Понятие сознания отличается большой многозначностью и употребляется в различных значениях в психологии, физиологии, философии. В большинстве случаев под этим термином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий. Сознание предполагает в первую очередь возможность предметного, или чувственного, познания, и понимания связей между явлениями (абстрактное познание).
Из приведенного определения следует, что практически любое психическое расстройство (галлюцинации, бред, деменция) сопровождается нарушением сознания, поскольку существенно искажает способность правильно отражать окружающее и свой внутренний мир. В медицине, однако, термин «нарушения сознания» используется для обозначения узкого круга острых преходящих расстройств с грубым нарушением способности воспринимать и понимать окружающий мир.
Для определения состояний расстроенного сознания чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К.Ясперсом:
- отрешенность от реального внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отрывочно, фрагментарно, неотчетливо воспринимают действительность;
- нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности;
- нарушение стройности мышления, вплоть до бессвязности;
- амнезия — расстройство способности запечатлевать в памяти события, происходящие в момент нарушения сознания.
Об отрешенности больного свидетельствует не только фрагментарность воспоминаний, излагаемых им после перенесенного приступа, но и нарушение контакта с ним во время психического расстройства. Как и другие образы окружающего мира, речь собеседника воспринимается пациентом неточно, требуются многократные повторения, повышенный голос, чтобы больные могли услышать и осознать заданный вопрос. Следует учитывать, что отрешенность не является специфическим симптомом расстройств сознания и встречается у апатичных больных шизофренией и при тяжелой депрессии.
При расстроенном сознании утрата ориентировки может быть выражена в различной степени. Легче всего нарушается ориентировка во времени: пациенты перестают адекватно различать временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более грубом повреждении затрудняется ориентация в месте и текущей ситуации. Больные не понимают, где находятся; не могут объяснить наблюдаемые события; называют врачей именами сотрудников; считают, что находятся у себя на даче или на заводе. Изменения ориентировки в собственной личности наблюдаются крайне редко и обычно отражают содержание несистематизированного чувственного бреда, сопровождающего острый психоз. Нарушения ориентировки также не являются специфическим признаком расстройств сознания. Например, выше была описана амнестическая дезориентировка у страдающих корсаковским синдромом (см. раздел 6.3).
Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие пациенты производят впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим счетом, не способны стройно записывать свои мысли. Однако в отличие от состояний слабоумия подобная симптоматика обратима. Крайней степенью нарушения мышления является бессвязность (инкогеренция), когда речь распадается и превращается в «словесную окрошку». Сами по себе расстройства мышления бывают проявлением самых различных психопатологических синдромов (см. раздел 5.1).
Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При самых легких состояниях пациенты правильно перечисляют происходившие во время болезненного приступа события, но не помнят деталей, путают их последовательность. При наиболее тяжелых повреждениях в памяти не остается ничего из произошедшего в момент нарушения сознания. Симптом амнезии возникает не только при расстройствах сознания, но и при многих органических заболеваниях мозга (например, атеросклерозе).
Таким образом, о нарушении сознания свидетельствует только одновременное существование всех перечисленных признаков, а не какой-либо один из них. Очень важна для диагностики состояний расстроенного сознания также специфическая динамика данных нарушений: все состояния расстроенного сознания — это острые преходящие расстройства.
К.Ясперс разделял все нарушения сознания на 3 основные группы:
- состояния «оглушенности», или снижение уровня (выключения) сознания;
- помрачение сознания;
- состояния измененного сознания. Хотя точное понимание этих терминов не совпадает у разных авторов, можно дать следующее объяснение данных понятий.
Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуханием психических процессов. Это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Снижения уровня сознания не сопровождаются какой-либо продуктивной симптоматикой. Больные вялы, заторможенны, сонливы или даже совершенно недоступны.
Помрачение сознания представляют собой ряд острых психозов с яркой продуктивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этом состоянии действительность не воспринимается больными в первую очередь потому, что она замещена богатым миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут переплетаться с реальностью, а она преображается в соответствии с воображаемыми явлениями. В состоянии помраченного сознания больные деятельны, могут совершать опасные поступки.
Состояния измененного сознания наблюдаются и у здорового человека, что наглядно демонстрирует связь сознания с функцией внимания. Концентрация внимания на каком-либо предмете позволяет человеку наиболее полно осознавать данный объект, но мешает получать информацию о других явлениях действительности. Нарушения внимания страдающих острым психозом приводят к фрагментарности последующих воспоминаний, сопровождаются чувством дереализации, отражающим изменения в состоянии сознания. Концентрация внимания пациента на словах психотерапевта может привести к тому, что никакие другие явления действительности, кроме речи врача, не будут восприниматься. На этом явлении основана методика гипноза. К патологическим вариантам измененного состояния сознания следует относить пароксизмально возникающие эпизоды, проявляющиеся разнообразными симптомами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождающиеся полной амнезией. Мы уже упоминали подобные приступы в разделе 4.3 под названием «особые состояния сознания». Более подробно они описаны вместе с другими пароксизмальными явлениями в следующей главе.
Далее подробно рассматривается симптоматика основных синдромов, проявляющихся расстройством сознания.