Перечень психотерапевтических методик огромен и пополняется с каждым годом. Существующие их классификации противоречивы и не всегда последовательны. В частности, выделяют методы директивной психотерапии, ориентированные на безоговорочный авторитет врача (гипноз и другие варианты суггестии), и недирективные методики, рассчитанные на активное участие самого больного в формировании лечебной тактики, опирающиеся на принцип партнерства (рациональная психотерапия, аутотренинг, групповые методы). В зависимости от преследуемых целей выделяют успокаивающие (аутотренинг, биообратная связь) и активизирующие методики (психодрама, гештальт-терапия). Выделяют методы индивидуальной и групповой психотерапии, между которыми нет резкой грани. Наконец, помимо прямого психотерапевтического (обычно словесного) воздействия, весьма важным является использование косвенной психотерапии путем создания психотерапевтической обстановки в больнице, трудовом коллективе, семье. Примером косвенной психотерапии является также использование плацебо. При всем многообразии подходов к психотерапии есть нечто общее, что объединяет различные психотерапевтические методики. Это ряд правил, позволяющих достигнуть максимального эффекта.

Установление эффективного контакта (раппорта) является обязательным условием любой психотерапии. Этому способствует подготовительная работа, в ходе которой у пациента должно возникнуть прочное чувство надежности и уверенности в том, что он понят собеседником и может доверить ему свои переживания. Иногда такое чувство может возникнуть быстро, особенно если какие-либо факты еще до непосредственного контакта с психотерапевтом определили его высокий авторитет в глазах пациента. Однако в большинстве случаев требуется продемонстрировать свое внимание к проблемам пациента, убедиться в том, что вы правильно поняли его жалобы и индивидуальные сложности. Особенно большое внимание к поддержанию взаимопонимания и эффективного контакта уделено в концепции нейролингвистического программирования (НЛП), предложенной Л. Кэмерон-Бэндлер (1985). Согласно этой концепции, формированию раппорта способствует соответствие высказываний, позы, голоса, даже ритма дыхания врача, особенностям пациента («эффект зеркала»). Напротив, любые преграды (стол, скрещенные на груди руки, аккуратно застегнутый халат и пр.) могут помешать установлению контакта. Пренебрежительный тон врача, интонация осуждения в начале беседы, ирония могут свести на нет любые дальнейшие усилия. Возникший контакт следует тщательно поддерживать в дальнейшем, любые неожиданные перемены в облике врача, нетактичное высказывание, даже резкий запах могут нарушить сложившиеся отношения. Резкая дезорганизация мышления в результате психоза (например, острого приступа шизофрении) или выраженной тревоги делают формирование раппорта невозможным. В этих случаях лечение следует начать с психофармакопрепаратов и приступить к психотерапии только после того, как появится возможность установить эффективный контакт.

Важным условием успешной психотерапии является выбор метода, соответствующего имеющимся расстройствам, особенностям личности пациента, его представлениям о своей болезни и путях ее преодоления. Так, методы психотерапии, основанные на толковании, объяснении, показаны людям с рационально-логическим типом мышления, со склонностью к самоанализу (рефлексии). Напротив, людям впечатлительным, внушаемым, с чертами инфантилизма больше подойдут методы эмоционального воздействия (гипноз, психодрама).

Прекращение общения психотерапевта и больного после завершения курса психотерапии может приводить к возобновлению заболевания. Поэтому в ходе любой терапии должна проводиться постепенная подготовка больного к самостоятельному существованию. Кроме того, следует постоянно сохранять определенную дистанцию в ходе терапевтических сеансов (терапевт не должен быть больному «всепрощающей матерью»). В противном случае возможно закрепление патологических стереотипов поведения больного или возникновение своеобразной «зависимости» больного от психотерапевта.

Опишем несколько наиболее часто используемых методик.

Рациональная психотерапия [Дюбуа П., 1912] проводится, как правило, индивидуально. Коррекция представлений больного о его заболевании и психосоциальных проблемах осуществляется посредством логики. Поэтому все высказывания врача должны удовлетворять требованиям определенности, последовательности, доказательности. Напротив, неопределенность, непоследовательность и бездоказательность высказываний больного являются мишенью в такой психотерапии. Данный психотерапевтический подход особенно продуктивен при работе с пациентами, склонными к рационально-логическому мышлению (достаточно высокий уровень образования, преобладание второй сигнальной системы, склонность к самоанализу). Родственный метод когнитивной психотерапии [БекА., 1979] основан на принципах когнитивной психологии (см. раздел 1.1.4) и нацелен на выявление и разрушение алогичных стойких установок больного, мешающих ему реализовать свои возможности. Показана высокая эффективность рациональной и когнитивной психотерапии при некоторых неврозах, психастении, непсихотических вариантах депрессии.

Внушение (суггестия) — различные способы вербального и невербального эмоционально окрашенного воздействия, в результате которого информация воспринимается без критической обработки, минуя логику. Внушение тем успешнее, чем менее пациент предрасположен к рациональному мышлению, чем слабее контроль сознания больного (этому способствуют утомление, ситуация неопределенности, использование средств массовой информации и рекламы). Суггестия показана при неврозах (больше при истерии), алкоголизме. Особенно эффективен этот метод у детей. Психотерапевтические формулы (высказывания врача) должны быть лаконичны, содержать только ту информацию, которую врач стремится запечатлеть у больного. Любые громоздкие фразы, утверждения, содержащие отрицание («У вас НЕ болит голова!»), снижают эффективность лечения. Внушение может проводиться опосредованно, например вместе с применением плацебо («Вы сразу почувствуете, насколько эти таблетки эффективнее!»). Контроль сознания может быть снижен применением фармакологических препаратов или введением больного в состояние гипноза.

Метод гипноза, создание которого связывают с работами Дж. Брейда (1795—1860) и Ж. М. Шарко (1825—1893), основан на возникновении особого состояния сознания при попытке человека сконцентрировать внимание на каком-либо предмете («Смотрите мне прямо в глаза!»), часто в сочетании с ритмическим воздействием (раскачивание, повторение фраз, мигающий свет). Внушение в состоянии гипноза может иметь положительную окраску («Вы здоровы!») или отрицательную — аверсивную («Запах алкоголя вызывает тошноту!»). М. Эриксоном разработана менее директивная методика гипноза, при которой введение в состояние сна происходит постепенно, с меньшим насилием со стороны терапевта — это уменьшает естественное сопротивление больного и повышает эффективность внушения. Хотя чаше гипноз проводится индивидуально, предложены методики группового гипноза: например, при внушении отвращения к алкоголю рвотный рефлекс успешнее вырабатывается при одновременном воздействии на нескольких пациентов (метод В. Е. Рожнова). Во избежание возникновения этических проблем гипноз следует всегда проводить в медицинских учреждениях в присутствии третьих лиц.

У больных с преобладанием рационального типа мышления, у тревожно-мнительных пациентов традиционные техники внушения не столь эффективны. Более адекватным методом является самовнушение. Известны следующие методики: произвольное внушение [Куэ Э., 1910], прогрессивная мышечная релаксация [Джекобсон Э., 1922], аутогенная тренировка [Шульц И.Г., 1932]. Терапии предшествует объяснение ее принципов. Больной должен понять, что конечной целью терапии является способность регулировать свое эмоциональное состояние, быстро снимать напряжение, вызывать изменение функций организма в желаемом направлении. Это достигается длительным, в значительной степени пассивным самонаблюдением. Любые напряженные усилия больного мешают получению правильной информации о функционировании организма и образованию стойких связей между сознанием и физиологическими функциями. Посредством самонаблюдения человек учится достигать отдельных явлений, связанных с релаксацией — чувства тяжести и тепла в конечностях, ровного дыхания и сердцебиения, прохлады в области лба, приятного тепла в области чревного сплетения. В дальнейшем формулы самовнушения усложняются. Этот тип психотерапии близок к восточным техникам самонаблюдения (медитации). Опыт показывает, что для его проведения не обязательна полная обездвиженность. Совершение ритмических физических упражнений (йога, бег трусцой) также могут сопровождаться самонаблюдением и релаксацией.

Методика биообратной связи («biofeedback») основана на представлении У. Джеймса (1842—1910) об условности различий между произвольными и непроизвольными функциями организма. Решающим при формировании возможности управления непроизвольными функциями он считал внимание. Многократное сочетание концентрации внимания с получением информации о непроизвольных функциях организма (температуре тела, кожной проводимости, сердечном ритме, биоритмах мозга, ритме дыхания) с помощью специальных приборов помогает произвольному управлению этими функциями. С точки зрения теории И. П. Павлова такое явление можно назвать условным рефлексом. Это делает метод биообратной связи промежуточным звеном между суггестией и условно-рефлекторными (бихевиоральными) методами психотерапии.

В основе бихевиоральной (поведенческой) психотерапии [Лазарус А., Айзенк Г., 1950] лежит процесс научения путем многократного повторения. В процессе терапии может формироваться новый условный рефлекс, например рвота в ответ на прием алкоголя при условно-рефлекторной терапии алкоголизма [Контарович Н.В., 1929], или подавляться, тормозиться патологический рефлекс, например подавление страха езды в транспорте, методом систематической десенсибилизации [Вольпе Дж., 1958]. Данные методики нацелены на лечение моносимптомов — фобий, зависимости от алкоголя. Если целью психотерапии является комплексная перестройка личности, более эффективное научение происходит в процессе групповой психотерапии.

Групповые методы психотерапии основаны на положении К. Роджерса (1951) о ведущей роли межличностных отношений как в возникновении невроза, так и в процессе выздоровления от него. Предполагается, что каждый пациент наделен стремлением вылечиться, т.е. найти самого себя. Сложение подобных стремлений каждого пациента позволяет обнаружить способ выйти из болезни в процессе их взаимодействия. На этом принципе основана помощь больным наркоманией и алкоголизмом в группах взаимопомощи, например общество Анонимные Алкоголики (АА), успешно действующее в США с 1935 г. Если группы формируются психотерапевтом, то их размер составляет 8—10 человек (не более 15). Состав по возможности гетерогенен (нежелательно только совмещать детей и взрослых старше 20 лет). Важен принцип регулярности и непрерывности курса занятий.

Гештальт-терапия, созданная Ф. Перлсом (1917), сочетает в себе принципы межличностного взаимодействия и активного самонаблюдения и самоанализа. Отталкиваясь от психоанализа, Перле отвергал доминирующее значение сексуальной потребности и стремления к смерти, подчеркиваемое Фрейдом. Он утверждал, что в реальной жизни человек испытывает множество различных потребностей, каждая из которых в конкретный момент может стать важнейшей (фигурой — гештальтом), остальные будут несущественными (фоном). Осознание своих важнейших потребностей (гештальта), избавление от напряжения, связанного с нереализованными гештальтами, происходит в процессе выполнения упражнений, в которых больной в присутствии других пациентов переживает одну и ту же ситуацию в противоположных ролях, пытается достигнуть эмоциональной зрелости, принимая ответственность на себя, под руководством психотерапевта преодолевает внутреннее сопротивление при усвоении новой концепции «Я».

Психодрама — одна из первых методик групповой психотерапии, созданная Я. JI. Морено (1921), предполагает спонтанное импровизационное взаимодействие пациентов, приводящее к отреагированию, внутреннему очищению (катарсису) и внезапному немедленному разрешению или новому пониманию проблемы (инсайту). Сеансы проходят в виде монолога или диалога, в процессе которого участники могут меняться ролями. Тема определяется психотерапевтом и соответствует тематике проблем, беспокоящих участников (проблемы межличностного общения).

Классический психоанализ является продолжением теории Фрейда (см. раздел 1.1.4). Сеансы проводятся 4—5 раз в неделю в течение 3—4 лет. В процессе терапии требуется не просто вывести в сознание подавляемые бессознательные переживания, но интегрировать их в общую структуру личности. Необдуманное, поспешное разрушение сложившихся защит и выведение в сознание скрытых комплексов могут нанести больному новую травму и помешать процессу выздоровления. Лечение проводится в ситуации, способствующей спонтанному течению ассоциаций (пациент лежит на кушетке). Пациент высказывает любые приходящие к нему мысли. Задачей психотерапевта является помощь в преодолении внутреннего сопротивления больного к раскрытию своего подсознания. В процессе такого общения происходит перенос (трансфер) детских чувств, обращенных к его родителям, на личность психотерапевта. Обратный перенос (контртрансфер) внутренних переживаний психотерапевта на пациента является фактором, препятствующим эффективному анализу. Врач помогает больному осознать подавляемые желания через анализ его ассоциаций, снов, причин сопротивления и его поведения, отражающего перенос.

В настоящее время чаще используются различные варианты краткосрочной психоаналитической и психодинамической терапии, в которых выявление и раскрытие подавляемой информации происходит при обычной беседе и сознательном обсуждении. Деятельность врача в этом случае более директивна. Продолжительность сеансов и их частота бывают различными. Психотерапевт фокусирует свои усилия в первую очередь на текущих конфликтах, а не на нереализованных детских переживаниях больного.

Известный психиатр психоаналитического направления Э. Берн обратил внимание на то, что в процессе общения человек нередко преследует скрытые цели, резко отличающиеся от декларируемых им принципов. Такой вид общения Берн назвал «игрой» и показал, что подсознательное использование игр, с одной стороны, снимает у человека напряжение и уменьшает чувство одиночества, но с другой стороны, лишает человека жизненной активности, не позволяет реализовать имеющийся потенциал, превращает жизнь в бессмысленную трату времени и сил. Выявление «игр» и формирование нового, более совершенного стиля поведения являются основой методики трапсактного анализа.