X

Принципы рентгенологического исследования травматических повреждении костей и суставов

Диагностика травматических повреждений костей и суставов является одной из самых важных практических задач всей рентгенологии с первых же дней ее. Несмотря на непрерывное снижение травматизма в СССР, в работе рентгенологического отделения объединенного больничного учреждения травма играет большую роль — все еще значительный процент рентгенологических исследований опорно-двигательного аппарата выпадает на долю травматических повреждений.

В современной травматологической клинике рентгенодиагностика занимает по праву среди других методов распознавания переломов и вывихов главное место. Рентгенограммы дают нам возможность у живого человека пусть как-то односторонне, но все же непосредственно увидеть перелом кости, и этим все сказано. Однако роль рентгенологического исследования никоим образом не сводится к разрешению одних только узко диагностических задач. Бесспорно, и без рентгеновых лучей можно и нужно ставить диагноз подавляющего большинства обычных переломов. Но рентгенологическое исследование необходимо и в тех случаях, где диагноз твердо установлен уже клинически. Рентгенограммы вносят столько ясности в анатомическую картину повреждения, они настолько часто неожиданно обнаруживают ценные для клиники детали, особенности и осложнения, они в такой степени дополняют клиническую картину, что стали совершенно незаменимыми для практической оценки всего патологического процесса. Особенно же велико значение рентгенологических данных для изучения механизма возникновения переломов, для определения смещения отломков, для руководства лечением и контроля его эффективности, для наблюдения за течением восстановительных, репаративных явлений, для экспертизы, для определения функции кости, словом, для подведения объективных научных основ в теории и практике клинической травматологии.

Конечные результаты лечения повреждений скелета и восстановление трудоспособности в решающей степени зависят от точного раннего диагноза и мероприятий в остром периоде, следующем сейчас же за травмой. Главное именно в оказании ранней первой помощи пострадавшему. Научное обоснование самого раннего распознавания перелома основывается на том, что все реактивные процессы, т. е. начало восстановления целости кости и заживления перелома возникают в поврежденной кости в сущности сразу же после травмы. Нельзя откладывать ни распознавания, ни от него зависящего лечения, фактор времени в значительной степени предопределяет качество лечения и, значит, функциональный исход повреждения.

Рис. 7. Косой перелом V пястной кости.

Рис. 6. Поперечный перелом V пястной кости.

Рис. 8. Продольный перелом основной фаланги большого пальца стопы.

Рис. 10. Т-образный перелом дистального эпифиза лучевой кости.

Рис. 9. Спиральный перелом диафиза большеберцовой кости.

Поэтому с академической точки зрения вполне особновано требование подвергать рентгенологическому исследованию каждый несомненный или подозрительный случай перелома. Особенно важно не ставить отрицательного диагноза перелома на основании одних только старых клинических признаков без рентгенологического контроля.

Рис. 11. Оскольчатый перелом I плюсневой кости и поперечный перелом шейки II плюсневой кости.

Рис. 12. Множественные переломы основания основной фаланги большого пальца и головки основной фаланги II пальца стопы.

Отказ лечащего врача от рентгенологического исследования при подозрении на перелом или вывих может послужить в дальнейшем в случае каких-нибудь серьезных осложнений поводом для судебного преследования этого врача. Ни одно клиническое мероприятие здесь не действенно без участия рентгенологии. Не подлежит сомнению, что надлежащая организация так называемой неотложной рентгенологической помощи в социальной борьбе с костным травматизмом является одним из весьма важных показателей качества лечебной помощи населению, особенно в промышленных, транспортных и тому подобных условиях.

Рис. 13. Оскольчатые переломы двух костей — основных фаланг 111 и IV пальцев руки.

В зависимости от направления плоскости перелома по отношению к длиннику кости, как известно, различают поперечный (рис. 6), косой (рис. 7), продольный (рис. 8) и спиральный (винтообразный) (рис. 9) переломы; комбинация продольного и поперечного переломов носит название Т-образного (рис. 10), двух косых — V-образного, продольного и двух косых — У-образного перелома. 

Рис. 14. Дырчатый перелом теменной кости.

Перелом на ограниченном месте во многих плоскостях — это оскольчатый перелом (рис. 11), причем различают крупнооскольчатый (малооскольчатый) и мелкооскольчатый (много-оскольчатый), или раздробленный, или измельченный переломы. Если плоскости перелома лежат далеко друг от друга, то говорят о множественном (двойном, тройном и т. д.) переломе кости (рис. 12 и 13). Множественный перелом одной кости не следует смешивать с переломом двух костей (например, предплечья или голени). Особняком стоит так называемый дырчатый перелом, возникающий почти исключительно при ударе остроконечным орудием (рис. 14) или при пулевом ранении.

ЛИНИЯ ПЕРЕЛОМА И ПЛОСКОСТЬ ПЕРЕЛОМА

Основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома, которая непосредственно указывает на нарушение целости костного вещества. В губчатом веществе линия перелома сказывается в перерыве структурного рисунка ; на позитиве отдельные трабекулы разъединены на известном протяжении в виде более светлой полоски. Значительно более ясно линия перелома обрисовывается в компактном веществе, где светлая полоска контрастнее выступает на фоне более темного коркового слоя. Легче всего поэтому линия перелома определяется рентгенологически в тех костях, где имеется толстый кортикальный слой, т. е. в диафизах длинных трубчатых костей. В костях же с тонким корковым слоем, как, например, в пяточной кости или позвонке, линия перелома иногда едва только заметна или даже на снимке совсем не обнаруживается. Контуры линии перелома характеризуются мелкой зазубренностью.

В губчатом веществе зубцы могут достигать большой высоты, и линия перелома может иметь зигзагообразный ход (рис. 15). Иногда она слегка дугообразна или волниста. В корковом веществе контуры линии бывают более ровными и подчас даже совершенно гладкими.

В самой кости на самом деле существует не Линия перелома, а п Л 0 с-кость перелома; рентгеновская линия перелома есть лишь своеобразное плоскостное изображение этой истинной плоскости перелома. Рентгенологическая картина этой линии зависит не только от свойств реальной плоскости перелома, но и в значительной степени от той проекции, в которой был произведен снимок. Если (рис. 16, Л) центральный луч проходит через плоскость поперечного перелома, то проекция диска,

отделяющего друг от друга оба отломка, на рентгенограмме представится в виде правильной светлой прямой полоски ; если же анод трубки смещен в сторону (рис. 16,Б) (в сторону стрелки), то та же самая плоскость перелома будет иметь вид овала или сдавленного круга. С другой же стороны, косой перелом при косом ходе лучей даст линейную тень, а при направлении лучей перпендикулярно к длиннику трубчатой кости на снимке получится замкнутая овальная линия перелома.

Рис. 15. Зигзагообразный ход линии перелома при поперечном переломе средней трети диафиза лучевой кости.

Еще сложнее проекция плоскости перелома при спиральном переломе, проходящем по поверхности кости спиральной линией, концы которой обязательно замыкаются продольной линией (рис. 17).

Рис. 16. Схема рентгенограммы при поперечном переломе трубчатой кости. А — линия перелома в виде прямой полоски при прохождении центрального луча через плоскость перелома; Б — линия перелома в виде овала при косом ходе лучей. Анод смещен (по направлению стрелки).

Поэтому детальный анализ линии перелома при оскольчатых и других переломах, а также при переломах через сложные костные рельефы с буграми, мыщелками и пр. может представлять большие трудности. Таким образом, яснее всего на рентгенограмме обрисовывается линия перелома в том случае, если центральный луч проходит через главную плоскость так называемого гладкого перелома; при этих условиях светлая полоска особенно резка и контрастна потому, что представляет собой суммарную тень дефекта на 360° коркового слоя. Практически это встречается не очень часто.

При косом же ходе лучей дефект одного полуцилиндра коркового слоя трубчатой кости прикрывается неизмененным другим полуцилиндром, и линия перелома может быть очень слабо заметна.

К анализу линии перелома не следует подходить упрощенно. Понимание топографо-анатомических взаимоотношений перелома на основании плоскостных рентгенограмм дается врачу не сразу. Необходимо научиться геометрическому, пространственному мышлению, зарисовывая каждый случай перелома карандашом на поверхности мацерированной кости или на стеклянном цилиндре. Вращая в руках кость или стеклянный фантом, каждый убедится в том, что и простые переломы читаются рентгенологически не всегда просто.

Нарушение целости может быть полным или неполным. В последнем случае линия является не замкнутой, т. е. исходная точка линии не встречается с конечной точкой. Подобное неполное повреждение, при котором линия никогда не зияет, носит название трещины (fissura). Трещины чаще всего попадаются при травмах плоских костей, например черепа, а также идут продольно в длинных костях, осложняя поперечный или косой перелом.

Рис. 17. Схема спирального перелома длинной трубчатой кости. Проекция линии перелома при различных положениях кости, вращаемой в направлении движения часовой стрелки вокруг длинной оси на 90°, 180° и 270°.

На рентгенограмме трещина обрисовывается в виде очень узкой линии наподобие линии перелома, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре.

При локализации перелома вблизи сустава необходимо обратить особое внимание на то, не проникает ли линия перелома или трещина в суставную щель, т. е. не является ли перелом внутрисуставным, интраартикулярным. Под наименованием внутрисуставных переломов надо понимать, по Ф. Р. Богданову, такие переломы, которые образуются на участках, ограниченных капсулой сустава, или же проникают в него извне, со стороны метафиза. Рентгенодиагностике здесь принадлежит очень ответственная роль, так как любое нарушение целости суставной поверхности важно практически, а клиническое распознавание этого осложнения представляет подчас очень большие трудности. Внутрисуставной перелом ухудшает предсказание и требует особых терапевтических мероприятий, поэтому проглядеть его — значит совершить серьезную ошибку.

В тех случаях, когда линия перелома проходит в эпифизе в общем параллельно длинной оси конечности, или, другими словами, лежит косо или перпендикулярно к суставной щели, распознавание на рентгенограмме является легкой задачей. Значительно труднее судить об этом, когда линия перелома пересекает эпифиз поперек, т. е. параллельно суставной щели ; при этом необходимо знать, на каком расстоянии от суставного конца кости спереди, сзади и с боков прикрепляется суставная сумка. Так как иногда все же трудно точно себе представить все топографические взаимоотношения, например, проходит ли линия перелома с тыльной или с ладонной поверхности при Т-образном переломе дистального эпифиза лучевой кости, или — другой пример — спереди или сзади в шейке бедра, то и рентгенограммы не всегда окончательно решают вопрос, имеется ли внутри- или внесуставной перелом. Поэтому положительная рентгенодиагностика интраартикулярного перелома очень ценна, отрицательная же имеет меньшее значение.

admin:
Еще статьи
Disqus Comments Loading...