Течение шизофрении. Типы течения
Течение шизофрении определяется как хроническое, прогредиентное. Некоторые формы, начинающиеся в раннем возрасте и протекающие непрерывно, быстро прогрессируют, развиваются злокачественно и в течение 3—5 лет приводят к тяжелому, так называемому исходному, или конечному, состоянию.
Наиболее типичной формой конечного состояния является апатико-абулический синдром. Больные бездеятельны, безучастны; речь их монотонна. Они с трудом вовлекаются в простую работу. Наряду с этим могут быть и другие психические расстройства (фантастические, несистематизированные бредовые идеи, галлюцинации, своеобразные расстройства мышления, грамматически правильная, но лишенная смысла речь — шизофазия), что вместе создает широкий спектр исходных состояний.
Неблагоприятный исход может быть и при менее злокачественном варианте шизофрении, но он наступает в более поздние сроки.
Изредка и при непрерывном течении шизофрении возможен относительно благоприятный исход. Так, на отдельных этапах развития болезни психопатологическая симптоматика может стабилизироваться, видоизменяться и ослабевать. Подобные изменения в течении болезни бывают следствием спонтанного развития болезненного процесса или результатом проводимого лечения. Признаки, свидетельствующие о более или менее благоприятном течении шизофрении, представлены в табл. 19.1.
| Плохой прогноз | Относительно благоприятный прогноз |
| Начало заболевания до 20 лет | Позднее начало заболевания |
| Случаи шизофрении в семье (наследственная отягощенность шизофренией) | Отсутствие наследственной отягощенности |
| Отчетливые признаки конституциональной предрасположенности (замкнутость, аутистичность и т.п.) | Отсутствие конституциональной предрасположенности (общительность, наличие друзей) |
| Астенический или диспластический тип телосложения | Пикнический тип телосложения |
| Медленное постепенное начало | Острое начало заболевания |
| Оскудение эмоций | Яркие, обостренные эмоции (мания, депрессия, тревога) |
| Спонтанное беспричинное начало | Возникновение психоза после действия экзогенных факторов или психологического стресса |
| Отсутствие семьи и профессии | Состояние в браке; наличие профессии |
| Отсутствие ремиссий в течение 2 лет | Продолжительные ремиссии в анамнезе |
| Преобладание негативной симптоматики | Преобладание продуктивной симптоматики |
При приступообразном течении наблюдается чередование приступов болезни с наступлением ремиссии. Светлые промежутки — ремиссии бывают полными и неполными. При полной ремиссии (интермиссии) наблюдается стойкое состояние с отсутствием явных психических расстройств; при неполной ремиссии имеются мягкие остаточные психические расстройства.
При приступообразном течении изменения личности больных, как правило, менее выражены. Но об этом можно судить лишь в межприступном периоде, так как во время приступа изменения личности маскированы острыми проявлениями психоза. По мере увеличения числа приступов изменения личности усиливаются. Нарастает также и остаточная симптоматика в межприступном периоде. Характер течения заболевания не всегда строго сохраняется у одного и того же больного на протяжении всего времени. Возможны переходы непрерывного течения в приступообразное, а также приступообразного в непрерывное. Однако общая тенденция в течении болезни чаще сохраняется.
В России активно используется классификация шизофрении по типу течения заболевания [Снежневский А.В., 1960, 1969]. В,МКБ-10 предложено кодировать тип течения заболевания дополнительным 5-м знаком.
Непрерывный тип течения [F20.*0] характеризуется отсутствием ремиссий. Несмотря на колебания в состоянии больного, психотическая симптоматика никогда не исчезает совершенно. Наиболее злокачественные формы сопровождаются ранним началом и быстрым формированием апатико-абулического синдрома (гебефреническая, кататоническая, простая). При позднем начале заболевания и преобладании бреда (параноидная шизофрения) прогноз более благоприятен; больные дольше удерживаются в социуме, хотя полной редукции симптоматики достичь также не удается.
Больные с наиболее мягкими формами шизофрении (сенестопатически-ипохондрическая форма) могут длительное время оставаться трудоспособными.
Приступообразно-прогредиентный (шубообразный) тип течения [F20.*1 ] отличается наличием ремиссий. Бредовая симптоматика возникает остро. Манифестации бреда предшествуют упорная бессонница, тревога, страх сойти с ума. Бред в большинстве случаев несистематизированный, чувственный, сопровождается выраженной растерянностью, тревогой, возбуждением, иногда в сочетании с манией или депрессией. Среди фабул бреда преобладают идеи отношения, особого значения, нередко возникает бред инсценировки. Острый приступ шизофрении продолжается несколько месяцев (до 6—8 мес) и завершается отчетливой редукцией бредовой симптоматики, иногда появлением критики к перенесенному психозу. Однако от приступа к приступу происходит ступенчатое нарастание дефекта личности, приводящее в конце концов к инвалидизации. На заключительных этапах заболевания качество ремиссий прогрессивно ухудшается и течение приближается к непрерывному.
Периодический (рекуррентный) тип течения [F20.*3] — наиболее благоприятный вариант течения заболевания, при котором могут наблюдаться длительные светлые промежутки без продуктивной симптоматики и с минимальными изменениями личности (интермиссии). Приступы возникают наиболее остро, симптоматика аффективно насыщена (мания или депрессия), на высоте приступа может наблюдаться помрачение сознания (онейроидная кататония). Дефект личности даже при длительном течении не достигает степени эмоциональной тупости. У части больных наблюдается только 1 или 2 приступа в течении всей жизни. Преобладание аффективных расстройств и отсутствие грубого личностного дефекта делают этот вариант заболевания наименее схожим с типичными формами шизофрении. В МКБ-10 предлагается относить данные расстройства не к шизофрении, а к острым транзиторным или шизоаффективным психозам (см. разделы 19.3 и 19.4).