Этиология и патогенез неврозов

Хотя психогенная природа неврозов признается большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов при неврозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. У большинства людей длительные физические нагрузки, межличностные конфликты не приводят к возникновению невроза. Гораздо большей патогенностью отличается ситуация внутриличностного конфликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворенность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невосполнимым потерям и пр.). В.Н. Мясищев (1960) описывал специфические особенности внутриличностного конфликта, характерные для каждого из типов невроза. Так, при истерии конфликт нередко состоит в чрезвычайно завышенном уровне притязаний при недооценке реальных условий и возможностей, при неврозе навязчивостей (и психастении) — в противоречии между желаниями и повышенным чувством долга, при неврастении — в несоответствии способностей и личных умений, завышенной требовательности к себе.

Большое значение для формирования неврозов имеют преморбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экстраверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность коррелируют с истерической симптоматикой; мнительность, тревожность, осторожность, педантичность, ответственность — с неврозом навязчивостей. И.П. Павлов связывал истерию с преобладанием первой сигнальной системы (художественным типом), а невроз навязчивостей — с преобладанием второй сигнальной системы (рационально-логическим типом). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную ситуацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом.

Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецовые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов. Около 20 % родственников больных с фобиями также страдают этим расстройством. Конкордантность по паническим атакам составляет у разнояйцевых близнецов 15 %, а у однояйцевых достигает 50 %. Вероятность возникновения неврозов неодинакова в различные возрастные периоды. Выделяют «кризовые» периоды, во время которых развитие неврозов особенно вероятно, — пубертатный период, период ранней зрелости (25—35 лет) и время, предшествующее климаксу.

Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных неврозами. Состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов, недостаточностью ГАМКергических процессов, нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов. Указывают на склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locus coeruleus) варолиева моста. Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание СO₂). Успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостей позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями.

Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве (в частности, недостаток внимания со стороны матери), особенностей внутрисемейных отношений в возникновении неврозов. Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психоанализа. С точки зрения психоаналитической концепции симптомы неврозов — это патологически закрепившиеся и избыточно используемые механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). В частности, для истерии весьма характерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеализации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избыточным использованием механизмов замещения (фиксации тревоги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения).

В соответствии с бихевиористским подходом механизм неврозов связывается с патологическим научением. В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склонны к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким.

Дифференциальная диагностика

Диагностика неврозов представляет собой одну из наиболее сложных проблем психиатрии. Мягкий сглаженный характер симптоматики, отсутствие методов объективного подтверждения диагноза приводят во многих случаях к тому, что под диагнозом невроз врач не замечает начальных признаков более тяжелых и опасных заболеваний. Согласно теории эволюции и диссолюции психических расстройств (см. раздел 3.5), симптомы, характерные для неврозов, могут наблюдаться практически при любом психическом заболевании.

Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболеванием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и соматическая дисфункция могут способствовать возникновению невроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического расстройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного заболевания [F06], Довольно часто приходится отличать от астенического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процесса. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооценка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чувствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утомляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.

Навязчивости могут быть проявлением не только неврозов, но и малопрогредиентной шизофрении (шизотипического расстройства, согласно МКБ-10 [F21]). Обычно при шизофрении наблюдаются отчетливое нарастание симптоматики, расширение круга навязчивостей, включение в симптоматику атипичных для неврозов расстройств (психического автоматизма, резонерства и других нарушений ассоциативного процесса, манерности, элементов кататонии). Обсессии и фобии при шизофрении нередко чрезвычайно абстрактны, оторваны от реальности (страх погребения заживо, страх превращения в животное и др.). Особенно осторожно следует относиться к паническому страху сойти с ума: такое состояние чаще всего указывает на дебют острого психоза (шизофрении). Если при неврозах страхи монотематичны, то при шизофрении нередко возникает «боязнь всего». Важной особенностью шизофрении как эндогенного заболевания является аутохтонный, не связанный с реальной психологической ситуацией характер течения. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении обычно не так заметны, как при психотических вариантах этой болезни. Однако по сравнению с больными неврозом можно заметить преобладание пассивности, отсутствие стремления преодолеть болезнь, быструю инвалидизацию. Следует учитывать, что проявления невроза четко связаны с преморбидными особенностями личности. При шизофрении болезнь нередко противоречит предшествующим личностным особенностям, приводит к существенному видоизменению личности, появлению черт характера, которые никогда не отмечались ранее.

Истерические соматоформные расстройства нередко вызывают значительные диагностические трудности. Хотя отчетливая связь расстройств с психотравмирующим событием, яркий демонстративный характер поведения больных, отсутствие объективных признаков поражения внутренних органов в большинстве случаев указывают на истерический характер расстройств, в некоторых случаях истерическая симптоматика может маскировать тяжелую соматическую и неврологическую патологию. Так, опухоль средостения или пищевода может проявляться чувством «комка в горле». Обмороки при эндокринных заболеваниях могут напоминать истерические припадки. Следует учитывать, что любой пациент с истерическими чертами характера в случае возникновения у него тяжелого соматического заболевания будет реагировать на это яркими эмоциональными реакциями, рыданием и т.п. Поэтому во всех случаях диагностики истерии следует проводить тщательное объективное обследование, не полагаясь только на общее впечатление о личностных особенностях больного. Следует учитывать, что грубая истерическая симптоматика бывает проявлением и других психопатологических состояний (психоорганического синдрома, острого приступа шизофрении). Больным с психоорганическим синдромом (в дебюте эндокринного заболевания, эпилепсии, атрофического процесса мозга, опухолей лобных долей, прогрессивного паралича и пр.) весьма свойственны эмоциональная лабильность, изменения личности, однако эти расстройства уже на ранних этапах сочетаются с нарушениями памяти, интеллекта, снижением критики. В дебюте шизофренического процесса под маской истерии могут протекать кататонические феномены (ступор, мутизм, речевые и двигательные стереотипии).

Лечение неврозов

Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии (см. раздел 15.3) с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, рефлексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто лечение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.

При неврастении назначение психофармакопрепаратов должно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тревоги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства — тиоридазин, хлорпротиксен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал). Широко используется неспецифическая общеукрепляющая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотерапии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В период реконвалесценции важно развивать у пациента устойчивость к физиологическим и психологическим стрессам, поэтому рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкультура.

В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. В последние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антидепрессантам. Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то определенный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (трициклических — кломипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серотонина — флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилизаторы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорожных средств для профилактики приступов страха (карбамазепин, клоназепам). При хронификации процесса нередко назначают мягкие нейролептические средства (терален, тиоридазин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фармакологическим лечением проводится психотерапия. Обычно больные с неврозом навязчивости отличаются меньшей внушаемостью, поэтому гипноз и другие методики внушения бывают малоэффективны. Чаще используют методики самовнушения и релаксации (аутогенную тренировку и биообратную связь), а также рациональную психотерапию, поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию), групповые методы, иногда психоанализ. Неспецифическое общеукрепляющее лечение обычно неэффективно.

Психотерапия является основным методом в лечении истерического невроза. Особенно эффективны различные виды внушения и гипноз. Показана высокая эффективность неспецифических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолечение, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр.), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при применении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты: нейролептики — при повышенной возбудимости, антидепрессанты — при сопутствующей депрессии. Во всех случаях следует применять средства с минимальным количеством побочных эффектов, не вызывающие зависимости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) релаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи), так как во многих случаях формируются признаки своеобразной «зависимости от врача» с возобновлением заболевания сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.

Невротические реакции

Отдельные симптомы, характерные для неврозов, могут эпизодически возникать у психически здоровых людей. Слезы, ворчание, однократная вспышка гнева, психогенные головные боли, эпизоды навязчивостей, трудности с засыпанием и другие феномены могут быть вполне естественны, если они ненадолго возникают на фоне усталости, очевидного психотравмирующего события (перед экзаменом, после тяжелой напряженной работы, в момент кратковременной семейной ссоры).

В большинстве случаев эти реакции не требуют специального лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку поведение пациентов психологически понятно, окружающие относятся к ним с сочувствием и снисхождением. В МКБ-10 подобные явления регистрируются как вариант нормы ([Z71.9] — «обращение для получения совета» или [Z73.3] — «стресс, нигде более не классифицируемый»).

Прием бензодиазепиновых транквилизаторов в этом случае вполне допустим, способствует лучшему отдыху, предотвращает избыточное истощение и нарастание конфликта. Специальной психотерапии обычно не требуется — врачу следует лишь объяснить пациенту непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно проявить такт и понимание, не относиться к жалобам пациента пренебрежительно.

Вместе с тем повторные обращения к врачу с подобными жалобами должны настораживать. Причиной постоянных декомпенсаций могут быть психопатические черты характера, дебют эндогенного заболевания, скрытая соматическая или эндокринная патология. Лицам с психопатическими чертами характера во избежание формирования лекарственной зависимости рекомендуется назначать мягкие нейролептические средства (неулептил, сонапакс) и препараты, не вызывающие зависимости (коаксил, бушпирон).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Александровский Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1993. — 400 с.
2. Александровский Ю.А., Лобастое О.С, Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. — М.: Медицина, 1991 — 96 с.
3. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. — Л.: Медицина, 1983. — 312 с.
4. Карвасарский Б.Д. Неврозы. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1990. — 576 с.
5. Кемпински А. Психопатология неврозов. — Варшава: Польское медицинское издательство, 1975.
6. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. — Прага: Авииенум, 1974. — 408 с.
7. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). — Томск: Изд-во Том. ун-та, 1993. — 238 с.
8. Кречмер Э. Об истерии: Пер. с нем. / Под ред. С.А. Бруштейна. — М.—Л.: Гос. изд-во, 1928.— 159 с.
9. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. — М.: Медицина, 1970.
10. Лакосина Н.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития личности: клиника и лечение. — М.: Медицина, 1994. — 192 с.
11. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания.— 4-е изд. — М.: Медицина, 1977.
12. Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. — М.: Медгиз, 1950. — 168 с.
13. Свядощ А.М. Неврозы. — 3-е изд. — М.: Медицина, 1982.
14. Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. — М.: Мединина, 1987. — 184 с.
15. Семке В.Я. Истерические состояния. — М.: Медицина, 1988.
16. Ушаков ГК. Пограничные нервно-психические расстройства. — 2-е изд. — М.: Медицина, 1987. — 304 с.
17. Я кубик А. Истерия: методология, теория, психопатология: Пер. с польск. — М.: Медицина, 1982.