Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в ряде случаев ее диагностика представляет большие трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении так называемые негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного: обеднение и неадекватность эмоциональных проявлений, апатия, аутизм, нарушения стройности мышления (ментизм, шперрунг, резонерство, разорванность). Шизофрении также свойствен определенный набор продуктивных синдромов: чувство вкладывания и отнятия мыслей, эхо мыслей, чувство открытости мыслей, бред воздействия, кататония, гебефрения и пр. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить главным образом в трех направлениях: отграничивать от органических заболеваний (травм, интоксикаций, инфекций, атрофических процессов, опухолей), аффективных психозов (в частности, маниакально-депрессивного психоза) и от функциональных психогенных расстройств (неврозов, психопатий и реактивных состояний).

Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). Дефект личности, формирующийся при органических заболеваниях, существенно отличается от шизофренического (см. раздел 13.3.2). Своеобразием отличается и продуктивная симптоматика; преобладают экзогенного типа реакции (см. раздел 16.1): делирий, галлюциноз, астенический синдром — все данные расстройства не характерны для шизофрении.

При аффективных психозах (например, при МДП) изменения личности не развиваются даже при длительном течении болезни. Психопатологические проявления исчерпываются главным образом аффективными расстройствами (см. главу 20).

При диагностике стойких бредовых расстройств, острых и транзиторных психозов следует учитывать, что в отличие от шизофрении данные заболевания не сопровождаются специфическим шизофреническим дефектом личности, течение этих заболеваний не обнаруживает прогредиентности. В их клинической картине, за некоторым исключением, отсутствуют признаки, свойственные шизофрении (схизис, бредовые идеи воздействия, автоматизм, апатия). Отчетливая связь всех проявлений заболевания с предшествующей психотравмой, быстрое обратное развитие психоза вслед за разрешением психотравмирующей ситуации свидетельствуют в пользу реактивного психоза (см. раздел 21.2). При отграничении шизоаффективных психозов от других расстройств, рассматриваемых в этом блоке, следует ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией психотических приступов, проявляющихся одновременно выраженными эмоциональными расстройствами и галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, типичными для шизофрении (псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторным автоматизмом).

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других рассмотренных здесь психотических расстройств особых трудностей не представляет, поскольку им не свойственны выраженные расстройства психотического уровня (бред, кататония, псевдогаллюцинации и пр.). Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями неврозов (см. раздел 21.3) и психопатий (см. главу 22). В отличие от вялотекущей шизофрении (шизотипических расстройств) неврозы являются непрогредиентными психогенными заболеваниями и возникают вследствие длительно существующих внутриличностных конфликтов. Психотравмирующая ситуация в данном случае является условием декомпенсации личностных черт, изначально характерных для пациента, в то время как при вялотекущей шизофрении можно наблюдать преобразование, видоизменение исходных черт личности и нарастание таких типичных для шизофрении черт характера, как безынициативность, монотонность, аутизм, равнодушие, склонность к бесплодному рассуждательству и отрыву от реальности. В отличие от шизотипических расстройств психопатии характеризуются стабильностью, их проявления формируются в раннем детстве и стойко сохраняются без существенных изменений в течение всей жизни.

Лечение

Терапия психотропными средствами сейчас является основным методом лечения больных с выраженными психическими расстройствами (см. раздел 15.1). Согласно наблюдениям, лечебный эффект от применения психотропных средств в основном зависит от механизма действия препарата, особенностей структуры психических расстройств у больного и (в меньшей степени) от причин их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики — галоперидол, аминазин, трифтазин, азалептин и др. При наличии кататонической симптоматики — этаперазин, мажептил, френолон, эглонил. При шизофрении и хронических бредовых расстройствах возникает необходимость длительного поддерживающего лечения. В этом случае применяют нейролептики пролонгированного действия — модитен-депо, галоперидол-деканоат (инъекции проводятся 1 раз в 3—4 нед). Следует отметить, что дифференцированной, исключительной, избирательной предпочтительности в действии конкретных психотропных средств на психопатологические синдромы не отмечается. Дозы подбираются индивидуально и могут существенно различаться в зависимости от индивидуальной чувствительности (см. приложение 2).

У больных, получающих нейролептики, особенно в высоких дозах, нередко возникают неврологические побочные явления — нейролептический синдром, лекарственный паркинсонизм, проявляющийся общей мышечной скованностью, тремором, спазмом отдельных мышц, неусидчивостью, гиперкинезами. Для предупреждения этих расстройств больным назначают антипаркинсонические средства (циклодол, акинетон), димедрол, бензодиазепиновые транквилизаторы и ноотропы.

В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять нейролептические препараты со стимулирующим действием и психостимуляторы в малых дозах. При преобладании явлений депрессии, ипохондрии, сенестопатий и навязчивостей назначают антидепрессанты — амитриптилин, мелипрамин, анафранил, лудиомил и пр. Следует учитывать, что назначение антидепрессантов бредовым больным может способствовать обострению бредовой симптоматики. При сложных психопатологических синдромах (депрессивно-параноидном, маниакально-бредовом) возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Следует всегда помнить о возможных соматических побочных эффектах психофармакотерапии. К наиболее опасным осложнениям относятся агранулоцитоз — при назначении азалептина, задержка мочеиспускания и нарушения сердечного ритма — при применении ТЦА, и злокачественный нейролептический синдром (см. раздел 25.7).

Частой проблемой при лечении шизофрении является возникновение резистентности к лекарственным средствам (см. раздел 15.1.9). Для ее преодоления применяют внутривенное капельное введение психотропных средств, внезапную отмену препарата после наращивания доз или сочетание психофармакотерапии с пиротерапией (пирогенал).

У больных с острыми аффективно-бредовыми приступами (особенно при первом или втором приступе заболевания) хороший эффект может быть достигнут при применении таких традиционных методов, как инсулиношоковаяи электросудорожная терапия(ЭСТ). ЭСТ особенно эффективна при депрессиях и онейроидно-кататонических приступах.

Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудовой терапии и социальной поддержки больных. Врачом-психиатром проводится подбор видов труда для больного с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. Следует учитывать относительную сохранность интеллектуальной сферы у больных шизофренией, что позволяет им заниматься умственным трудом даже при большой длительности заболевания. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.

Профилактика

Вопросы профилактики шизофрении и других психических расстройств составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточность знаний об их этиологии не позволяет разработать эффективные меры первичной профилактики заболевания. Первичная профилактика в настоящее время ограничивается в основном медико-генетическими консультациями. Следует предупредить больных шизофренией и их партнеров о повышенном риске возникновения болезни у их будущих детей. Для вторичной и третичной профилактики применяют как лекарственные средства, так и социально-реабилитационные методы. При раннем выявлении больного, своевременном его лечении и последующей длительной поддерживающей терапии можно нередко предупредить развитие выраженных психических расстройств, сохранить больного для пребывания в обществе и семье. Лекарственное лечение бывает эффективным только в сочетании с мерами социальной реабилитации, адекватной профориентацией.

Подход к реабилитации больных должен быть индивидуальным и дифференцированным. В зависимости от состояния больного реабилитационные мероприятия проводятся в стационаре или во внебольничных условиях. К вариантам госпитальной реабилитации в первую очередь относят трудовую терапию в больничных мастерских, культтерапию, внутриотделенческие и общебольничные социальные мероприятия. Дальнейшим возможным шагом в условиях стационарного лечения является перевод больных в отделения с облегченным режимом (типа санаторных) или в дневные стационары. Важным условием успешности реабилитации является преемственность в действиях врачей, психологов и социальных работников стационаров и ПНД.