6. ТАК НАЗЫВАЕМАЯ ОСТЕОИДНАЯ ОСТЕОМА — ХРОНИЧЕСКИЙ ОЧАГОВО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ НЕГНОЙНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
В 1932 г. американский исследователь Джеффи (Н. Jaffe) выделил в качестве новой самостоятельной нозологической единицы так называемую остеоидную остеому (остеоид-остеому). В дальнейшем он посвятил новой болезни совместную работу с Лихтенстайном (L. Lichtenstein). Этот вопрос призвал к жизни обширную литературу, в которой в основном без особой критики повторяются взгляды этих двух авторов. Указывается на то, что часто под диагнозом хронического негнойного, склерозирующего, фиброзного и т. п. остеомиелита, внутрикоркового костного абсцесса, сифилитического остеопериостита и т. д. протекает особое заболевание вовсе не воспалительной природы, а относящееся к группе доброкачественных опухолей кости. Возможно, согласно мнению авторов, что это окостеневающая фиброма кости.
Это заболевание наблюдается не так уж редко, притом во всех возрастах, но чаще всего в молодом — у детей и юношей, во втором десятилетии жизни. Мужской пол поражается определенно чаще, чем женский. Костный очаг всегда одиночен и гнездится в самых различных местах скелета, однако большинство описанных случаев относится к длинным трубчатым костям нижней конечности, почти половина всех случаев так называемой остеоидной остеомы по сводным литературным данным обнаружена в бедренной кости. Никем не описано поражение костей черепа. Патологический очаг исходит как из губчатой, так, чаще, из компактной костной ткани.
Клиническая картина довольно характерна. Ведущим симптомом служат боли, обычно очень сильные, сверлящие, особенно мучительные по ночам, мешающие спать, то постоянные, то перемежающегося характера, без иррадиации, нередко до того локализованные, что их можно назвать точечными. Соответственно медленному общему ходу болезни боли держатся долго, обычно несколько месяцев, иногда же годами. Имеется также пассивная болезненность при надавливании на очаг. Мягкие ткани вокруг костного очага только в слабой степени припухают, не инфильтрированы. Кожа при глубоком залегании костного очага остается без изменений, иногда же слегка краснеет. Общих клинических сдвигов нет, температура, кровь и лабораторные данные заметных изменений не представляют. Травма в анамнезе значения не имеет.
Рентгенологический симптомокомплекс так называемой остеоид-остеомы типичен и бесспорно оправдывает специальное обсуждение и выделение этой патологической формы (рис. 211, 212, 213, 214). В губчатом или корковом веществе под надкостницей выделяется округлое или овальное пуговчатое костное затемнение около 1 см в поперечнике (в отдельных случаях от 0,5 до 2 см), с хорошо очерченными контурами. Вокруг этого центрального очага имеется прозрачный вал. Иногда этот светлый ободок пересекается несколькими тонкими, нежными лучистыми полосками. Костная ткань вокруг пояса просветления уплотнена, более или менее резко склерозирована. Надкостница над патологическим очагом на ограниченном участке раздражена иногда очень сильно, имеется продольный слоистый оссифицирующий периостит.
Рис. 211. Хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит — так называемая остеоидная остеома у 25-летнего мужчины. Типичная картина поражения IV пястной кости. Сильнейшие точечные боли на месте „гнездного” поражения, небольшая припухлость на тыле кисти. Свищей нет. Рентгенологическое заключение подтверждено оперативно, гистологически и бактериологически.
Рис.212. Хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит — так называемая остеоидная остеома у 36-летней женщины в толще пяточной кости. Сильнейшие, не поддающиеся консервативному лечению боли в течение 11 месяцев. Оперативное и гистологическое подтверждение диагноза. Полное излечение после хирургического удаления некротического очага.
С течением времени светлый пояс вокруг центрального очага постепенно замещается костной тканью и исчезает. При очень резком прогрессирующем остеосклерозе и периостите центральное „яйцо”, сидящее в „гнезде”, может оставаться на обычных рентгенограммах незамеченным, и практически важно прибегнуть к дополнительным жестким переэкспонированным снимкам и томограммам, чтобы выявить все основные элементы этого своеобразного патологического процесса.
Рис. 214. Хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит — так называемая остеоидная остеома метафиза малоберцовой кости у 16-летнего юноши. Резчайшие боли всего 3 месяца. Клинический диагноз—первичная злокачественная опухоль. Оперативное и гистологическое подтверждение рентгенологического заключения.
Таким образом, нетрудно убедиться в том, что рентгенологическая картина так называемой остеоидной остеомы — это давно известная особая разновидность хронического негнойного остеомиелита. Центральный костный очаг — это, несомненно, некротический очаг, который по какой-то еще неясной причине в дальнейшем не отторгается, не секвестрируется, а, наоборот, рассасывается и ассимилируется живой тканью. Весь процесс сопровождается реактивным склерозом и живым воспалительным весьма болезненным периоститом. С рентгенологических позиций мы считаем правильным назвать эту разновидность хронического остеомиелита хроническим очагово-некротическим негнойным остеомиелитом. В пользу принадлежности остеоидной остеомы к разновидности хронического остеомиелита из советских рентгенологов стали высказываться И. Г. Лагунова, А. И. Домбровский и др.
Рис. 213. Хронический очаговонекротический негнойный остеомиелит — так называемая остеоидная остеома области основания шиловидного отростка локтевой кости у 36-летнего мужчины. Резко изолированные боли, почти нестерпимые в последние месяцы по ночам. Оперативное и гистологическое подтверждение диагноза. Полное излечение после иссечения небольшого омертвевшего участка кости.
Но может быть этому толкованию противоречат гистологические данные? Нисколько! Под микроскопом определяются богатые соединительнотканные воспалительные разрастания, подчас с редкими гигантскими клетками. Что действительно представляет особенность этого заболевания — это мелкие рассеянные островки остеоидного вещества в прозрачной зоне, т. е. трабекулярные образования, еще не пропитавшиеся минеральными солями или же находящиеся в различных стадиях обызвествления.
Принципиально важным мы считаем одно наше собственное наблюдение, в котором типичная картина неоперированной остеоид-остеомы большеберцовой кости у одного мальчика внезапно осложнилась острым гнойным артритом соседнего голеностопного сустава.
Если мы еще укажем, что обычно нам удается бактериологически выделить одного из характерных вообще для остеомиелита банального гнойного возбудителя, то вряд ли найдутся у нас специалисты, готовые поддержать Джеффи и Лихтенстайна, заявляющих, что это только „случайный” сапрофит. Для нас ясно, что все учение этих авторов построено на ошибочных, ложных представлениях. Нет никаких оснований считать эту разновидность остеомиелита за бластому, хотя бы и доброкачественную. Название „остеоидная остеома” следовало бы заменить здесь предлагаемым — хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит.
Предсказание всегда благоприятное. Одна химиотерапия, как и пенициллинотерапия, не дает успеха. К хорошим, но далеко не всегда стойким результатам приводит рентгенотерапия. Некоторое болеутоляющее действие иногда оказывают большие дозы аспирина. Предоставленное самому себе, без специального лечения, это заболевание очень медленно и для больного мучительно претерпевает сложное обратное развитие, симптомы заболевания, в первую очередь боли, могут стирать, что лишний раз говорит против ее опухолевой природы. По этим соображениям, если очаг продолжает оставаться очень болезненным и локализация его этому не препятствует, целесообразно его полное хирургическое иссечение вместе со склеротическим ободком, что безотказно дает полное излечение. Никогда никто еще не видел рецидивов заболевания, уже не говоря о каких-нибудь настоящих проявлениях злокачественности (например, инфильтративного агрессивного роста, метастазирования и т. д.).