2. ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС КОСТЕЙ

При третичном сифилисе — сифилисе иммунизированного человека — изменения в кости, в отличие от врожденного заболевания выступают поздно, через годы после инфекции. Хотя заболевание костного аппарата и представляет одно из наиболее характерных проявлений третичного периода, не подлежит сомнению, что в настоящее время третичные сифилитические костные поражения стали наблюдаться значительно реже, чем лет 20—30 назад, и в современной клинике костных заболеваний пациенты, страдающие сифилисом, не представляют уже больше того преобладающего контингента больных, как, например, в конце прошлого столетия. Это объясняется, конечно, уже упомянутыми общеизвестными огромными успехами советского здравоохранения в борьбе против сифилиса вообще. Ведь в СССР имеется беспрецедентное, чрезвычайное по сравнению с дореволюционным периодом снижение всех показателей по сифилису — не только общей заболеваемости и смертности, но и наличия в наших клиниках запущенных форм висцерального сифилиса, сифилиса нервной системы, а также костного сифилиса. Но как это ни парадоксально, это обстоятельство не только не должно снижать интереса к третичному костному сифилису, но, наоборот, делает знакомство с ним для современного рентгенолога по дифференциально-диагностическим соображениям еще более актуальным. Именно из-за все возрастающей редкости сифилиса молодое поколение врачей все меньше о нем думают, и в этом — источник возможных диагностических ошибок.

Сифилис поражает преимущественно поверхностно расположенные большие трубчатые или плоские кости: поверхностные части большеберцовой кости (медиальную поверхность и передний гребень ее), череп, ключицу, грудину, кости предплечья, в особенности локтевую кость; нередко вовлекаются в процесс и более глубоко лежащие малоберцовая кость, дистальная часть бедра, плечо. Поражение мелких и коротких губчатых костей встречается в виде редкого исключения. Типичная локализация в твердом небе и в костном остове носа не представляет специального интереса с общерентгенологической точки зрения.

Процесс в кости либо имеет ограниченный, гуммозный характер, либо же является разлитым, диффузным. И гуммозный, и диффузный костный сифилис могут гнездиться в любой части кости— в надкостнице, в корковом или губчатом веществе или же в костном мозгу.

Чистые формы гуммозного и разлитого периостита, остита и остеомиелита в практике почти никогда не приходится наблюдать. Как правило, встречаются сочетания различных анатомических и рентгенологических локализаций с преобладанием какой-нибудь одной из них. Поэтому строгое разграничение между этими основными элементарными процессами в практике всегда связано с известной натяжкой и является произвольным. Таким образом, в наших заключениях чаще всего фигурируют такие диагнозы, как, например, гуммозный и диффузный остеопериостит, диффузный третичный гиперостотический сифилитический паностит, сифилитический гуммозный остеопериостит и остеомиелит и т. д. Важно, чтобы в каждом отдельном случае было ясно указано, преобладают ли продуктивно-гиперпластические явления или гуммозно-деструктивные.

Наиболее частой формой третичного костного сифилиса является периостит, как гуммозный, так и в виде диффузного поражения. При солитарной периостальной гумме патологический экссудат или клеточные элементы хронической воспалительной гранулемы скопляются в глубоком камбиальном слое надкостницы, на ограниченном месте инфильтрируют ее и приподнимают надкостницу над поверхностью кости в виде небольшого диска или полушария. Экссудат всегда проникает в корковое вещество и вызывает поверхностное или иногда и более глубокое его разрушение, остающееся, однако, также ограниченным. Свежая гумма сама по себе, следовательно, всегда разрушает костное вещество, на месте самой гуммы как деструктивного процесса костные балки неизменно рассасываются.

Особенно же характерными для гуммозного фокуса являются значительные реактивные изменения со стороны соседних тканей. Эти реактивные гиперпластические оссифицирующие процессы при гуммозном сифилисе часто выступают на первый план и могут скрыть основной патологический процесс — гумму. Периостальные наслоения вокруг гуммы очень рано окостеневают, в корковом веществе также появляется значительный остеосклеротический вал. Периостальный остеофит сливается с поверхностью коркового вещества и вызывает гиперостоз — утолщение кости. Процесс, таким образом, лучше назвать не „периостальной”, а „субпериостальной”, поднадкостничной гуммой; еще правильнее обозначение „гуммозный остеопериостит”.

Нередко гуммы, например на классическом месте — на переднемедиальной поверхности большеберцовой кости, — бывают множественными, причем отдельные поднадкостничные гуммы могут оставаться изолированными друг от друга. В других же случаях, чаще всего на наружной поверхности покровных костей черепа, в особенности в лобной и височной областях, отдельные крупные гуммы располагаются очень густо, частично сливаясь друг с другом. Тогда деструктивные изменения в кости берут перевес над реактивными, созидающими, и пораженное место черепа представляется испещренным рядом дефектов. Этот процесс неудачно называется „сифилитический остеопороз”.

Рентгенологическая картина гуммозного остеопериостита чрезвычайно характерна (рис. 181 и 182). На типичном месте, а именно на диафизе одной из перечисленных костей, в громадном большинстве случаев на диафизе большеберцовой кости обнаруживается не очень значительное ограниченное утолщение кости. Это утолщение при тангенциальной проекции имеет форму правильного полуверетена, длинная ось которого проходит вдоль корки кости. Оно состоит из плотной гомогенной бесструктурной кости, которая полностью сливается с корковым веществом. Наружные контуры периостального остеофита совершенно гладки и резко ограничены. Костномозговой канал на уровне гуммозного остеопериостита может несколько суживаться.

Сама гумма определяется в виде блюдцеобразного или овального светлого бесструктурного дефекта, расположенного наиболее поверхностно, на самом выпуклом и центральном месте остеофита, непосредственно под надкостницей. Длинник гуммы также обязательно параллелен длинной оси трубчатой кости. Размеры очага разрушения не выходят из крайних пределов 1,5—2 см. Контуры прозрачного дефекта либо очень резко ограниченны, либо же несколько неровны и нечетки, когда остеосклеротический ободок вокруг грануляционных элементов обрывается не сразу. Множественные изолированные гуммы также легко распознаются

(рис. 183), каждая гумма в отдельности дает эту же картину. Если же крупные гуммы располагаются очень густо, то пораженный участок кости дает пестрый рисунок — на фоне темной склерозированной кости выступают сливающиеся друг с другом продольно ориентированные овальные и круглые светлые дефекты. В зависимости от преобладания разрушающего фактора или созидающего, в зависимости от количества гумм, от их величины, взаимного расположения и т. д. рентгенологическая картина варьирует в широких пределах.

Гуммозному остеопериоститу несвойственны обширные некрозы, распад и свищеобразование.

В некоторых, довольно редких случаях более тяжелого течения третичного сифилиса, однако, могут иметь место и некрозы, и секвестрация. В склерозированной ткани сосуды сдавливаются, их число уменьшается, и в центральных местах питание может оказаться недостаточным. Сифилитический секвестр стало быть состоит из склерозированной плотной кости, частично продырявленной, имеет небольшие размеры, округлую плоскую форму пластиночки или пуговки. Характерно еще, что секвестр необычайно медленно отторгается.

Этим анатомическим свойствам секвестра соответствует и рентгенологическая картина. Секвестр дает очень интенсивную тень, лежит в блюдцеобразном углублении в периостальном остеофите или больше в мягких тканях, на некотором отдалении от поверхности кости. Нередко он обнаруживается неожиданно, когда клинически отсутствуют свищи. Для распознавания важно, что весь процесс имеет ограниченное распространение, т. е. занимает лишь несколько сантиметров в пределах диафиза длинной трубчатой кости. Хорошо известные клиницистам глубокие звездчатые атрофические кожные рубцы, спаянные с поверхностью костной узуры, остающиеся после распада и секвестрации, со всей ясностью обрисовываются и на мягких удачных рентгеновских снимках.

Обыкновенно поднадкостничная гумма протекает доброкачественно.

Как правило, излечение наступает таким образом, что с течением времени происходит окостенение и на месте самого центрального дефекта, и затем весь остеосклеротический очаг очень медленно принимает нормальную структуру. Костный нарост рассасывается. Хотя, как уже было сказано, благоприятный эффект лечения при костном сифилисе обязателен и имеет ретроспективное диагностическое значение, анатомический процесс восстановления под влиянием специфического лечения иногда устанавливается отнюдь не сразу, а лишь после периода прогрессивного ухудшения, так что в случаях, в которых улучшение против обыкновения не наступает быстро, необходима большая уверенность в правильности диагноза и терпение.

Разлитой, или диффузный сифилитический, периостит по своему анатомическому существу лишь мало отличается от гуммозного поражения. Здесь надкостница пронизана множеством густо расположенных, микроскопических по своим размерам, милиарных или субмилиарных гумм. При макроскопическом исследовании поэтому отдельные деструктивные фокусы незаметны, и реактивный процесс, а именно диффузный склерозирующий оссифицирующий периостит является резко преобладающим, т. е. в толще плотного остеофита мельчайшие гранулемы и некротические участочки могут быть обнаружены лишь гистологически. И здесь изменения располагаются не только в надкостнице, но и в поверхностных слоях коркового вещества.

В чистом виде диффузный сифилитический периостит чаще всего наблюдается при позднем врожденном сифилисе и поражает опять-таки большеберцовую кость — самое излюбленное место для третичного костного сифилиса (рис. ] 84). В этом случае преобладает симметричный двусторонний процесс. На передней поверхности кости имеется разлитой периостальный остеофит, возвышающийся над костью в виде сегмента различной величины. Патологическая тень вполне гомогенна или же в других случаях на темном фоне удается рассмотреть отдельные овальные или округлые очень мелкие более светлые места, соответствующие сливающимся друг с другом милиарным или более крупным гуммам. Отсюда понятно, что в некоторых случаях нет возможности провести резкую грань между множественным гуммозным и диффузным периоститом. Иногда видна продольная параллельная исчерченность, в особенности на концах остеофита, т. е. на границе с нормальной костью. Наружные контуры диффузного сифилитического периостита обычно очень гладки, слегка шероховаты или волнисты; во всяком случае отсутствуют более острые неправильно бугристые или шиповидные наслоения.

Если этот вид сифилиса развивается у взрослого человека, то кость только утолщается, получается один гиперостоз. В детском же и юношеском возрасте, когда хронический воспалительный процесс ведет к раздражению и энхондральной зоны роста, кость не только утолщается, но и удлиняется и искривляется. В результате развиваются типичные сифилитические сабельные ножны [tibia en lame de sabre, описанные впервые Фурнье и Ланнелонгом (Fournier, Lannelongue)]. Эта сифилитическая деформация характеризуется, следовательно, дугообразным выпячиванием одной только большеберцовой кости по направлению вперед, причем малоберцовая кость остается неизмененной или также в незначительной степени участвует в деформации в том же смысле, как и большеберцовая кость.

В этой связи интересно указать, что А. Г. Рольник, подвергнувший рентгенологическому исследованию 75 больных детей и юношей с поздним врожденным сифилисом, нашел у 65,3% всех исследованных нарушения процессов окостенения, а именно главным образом задержку, а подчас и извращение порядка окостенения.

Противосифилитическое лечение в большинстве случаев сопровождалось ускорением окостенения, что, конечно, служит подтверждением мнения о специфической природе этого торможения. Общеизвестен относительно низкий рост людей с поздним врожденным сифилисом.

В редких случаях сифилитический периостит протекает совершенно своеобразно и дает иную рентгенологическую картину. Периостальный остеофит обрисовывается не в виде однородного бесструктурного нароста, а состоит из отдельных более или менее густо расположенных костных пластинок и зубцов, строго перпендикулярных к длиннику кости. Наружные контуры не гладки, как обычно, а равномерно правильно зазубрены. Рентгенологическая картина напоминает то гребень с длинными параллельными друг другу зубцами, постепенно укорачивающимися на месте перехода остеофита на неизмененную кость, то приобретает сходство с кружевным узором. При кружевном периостите, кроме поперечной исчерченности, имеется еще продольная слоистость, т. е. сложный многоэтажный решетчатый рисунок. Как всякий воспалительный периостит так и этот „гребневидный” и „кружевной” приподнимается над поверхностью кости не сразу, а лишь постепенно переходит на соседние костные отделы, не достигая обычно большого распространения, не занимая, например, больше трети или половины диафиза длинной трубчатой кости.

Сифилитический остит как гуммозный, так и диффузный всегда связан с периоститом. Остит собственно никогда не является самостоятельной формой, он вызывается переходом процесса на компактное костное вещество со стороны костного мозга или надкостницы. Анатомическая и рентгенологическая характеристика укладывается в уже знакомую картину периостита.

Тот же процесс наблюдается и при третичном сифилисе костного мозга, который выполняет либо костномозговой канал трубчатой кости, либо пазухи и щели между трабекулами и пластинками губчатого вещества. Отдельные гуммы, достигающие размеров лесного ореха и больше, всегда ведут к разрушению костномозговых и костных элементов и к их замещению грануляционной тканью, а вокруг самой гуммы разыгрывается обычный для сифилиса реактивный остеосклеротический процесс. Это в сущности сифилитический остеомиелит. Мы, однако, неохотно пользуемся этим названием, так как остеомиелитом в практическом обиходе принято обозначать, как известно, главным образом гнойное заболевание костей.

Центральные солитарные гуммы в редких случаях наблюдаются в дистальной половине бедра и плеча, в грудинном конце ключицы. Множественные крупные гуммы располагаются чаще всего в дистальной половине плеча, в большеберцовой кости, в бедре, грудине и т. д. Гуммозный остеомиелит поражает, как правило, диафиз в средней трети или половине, метафизы меньше захватываются в процесс. Эпифизы же обычно остаются пощаженными, и лишь в редких случаях, при обширных процессах во всей кости, гуммы распространяются и на суставной конец кости и этим самым вызывают вторичный специфический сифилитический артрит.

На рентгенограмме центральная гумма обрисовывается в виде крупного округлого или овального диаметром до 2—2,5 см прозрачного изъяна с резко очерченными внутренними контурами. Дефект окружен плотным узким или широким склеротическим валом, вокруг кости обычно имеются небольшие равномерные и сплошные муфтообразные периостальные наслоения. Секвестрация здесь происходит значительно чаще, чем при под-надкостничных гуммах; секвестры при обеих локализациях одинаковы. Наиболее типичные пышные сифилитические остеомиелиты со всеми осложнениями наблюдаются в дистальной половине плеча (рис. 186) и бедра, грудинном конце ключицы (рис. 185) и несколько реже в локтевой и большеберцовой кости. Особенно быстро некротизируется и секвестрируется кость при поражении ключицы. Множественные крупные центральные гуммы вызывают большие разрушения кости, так что даже при значительном гиперостозе в очень редких случаях возможны патологические переломы (так называемый сифилитический остеопсат и р о з).

Диффузный сифилитический остеомиелит поражает главным образом большеберцовую кость и реже дистальную половину бедра, лучевую и локтевую кости. Весь костномозговой канал пронизывается микроскопическими гуммами. Вследствие этого, как это вообще бывает при сифилисе любого органа, дифференцированная ткань превращается в соединительную, — костный мозг целиком замещается грануляционной тканью, которая в свою очередь метапластически переходит в костную. В результате костномозговая цилиндрическая полость в длинной трубчатой кости или на большом протяжении или полностью зарастает губчатым веществом. Подобный процесс, когда на распиле кости отсутствует центральный канал, занятый костью же, носит название эностоза. Так как в результате мелких множественных некрозов и в старой и в новообразованной костной ткани все элементы кости, а в особенности наиболее активная надкостница, испытывают хроническое раздражение, кость очень значительно утолщается. Это очень характерная для сифилиса форма, при которой диффузный остеомиелит тесно сочетается с диффузным же периоститом, носит название диффузно-гиперостотической формы костного сифилиса.

В общем рентгенодиагностика третичного сифилиса костного аппарата имеет большое научное и практическое значение. Конечно, в большинстве случаев можно распознать заболевание и на основании одних только клинических симптомов, особенно если учитывать изменения в других органах. В ряде случаев, однако, только рентгенологическое исследование сразу же разрешает сомнения клинициста. В практической работе сплошь и рядом рентгенолог является первым среди консультантов, который возбуждает вопрос о сифилитическом характере костного процесса и который ставит правильный этиологический диагноз.

Очень важным моментом является связь между клиническими и анатомическими resp. рентгенологическими симптомами. Несоответствие между ними, а именно большие анатомические и рентгенологические изменения в кости при ничтожных клинических, в особенности субъективных признаках, всегда в трудных для диагноза случаях говорит в пользу сифилиса. Реакция Вассермана и другие серологические пробы, как известно, могут при явном костном сифилисе приблизительно в трети всех случаев оставаться отрицательными. С другой стороны, наш опыт учит, что многие патологические заведомо несифилитические именно костные процессы, как, например, болезнь Педжета, метастатические раковые разрушения, истинные саркомы и пр., нередко дают положительные серологические реакции, и последние стало быть не являются абсолютно надежными. Успешное противосифилитическое лечение также далеко не всегда имеет решающее диагностическое значение.

В пользу сифилиса в сомнительных случаях говорит множественность поражения скелета — заболевание двух, трех или большего числа костей; генерализация же, наоборот, исключает возможность третичного сифилиса. В случаях заболевания нескольких костей характерно, что изменения в различных местах, выражая одну и ту же определенную иммунобиологическую реакцию, имеют, как правило, одинаковую форму, а иногда и интенсивность. Это касается в особенности костей голени и предплечья. При сифилисе можно также наблюдать строго симметричное поражение костного аппарата. Однако только положительная находка имеет диагностическое значение, так как, по нашим наблюдениям, частота симметричности локализации, безусловно, переоценивается, в большинстве случаев приходится видеть изолированные изменения в пределах одной только кости или в нескольких костях на несимметричных местах.

Само собой разумеется, что при существующем многообразии анатомических проявлений костного сифилиса рентгенологическому исследованию разнообразных форм принадлежит различное диагностическое значение. В то время как одни процессы в костях распознаются на снимках с абсолютной уверенностью, другие дают очень нехарактерные картины, и этиологическое распознавание и дифференциальная диагностика даже при большом опыте и знании дела могут оставаться недостижимой задачей.

Чрезвычайно характерное, можно сказать, почти патогномоничное значение имеет рентгенограмма поднадкостничной гуммы большеберцовой кости, но только в том случае, если снимок произведен в тангенциальной проекции, т. е. когда на снимке сразу же видно, что дефект в кости располагается непосредственно под надкостницей, преимущественно в периостальном остеофите. Если же прозрачный гуммозный очаг проецируется в толщу кости, в особенности в тень коркового слоя, то отличить гумму от метатифозного гнойного очага (или абсцесса) нет возможности. Вот почему в спорных случаях здесь может оказаться необходимой рентгеноскопия, — при просвечивании местоположение овального фокуса разрушения устанавливается скорее и точнее, чем на ряде снимков. Если при вращении кости фокус просветления может быть выведен на поверхность, то это —сифилис, если же он остается в глубине, то дальнейшая рентгенологическая дифференциация отпадает. Секвестрация говорит скорее в пользу гнойного характера заболевания, но не исключает возможности сифилитической инфекции. Множественные внутрикорковые метатифозные очаги являются большой редкостью, поэтому несколько дефектов в кости, окруженных остеосклеротическими валами, служат скорее всего указанием на сифилис. Анамнез и клиника в отличительном распознавании между сифилисом и хурургическими осложнениями после тифа в костном аппарате не всегда являются опорной точкой, как это могло бы казаться с первого взгляда.

Практически важно умело использовать данные рентгенологического исследования в дифференциальной диагностике между костными поражениями голени при язвах голени. Как известно, язвы голени могут быть довольно разнообразными по своей природе. Чаще всего наблюдаются язвы, сопутствующие варикозному расширению вен, трофические язвы и язвы гуммозные. И. П. Брацлавский и В. П. Панов показали, что при всех хронических язвах голени может быть вовлечена и костная система. Однако костные изменения обнаруживаются рентгенологически при сифилисе значительно чаще (в 94%), чем при варикозных язвах (в 40% всех случаев). Изменения кости при сифилисе распространяются вдоль кости и в глубину ее, они выходят из пределов зоны кожного изъязвления.

При варикозных язвах же периостальная реакция ограничивается только местом расположения самих язв, причем периостит выражен слабо. Важно еще иметь в виду, что подчас обнаруживаются рентгенологически периостальные изменения на костях голени, чаще на большеберцовой кости, при варикозных расширениях глубоких вен и без всякого изъязвления кожных покровов.

В последнее время актуальное дифференциально-диагностическое значение получают ошибочно принимаемые за гуммы так называемые лакунарные тени при явлениях патологической перестройки костей. Они бывают, как правило, одиночными, на совершенно типичных местах, однако в редких случаях и множественными. При незнакомстве с ними вопрос о сифилисе возникает неизбежно, больные и их родные подвергаются ненужным дополнительным исследованиям и психической травме, пока сифилис не отвергнут. Этот вопрос излагается подробно в главе XVI.

О ключице надо помнить, что она может быть в сравнительно редких случаях типичным местом солитарного специфического поражения и этим выдает наличие сифилиса не только костной системы, но и вообще сифилиса. Тогда правильное толкование обычно весьма типичной рентгенологической картины гуммозного процесса приобретает выдающееся общеклиническое значение — вся ответственная диагностика строится на рентгенодиагностике. Это нам приходилось наблюдать не только у взрослых, но и в старшем детском возрасте. Недопустимо принимать за краевую гумму и вообще за деструктивный очаг один нормальный анатомический вариант — изъян ключицы на нижней поверхности коркового слоя у грудинного конца и примерно такой же краевой дефект у наружного края близ клювовидного отростка лопатки. Как правило, это нормальное образование выражено симметрично с обеих сторон. Надо вообще учесть большую индивидуальную переменчивость рентгенологической картины грудинного конца ключицы, чтобы варианты нормы не принимать ошибочно за симптом позднего врожденнего сифилиса, в частности за разрекламированный за границей симптом Гигуменакиса (Higoumenakis). Б. М. Пашков указывает, что еще в 1891 г. И. Р. Авситидийский впервые обосновал возможность утолщения грудинного конца ключицы при врожденном сифилисе, и притязание Гигуменакиса в 1928 г. на приоритет исторически не может быть оправдано. Но главное заключается в том, что частота этого пресловутого симптома Гигуменакиса бесспорно переоценивается, и утолщению ключицы принадлежит в качестве малого признака сифилиса такая же более чем скромная роль, как и многим десяткам других аналогичных „достоверных” симптомов сифилиса в разных системах человеческого организма.

Очень неблагодарная задача выпадает на долю рентгенолога при дифференциальной диагностике между различными деструктивными поражениями грудины и ребер; здесь из-за технических трудностей рентгенографии и большого сходства сифилитического и туберкулезного процессов рентгенологу чаще всего приходится ограничиваться лишь анатомическим диагнозом, т. е. определением положения, размеров, формы и характера деструктивных явлений, а этиологический диагноз следует предоставить клиницисту. То же самое относится и к поднадкостничным гуммам тазовых костей, и к редким случаям сифилитического поражения мелких периферических костей.

При диффузном сифилитическом периостите рентгенологическое исследование имеет очень небольшое значение для выяснения этиологии заболевания. Оссифицирующий периостит и периостоз любого происхождения — травматический, инфекционный, токсический, бластоматозный и т. д. — может дать такую же объективную рентгенологическую картину, как и сифилис. Без полного ознакомления со всеми клиническими данными здесь этиологический диагноз просто невозможен. Вместе с анамнестическими и клиническими признаками рентгенограммы все же представляют немало ценных сведений. На сифилис указывают симметричность и множественность (но не генерализация) периоститов, равномерное муфтообразное опоясывающее утолщение трубчатой кости, сплошное и очень интенсивное обызвествление остеофита, гладкие или слегка волнистые наружные контуры наслоений и пр.

„Гребневидный” и „кружевной” периостит может иметь большое сходство с разрастаниями при саркоме кости. Отличие здесь основано на том, что сравнительно медленно растущая окостеневающая остеогенная саркома круто возвышается над ограниченным участком поверхности кости. Густо расположенные костные лучи рассыпаются веерообразно или радиарно, лучистый рисунок очень ярко выражен. При сифилисе же, наоборот, остеофит постепенно переходит на кость, т. е. сидит на ней в виде более плоского возвышения, лучи располагаются параллельно друг другу, постепенно удлиняясь к месту максимального гиперостоза, рисунок более смазан. В этом сказывается один из важнейших основных дифференциально-диагностических симптомов между инфекционными и бластоматозными заболеваниями кости — воспалительный процесс распространяется преимущественно вдоль кости, по ее длиннику, и занимает более обширные участки, между тем как громадное большинство первичных новообразований растет из или от кости, перпендикулярно к ее длиннику.

Что касается распознавания гуммозного остеомиелита, то прежде всего требуется исключение двух других главных хронических инфекций — туберкулеза и вульгарного гнойного остеомиелита. Отвергнуть туберкулез обычно очень легко. Ведь сифилис и туберкулез в костной патологии составляют до известной степени противоположность друг другу. Туберкулез поражает главным образом мелкие короткие кости, сифилис — длинные трубчатые; в трубчатых костях туберкулез располагается в эпифизе, сифилис — в диафизе, палочка гнездится преимущественно в губчатой ткани, спирохета в компактной. Насколько при туберкулезе реактивные изменения вялы, настолько они живы при сифилисе; туберкулезный остит ведет преимущественно к разрушению кости, при сифилисе же, наоборот, преобладают созидающие факторы; вернейшим спутником туберкулеза является остеопороз, для сифилиса в такой же степени характерен остеосклероз. Поэтому лишь в виде исключения, чаще всего при локализации в плоских и мелких костях и при необычайной локализации того или другого заболевания, возникают диагностические трудности. Что же касается spina ventosa tuberculosa длинных цилиндрических костей, то, как уже было указано на стр. 225, ошибочные заключения возможны лишь при недостаточном знакомстве с этой формой и в особенности в ранних стадиях заболевания.

Значительно скромнее роль рентгенологического исследования при дифференциации сифилиса с хроническим гнойным остеомиелитом. Если в некоторых случаях, как, например, при множественных изолированных гуммах в проксимальной половине плечевой кости или при поражении ключюны, при первом же взгляде на снимок сразу можно отбросить мысль о гнойном процессе, то чаще всего объективные картины длительно протекающего сифилиса и вульгарного остеомиелита настолько похожи друг на друга, что нет никакой возможности провести дифференциальную рентгенодиагностику. Сравнительная оценка различных рентгенологических симптомов будет дана после детального ознакомления с гнойным остеомиелитом (стр. 295). Труднее всего определенно высказаться в случаях смешанной инфекции, когда к гуммозному процессу с секвестрацией и свищеобразованием присоединяются еще гнойные возбудители.

Существует одно место в скелете, сравнительно редкое, но весьма типичное, где густо расположенные гуммы вызывают значительные диагностические трудности. Это дистальная половина плечевой кости. Больные сифилисом с этой формой и локализацией заболевания нередко ошибочно принимаются и рентгенологами, и клинициста-ми-хирургами за страдающих не только остеомиелитом, но и первичной злокачественной опухолью. Вот пример, где локализация решает вопрос о природе заболевания!

Лишне подчеркивать, что в современной клинике костных заболеваний во всех случаях, а не только в трудных и сомнительных серологический контроль является обязательным в такой же степени, как исследование крови, мочи и т. п. Главный практический смысл точного отличительного распознавания заключается, как всегда при сифилисе, в том, чтобы не допустить оперативного вмешательства в случае сифилиса кости. Противосифилитическое лечение дает отличные результаты при условии уверенной правильной диагностики и настойчивого целеустремленного медикаментозного лечения, которое подчас требует и больших доз специфических средств.

В отличительном распознавании между множественными гуммами и вторичным злокачественным костным процессом исключить центрально расположенные множественные раковые метастазы не составляет трудностей. При новообразовании отсутствуют значительные реактивные изменения, а именно остеосклероз и периостальные наслоения, не бывает и секвестрации. Кроме того, метастазы обычно занимают обширные части скелета; в тех случаях, когда они разрушают большие трубчатые периферические кости, они как правило поражают и кости туловища (позвонки, ребра, тазовые кости).

Очень сложная задача возникает и перед клиницистом, и перед рентгенологом при дифференциальной диагностике между сифилисом и юинговской опухолью, которая протекает под видом инфекционного заболевания и нередко поражает, подобно сифилису, несколько костей, а именно также диафизы. Об этом будет сказано во избежание повторений в главе об опухолях костей (кн. 2, стр. 437).

Одним из самых трудных вопросов для клинициста является дифференциальная диагностика между сифилитическим гиперостозом и костной кистой, так как оба заболевания могут протекать до поры до времени совершенно одинаково. Дифференциальной рентгенодиагностики здесь, пожалуй, и вовсе не существует, кроме дефекта в кости, и то совершенно различного при центральной гумме и osteodystrophia fibrosa cystica, оба заболевания не имеют на рентгенограммах ничего общего.

Диффузно-гиперостотическая форма костного сифилиса может на рентгенограммах иметь величайшее сходство с поражением костей при болезни Педжета. Здесь отличительное распознавание имеет в настоящее время трудно переоценимое практическое значение. Основная масса ошибок, когда без основания ставится диагноз сифилиса костей у взрослого человека, заведомо им не болеющего, падает в клинической практике именно на болезнь Педжета.

Несколько особняком стоит вопрос о сифилисе плоских костей свода черепа. Дело в том, что здесь третичные поражения весьма многообразны. Наблюдаются то изолированные гуммы обычных размеров, то это множественные мелкие округлые гуммозные деструктивные гнезда с изъеденными, но довольно резко очерченными контурами, то имеется общая густая структурная перестройка всего свода, представляющего пеструю пятнистую картину. Эта пестрота усугубляется еще тем, что в некоторых случаях наступает значительная деструкция наружной пластинки костей с множественной секвестрацией иногда мелкими кусочками, а подчас и крупными ландкартообразными пластинками. Вокруг прозрачных демаркационных рвов живая костная ткань реагирует склерозом.

Поразительно нередкое несоответствие между клиническими и рентгенологическими проявлениями сифилиса черепа: громадные анатомо-рентгенологические изменения могут не вызывать никаких болевых ощущений или же непропорционально слабые боли, и глубокий патологический процесс является иногда случайной рентгенологической находкой при исследовании, предпринятом по другим показаниям. Но бывает и противоположное расхождение — при сильнейших и даже локализованных головных болях у заведомо больного сифилисом рентгенограммы показывают повторно одну и ту же нормальную картину. Во всяком случае следует пропагандировать среди клиницистов целесообразность при головных болях еще неясного происхождения всегда производить рентгенологическое исследование черепа с мыслью о возможности сифилиса костей свода.

Немало практических трудностей возникает иногда при дифференциальной диагностике между изолированной солитарной гуммой черепа и опухолью — первичной саркомой или метастатическим раковым узлом при неясной первичной локализации раковой опухоли. О гумме говорят остеосклеротический реактивный вал и периостальные утолщения вокруг очага разрушения, даже если он превышает средние обычные размеры гуммы. Множественные изолированные дефекты указывают больше на метастазы, множественные густо сидящие и сливающиеся друг с другом очаги — на гуммозный процесс. В большинстве случаев эти сомнительные случаи солитарных очагов разрушения в плоских костях черепа все же оказываются, даже при быстром росте, сифилитическими. При локализации очага изолированного просветления в черепе с весьма четкими контурами необходимо думать о возможности смешения гуммы с так называемой эпидермоидной кистой черепа, в детском и юношеском возрасте — с эозинофильной гранулемой, а множественные разрушения костей заставляют дифференцировать с ксантоматозом (стр. 494). Важно также хорошо знать многочисленные нормальные варианты строения свода черепа; у некоторых людей очень индивидуально выраженные своеобразные широкие углубления от пахионовых грануляций, червивые венозные каналы с округлыми выпускниками и другими образованиями, некритически принимаемыми за гуммозную деструкцию.

Специального внимания требует также вопрос о сифилитических спондилитах. Сифилитические поражения позвонков встречаются несомненно редко. Характерный возраст — это 30—40 лет. Но тем не менее им принадлежит известное практическое значение, так как они вообще плохо распознаются, подвергаются неправильному и безуспешному лечению и ведут и в клинике, и в рентгенологических учреждениях к самым неприятным диагностическим ошибкам.

Так называемая артральгическая (или токсическая, или ревматическая) форма спондилита, наблюдаемая и во вторичном, кондиломатозном, и в третичном, гуммозном периоде сифилиса, заключается будто бы в воспалительной инфильтрации в периартикулярной ткани (вокруг межпозвонковых сочленений) и является причиной ряда нервных явлений. Так как костные элементы позвонков остаются неизмененными, рентгенограммы показывают нормальную картину.

Гуммозная форма ведет к разрушению отдельных позвонков. Чаще всего заболевание локализуется в шейном отделе позвоночника (а именно во II—III, но и V—VII позвонках), реже в грудном и исключительно редко в поясничном отделах. Анатомически и рентгенологически эта форма сифилитического спондилита ничем не отличается от туберкулезного — при сифилисе так же разрушается и исчезает межпозвонковый хрящевой диск, так же, следовательно, на рентгенограмме суживается межпозвонковое пространство, наступают сплющивание пораженного позвонка и вторичная деформация позвоночного столба. Даже перифокальные и натечные абсцессы, которые раньше принимались за патогномоничный признак туберкулезного спондилита, ныне стали известны и при сифилитическом спондилите. Не составляет исключения и остеопороз, который отнюдь не чужд и сифилису позвоночника. Продуктивные периостальные наслоения вокруг разрушенных позвонков не имеют большого диагностического значения в пользу сифилиса, так как встречаются и при ряде других инфекционных спондилитов и в редких случаях наблюдаются и при туберкулезе. Кроме того, в начале заболевания периостальные наросты при гуммозном спондилите могут отсутствовать.

Зато рентгенологическое исследование имеет громадное диагностическое значение в случаях чистых сифилитических остеопериоститов позвонков (рис. 188). Конфигурация отдельных рядом лежащих тел позвонков изменений не представляет, деструктивных процессов нет, на боковых поверхностях 2—3 тел позвонков хорошо обрисовываются плотные периостальные наслоения, рисунок тела может быть слегка затемнен, т. е. поверхностные отделы кости склерозированы. Кроме того, могут быть выявлены также костные разрастания не только на телах, но и на дужках и на отростках, особенно суставных, которые при туберкулезе в огромном большинстве случаев не принимают участия в патологическом процессе, что приобретает некоторое дифференциально-диагностическое значение. При остеопериоститах позвонков на почве сифилиса при отличительном распознавании необходимо думать об остеопластическом карцинозе позвонков.

Мнение, что сифилис позвоночника протекает более доброкачественно, чем туберкулез, что он, например, не вызывает очень резких болей и совместим с очень хорошо сохраненной функцией, не оправдывается во всех случаях. У больных, бывших под нашим наблюдением, боли в области позвоночника были чрезвычайно мучительны. Однако при применении специфического противосифилитического лечения успех весьма значителен, рентгенологически удается проследить за довольно быстро развивающимися репаративными явлениями, наступает костное слияние пораженных соседних позвонков.

Таким образом, рентгенологическое исследование при сифилитическом спондилите имеет в зависимости от формы заболевания различное значение. Строго говоря, мы в каждом случае спондилита, особенно же впервые возникшем у взрослого в указанном выше характерном возрасте, а также необычно протекающем, должны иметь в виду возможность сифилитической инфекции и вести исследование в этом направлении.

Наконец, уместно подчеркнуть, что не всякие рентгенологически обнаруженные изменения в позвоночном столбе у больного сифилисом следует относить за счет сифилиса. Таковы, например, явления типа обезображивающего спондилоза. Ясно, что сифилис позвоночника — это не позвоночник больного сифилисом.