Осложнение открытого проникающего ранения сустава инфекцией влечет за собой опасный воспалительный процесс — огнестрельный гнойный артрит. И здесь, как и в костях, изменения имеют на первых порах характер преимущественно деструктивный некротический и воспалительногнойный, в крупных суставах обычно и гнойно-гнилостный, а в дальнейшем реактивный восстановительный.
Рис. 115. Огнестрельный коксит со значительными восстановительными явлениями. Множество мелких металлических инородных тел в костной ткани и в мягких околосуставных тканях.
Поражения сустава, ограничивающиеся одними только мягкими тканями его, точнее — синовиальной оболочки сумки, особого рентгенологического интереса не представляют. При чистом синовите рентгенологическая картина может оставаться вполне нормальной или же она обнаруживает лишь некоторую степень неспецифического регионарного остеопороза. Даже в случаях доброкачественно протекающей, например, умело леченной эмпиемы сустава на почве ранения, если только в патологический процесс не вовлечены костно-хрящевые элементы сустава, могут не наступить патологические уклонения в рентгенологической картине, или же рентгенограммы обнаруживают только те же скудные изменения, что и при синовите.
Рис. 114. Огнестрельный артрит локтевого сустава в сравнительно ранней фазе развития.
В подавляющем же большинстве случаев огнестрельных поражений суставов, особенно больше всего нас интересующих больших суставов, как правило, развиваются и большие хрящевые и костные патологические изменения, и тогда вступает в свои права и рентгенологическое исследование. Рентгенологическая симптоматика зависит главным образом от фазы патологического процесса. Клиническая картина вторичного воспалительно-инфекционного осложнения ранения сустава в начальных стадиях заболевания выражена гораздо более богато, нежели рентгенологическая. Чем раньше по развитию и течению огнестрельного артрита подвергается сустав рентгенологическому контролю, тем больше расхождения между клиникой и рентгенологией, конечно, не в пользу рентгенологического метода, и наоборот, чем позже произведено рентгенологическое исследование, тем ярче выражена рентгенологическая симптоматика и тем теснее смыкаются клинико-рентгенологические параллели. Это не значит, что в практической работе следует пренебрегать рентгенологическим контролем с самого начала инфекционного заболевания; ведь в каждом отдельном случае ценны не только положительные, но и отрицательные данные, демонстрируемые снимками. Умелое использование в общей клинико-рентгенологической картине отрицательных данных в немалой мере обогащает клинициста-хирурга.
Характеризуя изменения костного остова сустава, мы не собираемся повторять уже сказанное выше о костных изменениях при огнестрельном остеомиелите вообще. Все патологические процессы, разыгрывающиеся в эпифизах, разумеется, получают свое рентгенологическое выражение и в том случае, когда захвачены суставные концы больших трубчатых костей (рис. 114, 115 и 116). Особенностью здесь служит только то, что в эпифизарном губчатом веществе изменения выражаются рентгенологически не столь ярко, как в компактном веществе метафизов и диафизов.
Рис. 116. Костный анкилоз коленного сустава после огнестрельного гонита и остеомиелита нижней трети бедра, осложнившего продольный внутрисуставной перелом бедренной кости.
Кроме того, в эпифизах, по их краям, где имеется надкостница, последняя функционально мало активна, и поэтому периоститы при огнестрельных артритах несравненно более слабы, чем в области мета-диафизов. Другие реактивные явления, как, например, склероз, здесь равным образом не достигают резких степеней. Зато остеопороз развивается сравнительно рано и интенсивно, становясь одним из важных и постоянных признаков огнестрельного артрита, который клиницист может оценить в полной мере только на основании рентгенограмм.
Специфическими рентгенологическими симптомами при поражениях суставов являются изменения самой так называемой рентгеновской суставной щели. Это — ее количественные изменения (сужение и расширение щели), а также качественные нарушения, т. е. появление несоответствия во взаиморасположении суставной головки и впадины.
Сужение рентгеновской суставной щели (истинное, а отнюдь не проекционное) всегда является серьезным патологическим симптомом. Оно выразительно говорит только об одном— об истончении или исчезновении покровного суставного хряща или суставных хрящей. На разрушении хрящевого покрова суставных поверхностей указывает также другой ценный рентгенологический симптом, а именно исчезновение подхрящевой костной каемки с обнажением губчатого переплета головки или впадины. Здесь под хрящом обычно развивается воспалительный субхондральный остеонекроз.
Очаговые воспалительно-некротические разрушения в дальнейшем подрывают суставные поверхности, их контуры становятся изъеденными, изгрызанными, появляются более или менее крупные краевые изъяны, меняется и форма суставной головки, суставной впадины или обоих элементов. При тяжелых поражениях нарушается взаиморасположение суставных поверхностей, и развивается так называемый деструктивный подвывих или полный патологический деструктивный вывих.
Расширение суставной щели наблюдается только при очень значительном разрушении сустава — его капсулы и преимущественно его связочного аппарата, и при резком растяжении суставной полости большим количеством гноя, не нашедшего себе выхода или не выпущенного своевременно. Это так называемый патологический дистензионный подвывих или полный вывих.
Особенного внимания требует с рентгенологической стороны определение внутрисуставных переломов, трещин, стояния отломков, наличия инородного тела или инородных тел и других проявлений основного ранения.
В редких случаях, при анаэробном огнестрельном артрите, в полости сустава рентгенологически определяется газ, притом в самых малых количествах. Надо, однако, помнить, что пневмоартроз может быть рентгенологически обнаружен и при свежем проникающем ранении сустава, когда воздух попадает в полость сустава через изъян в сумке, что имеет место очень редко.
Исходом огнестрельного артрита являются в наиболее благоприятных случаях, при успешном лечении, Полное или почти полное восстановление нормальных анатомофизиологических свойств сустава. При частичном разрушении хрящей неизбежен обезображивающий остеоартроз с некоторым ограничением функции сустава. В довольно редких случаях, особенно после ранения крупных суставов, в их окружности развиваются обширные реактивные обызвествления и окостенения типа оссифицирующего миозита, серьезно препятствующие подвижности сустава (рис. 117). Полная гибель хрящей влечет за собой при более или менее сохранившейся костной подстилке суставных поверхностей истинный костный анкилоз. а при глубоких костных разрушениях — и образование болтающегося сустава. Анализ рентгенологических симптомов всех этих поражений дается в соответствующих главах книги, здесь же скажем только несколько подробнее о рентгенологическом распознавании анкилоза.
Рис. 117. Обширный оссифицирующий миозит ягодичных и приводящих мышц со значительным ограничением подвижности сустава, развившийся в результате непроникающего ранения тазобедренного сустава.
Рентгенологу принадлежит веское слово в диагностике анкилоза сустава. Здесь роли между клиницистом и рентгенологом распределены таким образом, что клиницист прежде всего решает вопрос, имеется ли контрактура или анкилоз вообще, т. е. сохранена ли хоть какая-нибудь подвижность в суставе или даже небольшие качательные движения совсем отсутствуют; на долю же рентгенолога выпадает дальнейшая задача, очень важная в практическом отношении, — является ли анкилоз фиброзным или костным. Как известно, фиброзный адгезивный внутрисуставной процесс может создать полную неподвижность сустава, и отличие соединительнотканных сращений от костных на основании клинических симптомов может остаться недостижимой целью. Если же рентгенолог не находит костных сращений суставных концов, он не может дифференцировать между фиброзным анкилозом и контрактурой.
С первого взгляда могло бы казаться, что рентгенодиагностика костного анкилоза основана на отсутствии на рентгеновском снимке суставной щели. На самом деле, однако, светлая суставная щель исчезает на рентгенограмме при косой проекции исследования и без того, чтобы имелся анкилоз. Патогномоничным рентгенологическим признаком костного анкилоза является (рис. 118 и 119) непосредственная связь костной структуры сочленовных концов костей, т. е. прямой переход тени коркового слоя одной кости в корковый слой другой и такой же беспрерывный переход губчатого рисунка с одного из эпифизов в губчатую структурную сеть другого эпифиза. Таким образом, исчезает тоненькая подхрящевая костная каемка, закрывающая эпифиз со стороны сустава, и трабекулы противолежащих костей вступают в непосредственную связь. При костном анкилозе периферических крупных суставов, образуемых большими трубчатыми костями, как, например, анкилозе коленного или локтевого сустава, цилиндрические кости срастаются своими соответствующими элементами, получается как бы одна длинная цилиндрическая кость с общим костномозговым каналом и т. д.
Рис. 118. Полный костный анкилоз тазобедренного сустава септического неогнестрельного происхождения. Регионарный остеопороз.
При этом еще резко бросается в глаза истинная атрофия от недеятельности различных костных выступов, бугров, например мыщелков и мест прикрепления мышц, утерявших свое функциональное значение. Поэтому поверхность анкилозированного сустава сглаживается, нивелируется. Рентгенограммы, наконец, дают точное представление о том, в каком положении, под каким углом, произошел костный анкилоз.
Рис. 119. Полный костный анкилоз коленного сустава в порочном положении после перенесенного гнойного гонита неогнестрельного происхождения. Коленная чашка не сращена. Регионарный остеопороз. Структурная перестройка суставных элементов.
Этим не исчерпывается роль рентгенодиагностики; снимки представляют еще ценнейшие сведения этиологического характера, рентгенолог получает возможность поставить ретроспективный диагноз природы заболевания, в результате которого получилось костное сращение, что, понятно, имеет громадное практическое значение для дальнейшего лечения.
Одной из основных причин возникновения анкилоза является гибель хрящевого покрова эпифизарных концов. Только в этом случае наступает значительная организация патологических продуктов, заполняющих полость сустава, с последующим метапластическим окостенением и перестройкой. Именно при гнойном артрите, где хрящевая ткань претерпевает обширное разрушение, чаще всего и развивается костный анкилоз. Особенно большой процент, в частности, дают огнестрельные артриты, а среди артритов мирного времени — гонорейные артриты. Практически, однако, вследствие большей абсолютной частоты туберкулеза суставов чаще приходится видеть костные анкилозы именно туберкулезного происхождения, хотя туберкулез чаще ведет к контрактуре и фиброзному анкилозу, чем к костному. Действительно, в большинстве случаев костного анкилоза при туберкулезе мы имеем дело со свищевой формой, осложненной вторичной вульгарной инфекцией. Далее, в порядке частоты, следуют анкилозы после плохо леченных гемартрозов, при полиартритах и т. д. Каждое из этих заболеваний характеризуется своими собственными, рентгенологическими признаками, на основании которых в большинстве случаев и существует возможность распознать также и этиологию процесса.