4. КОСТНЫЙ АБСЦЕСС БРОДИ
Абсцесс Броди встречается довольно редко, имеет, однако, немалое практическое значение. Знакомство с этим заболеванием для рентгенолога обязательно, так как точное распознавание, за которым должно следовать радикальное хирургическое вмешательство, возможно только при помощи рентгеновых лучей.
Особенностью гнойника Броди является локализация в губчатом костном веществе, причем практически почти никогда не поражаются мелкие или плоские кости, а исключительно большие трубчатые кости, а именно метафизарные концы. На первом месте по частоте заболевания стоят суставные концы костей, образующих коленный, голеностопный и локтевой суставы. Самым типичным и излюбленным местом локализации гнойника является большеберцовая кость, на долю которой выпадает 80% всех случаев, причем проксимальный метафиз поражается чаще, чем дистальный. Гнойник предпочтительно располагается поверхностно, под корковым слоем кости.
Абсцесс возникает в метафизарном губчатом веществе в детском или юношеском возрасте, до исчезновения эпифизарного хрящевого диска. Процесс с самого начала остается локализованным. Ограниченный участок губчатого вещества некротизируется и медленно рассасывается. Ранний и резко выраженный реактивный процесс вокруг гнойного очага ведет к образованию плотной пиогенной оболочки и остеосклерозу стенок гнойника. Поэтому дальнейший рост полости происходит крайне медленно — в течение годов и даже десятков лет, и вовсе прекращается, когда стенки достигают твердого, неподатливого компактного слоя. После обызвествления росткового хряща гнойник из метафиза несколько продвигается в эпифиз.
Форма полости — всегда правильная шаровидная или овальная с длинным диаметром, совпадающим с длинником кости. Величина различна, чаще всего полость имеет диаметр в 2—3 см. Изнутри полость выстлана плотной кожистой гноеродной пленкой (membrana pyogenica). Количество гноя различно. Редко он заполняет полость под давлением, иногда имеет характер застарелых полувысохших крошковатых масс. В некоторых случаях гной стерилен, в других же, через два и три десятилетия после начала заболевания, гной еще содержит вирулентные стафилококки.
Рис. 208. Хронический костный абсцесс Броди в верхнем метафизе большеберцовой кости.
Рис. 207. Хронический костный абсцесс Броди у 22-летнего больного. Болен 7 лет, периодически боли в коленном суставе и „симпатический” перемежающийся экссудативный гонит. Оперативное и гистологическое подтверждение диагноза.
Характерен для абсцесса Броди значительный остеосклероз губчатого вещества, окружающего полость, и лишь очень редко гнойник лежит среди нормальной спонгиозной ткани. На поверхности кости периостальные наслоения очень незначительны, так что если вообще имеется цилиндрическое или, скорее, веретенообразное утолщение метафиза на уровне гнойника, то только в самой умеренной степени. Как правило, секвестрации не бывает. До прорыва наружу или в полость соседнего сустава, несмотря на его близость, дело доходит лишь в редчайших случаях.
Из клинических особенностей абсцесса Броди наиболее характерными являются чрезвычайно длительное течение — до двух и трех десятилетий, боли в кости, обычно усиливающиеся по ночам и после движения или упражнения, а также временное припухание мягких тканей. Мужчины во много раз чаще заболевают, чем женщины. Заболевание начинается в большинстве случаев остро, но может иметь и первично-хроническое течение. Ввиду близости гнойника к суставу во многих случаях на первый план выступают суставные явления, которые настолько доминируют во всей картине заболевания, что мысль о первичном заболевании кости и не приходит в голову ни больному, ни врачу. Эти экссудативные синовиты, или, как их принято называть, содружественные, „симпатические воспаления суставов”, имеют перемежающееся течение. Иногда на протяжении длительных периодов в несколько лет все симптомы совершенно затихают, чтобы вдруг вновь появиться. Температура остается нормальной, картина крови не меняется заметным образом.
Рентгенологическое исследование имеет решающее диагностическое значение. Все детали патологоанатомической картины абсцесса Броди передаются в точности и на рентгеновских снимках (рис. 207 и 208). Изолированная, правильной округлой формы полость, без секвестра, с резко ограниченными гладкими внутренними контурами, расположенная среди склерозированного губчатого вещества, на типичном месте — в метафизарном конце большой трубчатой кости, слегка утолщенной благодаря периостальным наслоениям, — эта рентгенологическая картина при поддержке клинических симптомов разрешает диагностическую задачу. При этом следует учесть, что между, так сказать, классическим типичным абсцессом Броди и другими формами хронического остеомиелита бывают и переходные формы — и по местоположению, размерам, форме, характеру реактивных изменений в окружности, секвестрации и т. д. Это ведь в природе вещей: классификация показывает всегда несколько условно типичное, жизнь преподносит многообразие, не укладывающееся в строгую жесткую схему. Никоим образом не следует злоупотреблять диагнозом абсцесса Броди и ставить его расширительно, чуть ли не во всех случаях более или менее ясно выраженной полости при обычном хроническом остеомиелите: абсцесс Броди — это совершенно определенное клинико-рентгено-анатомическое понятие, это четкая нозологическая единица, и диагноз оправдан лишь в тех случаях, когда рентгенологическая картина удовлетворяет всем вышеперечисленным критериям.
Дифференцировать рентгенологически костный абсцесс приходится главным образом с банальным хроническим остеомиелитом, с метатифозным оститом, с туберкулезным очагом, гуммой и костной кистой.
Обыкновенный вульгарный остеомиелит отличается более пестрой картиной, большим распространением, пышным грубым периоститом, наличием в полости типичного секвестра. Вместо равномерного ободка остеосклероза, окружающего полость абсцесса Броди, при остеомиелите имеется пестрая алгебраическая сумма остеопороза и остеосклероза.
Метатифозный гнойник не достигает таких больших размеров, как хронический абсцесс Броди. Кроме того, он в длинных костях никогда не гнездится в губчатом веществе и часто содержит секвестр.
Туберкулезный остит, даже при длительном доброкачественном течении, приближающем его к течению гнойника, не имеет правильной, шаровидной пли яйцевидной формы, не достигает таких больших размеров, ограничивается негладкими внутренними контурами, содержит типичный губчатый секвестр, обычно скоро прорывается наружу или в сустав и т. д.
Изолированная центральная гумма также не достигает таких больших размеров, как гнойник. При гуммозном дефекте отсутствует пиогенная оболочка, и внутренние контуры не так гладки. Кроме того, лишь в редчайших случаях крупный гуммозный очаг остается одиночным, изолированным и ограниченным в одном месте кости, тем более в губчатом веществе метафиза.
Костную изолированную кисту исключить легко. Киста имеет большие размеры, чем полость гнойника Броди, она дает характерный многокамерный рисунок с перекладинами и перегородками, чего никогда не наблюдается при гнойнике. Соседняя костная ткань нормальна в противовес остеосклерозу при абсцессе. При обоих заболеваниях кость может быть правильно цилиндрически или веретенообразно утолщена, но вместо утолщения коркового слоя и периостита при гнойнике рентгенограммы при фиброзной остеодистрофии обнаруживают его резкое истончение. Еще легче исключить в отличительном распознавании с абсцессом Броди иногда солитарное округлое просветление в костной структуре при фиброзной остеодисплазии.
Ошибка совершается также, когда абсцессом Броди обозначаются мелкие соли-тарные, тем более множественные асептические некротические кисты травматического, постгеморрагического и жирового характера.
В большинстве случаев абсцесса Броди, впрочем, с клинической стороны предполагается не костное, а суставное заболевание. Здесь дифференциальная рентгенодиагностика сразу разрешает сомнения, лишь бы на рентгенограммах были захвачены метафизарные концы костей.