навязчивостей; чувство усталости, истощения — при неврастении. Также ограниченно применяется диагноз «депрессивный невроз», поскольку снижение настроения является важным симптомом любого невроза, однако оно никогда на„бывает столь выраженным, как при МДП.

Данные о распространенности неврозов противоречивы из-за расхождения в существующих классификациях (приводятся данные 2—20 % населения). Кроме того, известно, что большая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Среди обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20—25 %. Большая часть больных — женщины, преобладают лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет).

Клинические проявления различных неврозов

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важнейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопровождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Важным симптомом является расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, импотенцию. При объективном обследовании могут быть выявлены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососудистая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия желудочно-кишечного тракта» и пр.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболевание легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что через 10—25 лет после обращения к врачу около ³/₄ больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение самочувствия.

В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины астенизации обнаруживают скрытую депрессию или истероформную симптоматику.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объединяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспоминания, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, неприятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятельно освободиться.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникновении заболевания, вероятно, играет конституционально-личностная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (рефлексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмоций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов психопатий — психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями. В МКБ-10 психастения указана в разделе неврозов [F48.8],

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями [F45.2]: кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофобия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом пространстве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия) [F40], причем иногда страх возникает тогда, когда больные только представляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобиями всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Результаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении привычных действий из-за того, что больной почему-либо опасается неудачи (невроз ожидания). Так может возникнуть психогенная импотенция у лиц, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повлиять на потенцию. Иногда невроз ожидания является причиной профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсменов, акробатов после незначительной травмы.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) [F42.0]. Больные не могут избавиться от навязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литературные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понимают болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело переживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (нецензурно браниться в общественном месте, совершить насилие, убить собственного ребенка). Больные тяжело переживают подобные мысли и никогда их не реализуют.

Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий) [F42.1], например навязчивое мытье рук; возвращение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобретают символический характер и совершаются в качестве некоторого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить тревогу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные детские тики обычно благоприятно протекают и полностью исчезают с завершением пубертатного периода. Их следует дифференцировать от генерализованных тиков — синдромом Жиля де ля Туретта (см. раздел 24.5).

Некоторые специалисты отдельно выделяют панические атаки [F41.0] — повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа (см. раздел 11.2). В этих случаях прежде нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно наблюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.

Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие неврозы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свойственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

Больной 30 лет, профессиональный хоккеист, обратился в клинику психиатрии в связи с навязчивым страхом езды в транспорте.

Наследственность не отягощена. Родители не имеют высшего образования, в настоящее время на пенсии. Раннее развитие прошло без особенностей. Хорошо учился в школе, был несколько стеснителен. Не любил, когда на него обращали внимание. Начал заниматься спортом с 12 лет. Это отразилось на его успеваемости, но учителя относились к нему с пониманием и ставили хорошие оценки. По протекции тренера поступил в институт физкультуры, однако заканчивать институт не стал, так как был очень занят в соревнованиях. Имел несколько связей с женщинами, но ни одну из них не представлял себе в качестве жены. В спортивной команде всегда оценивался как «трудяга», но в последние годы тренер стал отмечать, что «возраст дает о себе знать». В связи с этим постоянно обдумывал, чем ему заняться после прекращения спортивной карьеры. Иногда плохо спал. Несколько лучше себя чувствовал после приема алкоголя, но не злоупотреблял им, так как боялся, что это отразится на его спортивных результатах. За год до настоящей госпитализации проходил лечение у терапевта по поводу обострения язвенной болезни. Очень привязался к врачу, несколько раз звонил ей после, чтобы посоветоваться.

Около 3 мес назад на фоне плохого самочувствия (накануне изрядно выпил) спускался в метро и почувствовал невероятный страх. Казалось, что умирает, что «сердце вот-вот выскочит из груди». Был вызван врач. Больной доставлен в больницу, однако ЭКГ оказалась нормальной; после введения успокаивающих средств больной был отправлен домой. Через день при попытке спуститься в метро приступ повторился. Не смог поехать на очередную тренировку. Несколько раз просил товарищей подвезти его на машине, ездил в такси. В легковой машине приступы не возникали, но чувствовал себя неспокойно, все время думал о своем сердце. Несколько раз такой же страх появлялся во время тренировок. Попросил дать ему отпуск, однако не чувствовал, что его состояние улучшается. Плохо засыпал по вечерам, обдумывал будущее. Обратился к врачу-терапевту, лечившей его от язвы. Она посоветовала ему полечиться у психиатра, но больной заявил, что доверяет только ей. Около месяца пролежал в гастроэнтерологическом отделении. Получал бета-блокаторы, транквилизаторы, витамины, физиолечение. Состояние не улучшилось. Вынужден был обратиться к тому психиатру, которого рекомендовала ему врач-гастроэнтеролог.

При поступлении подавлен, с осторожностью относится к врачу-психиатру, удручен своим заболеванием. Заявляет, что часто испытывает боли в области сердца, порой настолько сильные, что возникает страх смерти. Считает, что никогда не подумал бы, что боль вызвана психическим расстройством, если бы врач, которому он доверяет, не убедил его в этом. Соглашается, что испытывает один из самых тяжелых периодов в его жизни. Понимает, что должен оставить занятия спортом, но не знает, чем он мог бы заняться в будущем.

Проведено лечение транквилизаторами (феназепам) и малыми дозами нейролептиков (этаперазин, сонапакс). Ежедневно с больным проводились психотерапевтические беседы. В клинике приступы страха не повторялись, однако в отпуск домой ездить отказывался, так как боялся, что станет плохо. Решил окончательно, что оставит занятия спортом. Разговаривал об этом с тренером, и тот обещал найти ему подходящую работу. Выписан через 3 мес в удовлетворительном состоянии, благодарил врачей за помощь. К этому времени болей не возникало уже более 2 мес, однако, чтобы поехать домой, нанял такси.

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конверсионные расстройства) — это психогенное функциональное заболевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2—5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юности или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художественным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, неработающие жены военных). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамостоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцентризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности (см. раздел 13.1).

Патологические проявления при истерии крайне разнообразны. Могут наблюдаться припадки (см. раздел 11.3), соматические, вегетативные и неврологические расстройства (см. раздел 12.7). Проявления истерии могут напоминать эндогенные психические заболевания. Отчетливый психогенный характер расстройств и демонстративный характер поведения пациентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем следует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внутренним дискомфортом. Поведение больного истерией — это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность справиться с ситуацией.

В отличие от органических заболеваний истерические нарушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружающих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные всегда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.

Перечислить все возможные симптомы не представляется возможным. Кроме того, симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов. Распространенные в прошлом веке истерические параличи, припадки и обмороки в наши дни сменились приступами головных болей, одышки и сердцебиения, потерей голоса, нарушением координации движений, болями, напоминающими таковые при радикулите. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько истерических симптомов одновременно.

Двигательные расстройства [F44.4] включают параличи, парезы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-абазию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афонию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги [F44.5].

Сенсорные нарушения [F44.6] проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипестезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями [F45.4], потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена [F68.1]).

Соматовегетативные нарушения [F45] могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства — нарушения глотания, чувство комка в горле (globus hystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких — одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогенитальная сфера — рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

Психические расстройства проявляются психогенной амнезией [F44.0], истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.

В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, поместив правую «парализованную» руку в повязку, охотно участвуют в беседе в случае потери способности речи, объясняясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферентность к тяжелым нарушениям в организме (la belle indifference).

Больная 28 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жалобами на стягивающие головные боли, неприятные ощущения в конечностях в виде онемения, покалывания, ползания мурашек, а также на частые боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, тревогу и немотивированный страх.

Наследственность не отягощена. В детстве была капризна, требовала к себе постоянного внимания. Рано научилась читать, до школы знала наизусть много стихов и песен. В школе училась хорошо, много занималась общественной работой, изучала иностранный язык. С большой ревностью отнеслась к рождению младшего брата (брат младше больной на 8 лет), резко ухудшились отношения с родителями. По окончании школы уехала в Москву и поступила на физико-математический факультет МГУ. Была чрезвычайно активна, общительна. Стремилась занять место лидера. Строго относилась к окружающим, резко вычеркивала из своей жизни лиц, которые не соответствовали ее требованиям.

Уже на младших курсах института познакомилась с будущим мужем. Первое время была влюблена, идеализировала его. Позже заметно охладела к нему, чувствовала разочарование, однако вынуждена была оформить с ним брак, так как была беременна. Приложила большие усилия, чтобы до родов закончить институт и устроиться на работу. После рождения ребенка вынуждена была сидеть с ним дома, хотя не чувствовала большой привязанности к сыну. Очень тяготилась этим. С мужем стали возникать бесконечные ссоры. На этом фоне появились приступы беспричинной тревоги. Все время чувствовала утомление, жаловалась на него мужу. Состояние ухудшалось всякий раз, когда он собирался уходить на работу. Муж решил взять отпуск, но весь месяц, пока он был дома и помогал ей, чувствовала себя очень плохо. Состояние улучшилось только тогда, когда через год после родов вновь вышла на работу. Почувствовала себя совершенно здоровой, решила поступить в аспирантуру.

За полтора года до госпитализации вынуждена была прекратить работу (НИИ, где она работала, закрыли; муж стал хорошо зарабатывать и требовал, чтобы она сама воспитывала сына). Сразу почувствовала себя больной. Появились головные боли, как будто «голову стягивал обруч», неприятные ощущения в руках и спине, боли в области сердца. Пыталась избавиться от них физическими упражнениями. Вставала рано, до того, как проснутся муж и ребенок, бегала трусцой, купалась в проруби. Когда возвращалась домой, готовила завтрак и провожала мужа на работу. В этот момент чувствовала себя совершенно измотанной, обвиняла мужа в черствости. В семье участились ссоры. После очередной ссоры с мужем появились чувство нехватки воздуха, резкая слабость. Казалось, что проваливается в глубокий туннель. Не могла говорить. Нарушился слух, не реагировала на слова окружающих. Была вызвана скорая помощь. Состояние было купировано введением каких-то успокаивающих средств. Было рекомендовано обратиться к психиатру.

В клинике спокойна, активна, охотно беседует с врачами и студентами. Следит за собой, пользуется косметикой, хорошо причесана. Жалуется на неясные боли в области сердца и нехватку воздуха, однако, разговаривая с врачом, дышит нормально. Во время посещений мужа бывает тревожна, иногда задыхается. Подобные приступы возникают и тогда, когда муж долго не приходит на свидание. Несколько раз не могла уснуть, вызывала дежурного врача. Рыдала, говорила, что ей ничего не поможет.

Были назначены антидепрессанты (азафен) и нейролептики в малых дозах (сонапакс, этаперазин). Одновременно проводилась психотерапия. Рекомендовано возвращение к трудовой деятельности. Выписана в удовлетворительном состоянии, довольна проведенным лечением.

Течение истерического невроза обычно волнообразное, выраженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии устранение психотравмирующего фактора ведет к полному выздоровлению. При длительном существовании неразрешимого конфликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.