2. ДИНАМИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ОСТЕОМИЕЛИТА ПОД ВЛИЯНИЕМ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБИОТИКАМИ (ПЕНИЦИЛЛИНОМ)

У нас уже накопился достаточный опыт, обобщенный в диссертации К. И. Амброзайтиса, чтобы оценить влияние пенициллина на эволюцию патологического костного процесса. Мы уже не говорим о том, что действительно знаменательным и радостным событием в современной клинической медицине надо считать то обстоятельство, что впервые за всю историю медицины удалось благодаря этому могучему лечебному средству снизить летальность с нескольких десятков процентов (примерно 30) до 1. По данным хирургов-педиатров (Т. П. Краснобаева, С. Д. Терновского), эта летальность в московских клиниках равна всего 0,9—1%. Пенициллин спасает жизнь от общей опасной септикопиемии. Пенициллин меняет в благоприятную сторону весь ход развития заболевания на всем его протяжении. Острый остеомиелит в настоящее время переходит в хронический лишь в 10% всех случаев. Сроки лечения существенно сокращаются. Процент всех осложнений резко уменьшен. Особенно показательно снижение процента секвестрации с 70—80 до 30. Общее число полного выздоровления при остром остеомиелите достигло отличной цифры в 90%. Нет больше необходимости лечить подавляющее большинство больных остеомиелитом более или менее большими хирургическими повторными операциями, весьма благоприятные показатели лечения получаются при помощи применения одних только пункций очага с введением в него пенициллина в сочетании с внутримышечными введениями антибиотика. Этот последний метод дает выздоровление в 86%. Разумеется, что непременным условием достижения успеха является правильная методика и техника пенициллинотерапии в общей системе лечения больного.

Необходимо, однако, указать и на одну отрицательную сторону пенициллинотерапии, с которой нам сейчас все больше приходится считаться. Это возникновение непомерно большого числа так называемых извращенных, атипичных форм заболеваний костей при воздействии гноеродных возбудителей. Причиной роста этих атипичных форм, по всей вероятности, являются изменившиеся иммунобиологические закономерности и главным образом неполноценное, неадекватное лечение больных, когда антибиотики применяются у больных с еще недостаточно точно установленным диагнозом „на всякий случай” недостаточными дозами. Надо полагать, что именно эти причины и порождают новые диагностические и лечебные трудности на новом этапе клинической медицины.

Под влиянием пенициллина в корне меняется, естественно, и рентгенологическая картина, и мы впервые наблюдаем столь сильные глубинные количественные и особенно качественные сдвиги по сравнению с тем, что можно называть естественным, натуральным течением заболевания, т. е. ходом и развитием болезненных процессов без врачебного влияния, предоставленных своей собственной участи, или же при недостаточном воздействии лечебных мероприятий. Конечно, при этом надо научиться правильно читать эти серии рентгенограмм, которые на первых порах представляли для всех нас некоторые неожиданности, да и немалые трудности.

Рентгенологическая динамика довольно разнообразна. Надо полагать, что наиболее значительные видоизменения рентгенологической картины имеют место под влиянием не только метода лечения пенициллином, но и первоначального объема поражения кости и особенно срока начала лечения по отношению к началу самого заболевания.

Применение пенициллина в первые часы и 2—3 дня после начала острого гематогенного остеомиелита может по существу оборвать развитие костных изменений. При самых благоприятных условиях при энергичном раннем лечении достаточно большими дозами патологический процесс в 7,5% таким образом реагирует на лечение пенициллином, что рентгенологическая картина так и остается с начала до конца нормальной. Обычно же при раннем умелом лечении рентгенологическая картина в последующем очень бледна, появляются лишь ничтожные ограниченные очаги деструктивного просветления в кости и, можно сказать, пустяковые по сравнению с обычными тонкие ограниченные периостальные полоски, вплотную прилегающие к поверхности кости. Некрозов и секвестров вовсе не бывает.

Если пенициллинотерапия начата позже, когда уже развернулась вовсю клиническая картина, примерно через 7—10—12 дней после возникновения болезни, антибиотики’не в силах ликвидировать уже развившиеся большие анатомические изменения в кости, терапевтическое влияние тогда не столь уже резкое, и на рентгенограммах процесс проявляется в более сжатые сроки и в значительно качественно измененной форме. Деструктивные гнезда в кости хорошо заметны. Некроз наступает, однако не превращается с такой закономерностью в секвестр, как это происходит без лечения. Омертвевшая кость не отделяется от окружающей живой кости, остается на своем месте, реваскуляризируется и, вероятно, реиннервируется, замещается и этим самым восстанавливается. Иными словами, воспалительный септический некроз при остром гематогенном остеомиелите обращается под влиянием пенициллина в некроз асептический. Периостит очень умерен, надкостница из-за отсутствия больших масс гноя не отслаивается далеко от поверхности кости, нет обычных чрезмерно пышных периостальных разрастаний, кость сохраняет правильную форму. Некротические очаги небольших размеров рассасываются, замещаются живой костной тканью, уже к концу первого месяца развиваются склеротические участки. При большом диафизарном остеомиелите мы наблюдаем характерную картину продольного расщепления коркового вещества цилиндрического некротического массива — так называемую фиссурацию, опять-таки без образования тотального секвестра. Привычной секвестральной коробки с клоаками также не бывает, так как нет гноя, прокладывающего себе дорогу через прорывы надкостничной скорлупы.

Пенициллинотерапия, начатая еще позже, в фазе уже развитой клинико-рентгенологической картины хронического остеомиелита, гораздо меньше влияет на качественную характеристику патологического процесса. Сформировавшиеся крупные секвестры, естественно, большей частью не рассасываются и требуют оперативного удаления, хотя и такие секвестры способны иногда в очень длительные сроки, в l¹/₂—4 года, полностью исчезнуть. Под влиянием пенициллина приближение костной структуры к норме осуществляется значительно скорее и полнее, репаративные процессы происходят лучше, прекращается остеопороз, а остеосклероз развивается не очень интенсивно.

Между клинической и рентгенологической картиной при пенициллинотерапии остеомиелита получаются значительные расхождения. Клинический эффект лечения поразителен, рентгенологическая же костная динамика, хотя и ускорена, но все же требует многих и многих месяцев для более или менее полного возвращения к норме. Больные себя так хорошо чувствуют, что тяготятся своим пребыванием в стационаре, лечащие врачи удовлетворены, и все недовольны только рентгенологическими данными, которые еще весьма далеки от нормы.

Рис. 206. Правосторонний гнойный септический коксит у 7-летней девочки. Дистензионный вывих правого бедра. Некроз эпифизарной головки пораженного правого бедра. В связи с энергичной пенициллинотерапией через 2 недели нормальная структура головки бедренной кости.

В костях происходит уже знакомая нам картина — то же самое, что и в других органах, например в легких: между внешним клиническим выздоровлением и истинным анатомо-рентгенологическим восстановлением нормальных взаимоотношений имеется существенный разрыв. Надо также учесть, что и здесь при успешном клиническом течении заболевания рентгенологическая картина обычно еще „прогрессирует”, т. е. действительно продолжает двигаться впереди обогащаться в смысле инволютивной реализации лечебного эффекта, но не в смысле истинного ухудшения состояния кости. Можно считать, что рентгенология обнаруживает скрытую картину — „тайное делается явным”, она способствует точному определению объема поражения кости и патологических изменений самой костной ткани.

В последнее время мы имели возможность наблюдать еще одно, раньше совершенно не известное в литературе явление. Речь идет о том, что под влиянием пенициллина гомогенные интенсивные затемнения костной ткани при остеомиелите, которые единодушно расцениваются как участки некроза, способны в сравнительно короткие сроки вообще ликвидироваться, т. е. обращаться в нормальную костную структуру. Мы неоднократно наблюдали эту обратимость при коксите у детей в эпифизарной головке бедра: на повторных рентгенограммах, произведенных через одну и две недели, некроз исчезает (рис. 206).

Хронические гнойные заболевания костей отличаются рядом анатомических, клинических и рентгенологических особенностей, хотя возбудителем их является преимущественно тот же золотистый или белый стафилококк. К этой группе остеомиелитов относятся четыре формы:

1. альбуминозный остеомиелит,
2. костный абсцесс Броди (Brodie),
3. хронический склерозирующий остеомиелит Гарре (Garre) и особняком стоящая, требующая ряда оговорок,
4. так называемая остеоидная остеома — хронический очагово-некротический негнойный остеомиелит.