5. ХРОНИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗИРУЮЩИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ГАРРЕ

Хронический склерозирующий остеомиелит, osteomyelitis scleroticans Garre (Karl Garre) относится к числу отнюдь не редких костных заболеваний. И эта разновидность стафилококковой инфекции кости имеет выдающееся практическое значение — она является одним из опасных подводных камней в диагностике. Не только в клинике, но и в операционной и даже при гистологическом исследовании эта болезнь плохо распознается и принимается за всевозможные другие заболевания. Рентгенологическая картина склерозирующего остеомиелита достаточно характерна, и рентгенолог как наиболее ответственный за дифференциальную диагностику, в первую очередь должен быть в курсе всех сведений об этой форме остеомиелита.

Заболевают чаще всего мужчины в возрасте 20—30 лет. Процесс может гнездиться, как и банальный остеомиелит, в любой кости, но в громадном большинстве случаев поражается большеберцовая или бедренная кость, значительно реже — лучевая. Захватывается средняя треть диафиза или отрезок диафиза длиной около 8—12 см ближе к одному из метафизов. Заболевание начинается остро, подостро или чаще всего первично-хронически. Появляется значительная, очень плотная припухлость в мягких тканях вокруг кости, иногда без покраснения и отчетливых воспалительных явлений. Обычно расширяется, как при саркоме, подкожная венозная сеть. Кожная складка, по данным В. И. Воронцовой, истончена, что приобретает некоторое дифференциально-диагностическое клиническое значение. Никогда не наступает размягчения инфильтрата мягких тканей, нагноение и свищеобразование, наоборот, инфильтрат еще более уплотняется и прощупывается в виде опухоли плотной консистенции, неразрывно связанной с костью. Из-за инфильтрации мышц подвижность в соседних суставах может стать значительно ограниченной. Очень резкие боли обычно усиливаются еще больше по ночам и симулируют ночные костные боли (dolores osteocopi) при сифилисе. Нередко боли иррадиируют в разные места, и с клинической стороны заподазриваются ишиальгия, невриты, радикулиты и т. п., и производятся рентгенологические поиски других болезней в других местах. Так, например, больной направляется на рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за ишиальгии или коленного сустава в связи с подозрением на гонит. Болезнь тянется в среднем 6—8 и больше лет.

Патологоанатомически в кости происходят одни только остеопласти-ческие процессы, очагово-деструктивные явления отсутствуют, некрозы и секвестрация наблюдаются лишь в исключительных случаях. Артерии и вены кости запустевают, и васкуляризация сильно затруднена. Наблюдается значительная пролиферация соединительной ткани с ее последующим окостенением. Костная ткань вся склерозируется и приобретает плотность слоновой кости. Развивается гиперостоз в виде необычайно правильного веретена или симметричной муфты.

Кроме того, плотная костная ткань откладывается и в костномозговой полости, причем может наступить полное закрытие просвета, полный эностоз, либо же сужение канала, опять-таки правильное, симметричное.

Рис. 209. Типичная картина склерозирующего остеомиелита Гарре. Поражена середина диафиза бедренной кости. Оперативное, гистологическое и бактериологическое подтверждение диагноза (высеян золотистый стафилококк).

Клинически склерозирующий негнойный остеомиелит, как правило, принимается за саркому. Диагноз саркомы обычно ставится и во время операции, когда инфильтрированная перерожденная белая мышечная ткань, без фокусов гнойного распада, и сама измененная кость симулирует новообразование. И даже под микроскопом при определении характера остеосклероза опытные исследователи испытывают затруднения и допускают ошибки.

Только бактериологическое исследование разъясняет сущность заболевания, при посеве очень часто получается культура стафилококка. Не удивительно поэтому, что в свое время и такие сведующие хирурги, как, например, Кохер (Kocher), здесь ошибались, производили ампутации, ставили зловещие прогнозы и т. д. К склерозирующему остеомиелиту, без сомнения, относится и немало случаев хирургического и лучевого „излечения сарком”.

С рентгенологической точки зрения прежде всего важно, что большая плотная неподвижная припухлость, принимаемая клинически за костную опухоль, оказывается на снимках „мягкой тканью”. Сама же кость показывает очень характерные изменения (рис. 209). Диафиз в полном соответствии с патологоанатомическими изменениями очень правильно веретенообразно утолщен благодаря плотным гомогенным бесструктурным наслоениям, обхватывающим в виде симметричной муфты кость. Иногда, впрочем, на снимке обнаруживается полуверетено, односторонне возвышающееся над поверхностью кости. Костномозговой канал совершенно заращен или же концентрически сужен в виде песочных часов с удлиненным перешейком. Костная тень, соответственно эбурнеации, чрезвычайно интенсивна. Деструктивных очагов, полостей и секвестров, как правило, обычно нет. Лишь в редких случаях, особенно при специальном томографическом контроле, может быть виден небольшой очаг просветления, а также и секвестрик. Наружные контуры кости совершенно гладки и резко очерчены.

В начале заболевания все эти рентгенологические симптомы могут быть и не так ясно выражены. Склерозирующий остеомиелит может протекать рентгенологически совершенно так же, как и банальная форма остеомиелита или оссифицирующий периостит. И здесь, разумеется, бывают переходные формы и фазы, объединяющие склерозирующий остеомиелит со всеми другими хроническими диафизарными, мета-диафизарными и метафизарными остеомиелитами. Одной из таких промежуточных форм между обычным остеомиелитом и склерозирующим остеомиелитом Гарре является изолированный корковый абсцесс большой трубчатой кости и в особенности так называемый кортикальный остеомиелит, или кортикалит (рис. 210). Основанием для их клинико-рентгенологического выделения служит их неоспоримое значительное учащение в последний период времени. В силу локализации в диафизе большой трубчатой кости, в толще компактного вещества, да еще в непосредственной близости под весьма активной надкостницей они неизбежно вызывают раньше или позже резкий остеосклероз и ограниченный местный гиперостоз. Поэтому нет смысла противопоставлять деструктивную форму кортикалита и коркового гнойника склеротической форме — это только последовательные фазы одного и того же процесса.

Дифференцировать склерозирующий остеомиелит Гарре рентгенологу приходится главным образом с остеогенной саркомой, метатифозным оститом, сифилисом, туберкулезом и болезнью Педжета.

Остеогенная саркома ведет не к созиданию, а к разрушению кости, она не исходит из диафиза, распространяется не вдоль кости, а сферически, имеет не веретенообразную форму, а шаровидную, обхватывает кость не со всех сторон, а возвышается асиметрично. Саркома приподнимается над поверхностью кости сразу, круто, а не переходит постепенно в тень коркового слоя, как остеомиелит Гарре. Саркома никогда не ограничивается такими гладкими контурами, и, наконец, даже при медленном, сравнительно доброкачественном росте, когда новообразованная ткань обызвествляется, она дает не гомогенное, а перпендикулярное к длиннику кости слоистое строение. Особенно трудно отличительное распознавание между остеомиелитом Гарреи опухолью Юинга (кн. 2, стр. 437).

При метатифозном остите обычно виден очаг разрушения в кортикальном слое, гиперостоз асимметричен, а не циркулярен. То же самое касается и сифилиса, гиперостоз не имеет при сифилисе правильной веретенообразной формы. Ведь и по существу это патологоанатомически почти одинаковые процессы, хотя и вызванные различными возбудителями. Поэтому и дифференциация с кортикалитом одними силами рентгенологии, без решающих анамнестических, клинических и лабораторных данных практически и невозможна.

Диафизарный туберкулез ведет именно к такому же правильному веретенообразному утолщению средней трети диафиза, как и остеомиелит Гарре. При spina ventosa tuberculosa большой трубчатой кости, однако, всегда хорошо выражены деструктивные изменения, костномозговой канал расширен, а не сужен, имеются секвестры. К этому присоединяется еще отличие в клинических проявлениях (возраст, течение, свищи и т. д.).

Однокостная форма болезни Педжета, поражающая, как и остеомиелит Гарре, преимущественно большеберцовую и бедренную кость, наблюдается в зрелом и старческом возрасте. Эта остеодистрофия захватывает кость на всем протяжении, вызывает цилиндрический гиперостоз, ведет к искривлению и деформации и дает на рентгенограммах не гомогенный рисунок остеосклероза, а типичный трабекулярный рисунок.

Прогноз при склерозирующем остеомиелите Гарре в смысле жизни хорош, в смысле здоровья и трудоспособности же не очень благоприятен. Раньше склерозирующий остеомиелит Гарре совсем плохо поддавался лечению. В последние годы В. И. Воронцова на большой серии собственных наблюдений разработала у нас вполне удовлетворительную систему лечения, которая состоит из сочетания рентгенотерапии, применения пенициллина и в случае нужды — оперативного вмешательства.