Возникает маниакально-депрессивный психоз обычно в молодом возрасте, чаще в 20—30 лет, хотя возможно его начало в детско-подростковом и даже позднем возрасте [Случевский И. Ф., 1957]. Другие авторы указывают, что на основании учета больных маниакально-депрессивным психозом, находящихся в психиатрических больницах, и по данным эпидемиологических исследований, этот психоз чаще начинается в зрелом и позднем возрасте [Пападопулос Т. Ф., Шахматова-Павлова И. В., 1983]. Впрочем, последние авторы тут же замечают, что при таких исследованиях не учитываются нередко возникающие в более молодом возрасте стертые «амбулаторные» фазы колебаний настроения. На основании собственных исследований можем констатировать, что это происходит довольно часто, и правильнее квалифицировать такие «амбулаторные» фазы не как стертые, а как циклотимные, либо даже неврозоподобные аффективные расстройства, не достигшие в своем развитии уровня развернутых психотических фаз.
Психоз может начаться в связи с соматическим состоянием (появлением менструаций, после родов у женщин) или заболеванием, психической травмой или иным внешним патогенным фактором. Продолжительность фаз самая разная — от нескольких недель, чаще — 3—7 мес, и до одного года и даже (в редких случаях)—до 1 1/2—2 лет. Неодинаковой оказывается и продолжительность светлых промежутков между фазами — интермиссий, но чаще она значительно больше — от 3 до 7 лет. Число фаз, возможных у данного больного, непредсказуемо — весь психоз может ограничиться одной фазой (мании или депрессии), может проявляться только депрессивными или только маниакальными фазами или же их сменой, то ли с правильным, то ли с неправильным чередованием.
Типология фаз (как депрессивных, так и маниакальных) тоже неоднородна. Во многих случаях вся картина состояния может исчерпываться типичной эндогенной структурой с пропорциональной выраженностью аффективных, моторных и идеаторных расстройств без какой-либо гетерогенной симптоматики. В таких случаях и развитие фазы (как маниакальной, так и депрессивной) будет постепенно-поступательным. Такое соотношение психопатологической структуры и характера синдромокинеза приступа не случайно, так как отражает внутреннюю взаимосвязь между структурой и динамикой фазы, что важно для диагностики психоза в целом.
Атипичность фаз может исчерпываться только непропорциональностью выраженности стержневых аффективных, моторных и идеаторных расстройств, составляющих единую психопатологическую структуру той или иной фазы. Чаще же атипичность определяется навязчивыми, сенестопатическими и даже гетерогенно-бредовыми включениями в структуру, остро поднимающими деликатные вопросы дифференциально-диагностического разграничения с сопредельными с циркулярным психозами. Для диагностики маниакально-депрессивного психоза важно знать, связана ли атипичность фаз первого и последнего типа с влиянием каких-то дополнительных воздействий (лекарственных, возрастных, токсических, психогенных и др.) или нет.
Маниакальная фаза.
Представленная триадой известных симптомов, она может быть выражена в различной степени. В одних случаях, когда основные симптомы достигают полного развития, она проявляется в развернутой степени, в других, не достигая полного развития, остается в рамках гипоманиакального состояния. У одного и того же больного тяжесть разных маниакальных фаз может быть различной. Более того, при типичном течении маниакально-депрессивного психоза, когда мании достигают своего полного проявления, они проходят ряд последовательных стадий развития. В рамках типичной маниакальной фазы можно выделить 5 таких последовательных стадий: гипоманиакальная стадия, стадия выраженной мании, стадия маниакального неистовства, стадия двигательного успокоения и реактивная стадия. На всех этих этапах психопатологическая структура маниакальной фазы проявляется триадой основных симптомов — повышенным настроением, идеаторно-психическим и двигательным возбуждением.
Уже в дебюте фазы, в гипоманиакальной стадии настроение у больных повышенное, без каких-либо реальных поводов они переполнены чувством радости, оживлены, испытывают чувство духовного подъема, физической и психической бодрости. Настроение свое определяют как отличное, превосходное, окружающее воспринимают как положительное для себя, в розовых красках, т. е. через призму этого положительного аффекта. Неприятные впечатления не задерживаются в их сознании. Налицо переоценка собственных сил и возможностей и повышенная отвлекаемость. Обычно в это время у них появляется много планов, остающихся не реализованными.
Больные много говорят, речь производит впечатление ускоренной, хотя фактически (при замерах ассоциативного времени речевых реакций) это не выявляется — дело идет о многословии, т. е. о речевом возбуждении. В этом речевом потоке у больных неуклонно падает удельный вес смысловых ассоциаций и все более нарастают механические ассоциации по сходству (созвучию, контрасту) и смежности в пространстве и времени. Уже на этой стадии мании существенно снижается обобщающий уровень используемых больным понятий и обнаруживается еще негрубая поверхностность его суждений. Доминирование механических ассоциаций по сходству обусловливает склонность больных к рифмованию и сочинению стихов. Столь многообразные расстройства мыслительной деятельности правильнее квалифицировать как идеаторно-психическое возбуждение.
Наряду с этим уже на данной стадии мании проявляется повышенная отвлекаемость, обусловленная слабостью активного внимания. Внешние (особенно — яркие) раздражители привлекают внимание больного, «вплетаются» в его речь и сознание. Усиливаются и различные проявления инстинктивной деятельности: пищевой, половой и самозащитной. Особенно это видно в усилении сексуальности, в связи с чем резко повышается интерес к лицам противоположного пола, с которыми больные легко завязывают знакомства.
В стадии выраженной мании продолжается дальнейшее нарастание основных симптомов фазы. Еще больше повышается настроение, больные в радостном возбуждении, испытывая необыкновенную энергию, определяют свое самочувствие словами: «Жизнь прекрасна и удивительна». Они все время шутят, смеются, танцуют, пристают к окружающим, вместе с тем заражая их своим весельем. Возможны даже кратковременные вспышки гнева с агрессивностью, быстро сменяющиеся радостным аффектом. Речевое возбуждение достигает степени, называемой скачкой идей, при котором незаконченные мысли следуют друг за другом; логические смысловые ассоциации редки, так как основу его составляют уже механические ассоциации по сходству и смежности во времени и пространстве, чем обусловлена и свойственная больным гипермнезия. Налицо явная поверхностность суждений и связанные с этим необдуманные поступки и легкомысленное поведение. В целом идеаторно-психическое возбуждение достигает резко выраженной степени. Явно усиливается и двигательное возбуждение: больные все время в движении, не могут усидеть на месте, ходят, оглашая отделение громкой речью, во все вмешиваются, пытаются командовать больными и т. п. Берутся за любые дела в отделении, но лишь переходят от одного к другому, ничего не доводя до конца.
Повышенная отвлекаемость больных, обусловленная резкой слабостью активного внимания и явным, патологическим преобладанием внимания пассивного, проявляется в том, что больной, начав беседу, быстро утрачивает связь с поставленным вопросом, фиксирует внимание на посторонних, ничего не значащих предметах, все это вплетая в свою речевую продукцию и поэтому с ним невозможна последовательная беседа. Переоценка собственной личности на данном этапе болезни выливается уже в бредовые идеи величия, когда больные заявляют о своих необыкновенных физических и духовных возможностях, приписывают себе музыкальные способности, научные труды, исключительную красоту и всевозможные таланты. Эти идеи коррелируют со степенью гипертимии, этого ведущего симптома мании, но никогда не бывают нелепыми. Резко нарастает половое возбуждение больных, которые говорят уже более грубо не сексуальные темы, всячески украшают себя, порой обнажаются. Резко сокращается продолжительность сна (до 3—4 ч в сутки), что, однако, не отражается на их энергии и психическом возбуждении. Длительность стадии выраженной мании (если фаза достигает своего полного развития) определяет, как правило, продолжительность всего маниакального приступа.
На третьей стадии — стадии маниакального неистовства — все симптомы мании достигают максимальной выраженности. Резко выраженное двигательное возбуждение приобретает беспорядочный характер, больной не способен ни к какой целенаправленной деятельности. Крайней степени достигает и речевое возбуждение, выливающееся в маниакальную механически-ассоциативную речевую спутанность: речь больных состоит из отрывков фраз, порой лишь слов, даже слогов. Однако в рамках даже такой, внешне совершенно бессвязной речи при надлежащем анализе удается установить механически-ассоциативные связи между ее компонентами. Голос больных «срывается» от постоянного говорения, становится сиплым, но это не ограничивает их речевое возбуждение.
Затем следует стадия двигательного успокоения. На фоне повышенного (как и во второй стадии) настроения и речевого возбуждения с доминированием механических ассоциаций, двигательное возбуждение редуцируется и больные проводят время, уже сидя в отделении или лежа в постели. Значительно «тускнеют» аффективные идеи переоценки собственной личности и величия и ослабевает обострение инстинктивной деятельности. Повышенная отвлекаемость на внешние раздражители, так влияющая на содержание речи больных, еще сохраняется. Эта стадия короткая и продолжается обычно в пределах 1/2 мес.
Из маниакальной фазы больные выходят через заключительную ее реактивную стадию, когда редуцируются все составляющие манию симптомы. В этот период у больных повышается до прежнего обобщающий уровень используемых ими понятий, у них редуцируются речевые расстройства и восстанавливается логически-ассоциативное мышление, а вместе с этим и полностью упорядочивается поведение. Настроение не только утрачивает черты гипертимии, но даже несколько снижается (в сравнении с нормой), отмечено нерезкой подавленностью, редуцируется и переоценка собственной личности. Все это, как и некоторая двигательная заторможенность в сочетании с астенией и фиксацией больных на собственных соматических ощущениях и дало повод еще Э. Крепелину определить эту стадию мании как недолгую заключительную легко выраженную депрессию. В динамике маниакальных фаз у больных чаще проявляются лишь 3 стадии: гипоманиакальная, стадия выраженной мании и
реактивная, тогда как стадия маниакального неистовства и двигательного успокоения нередко выпадают. Эти стадии мании в начале нашего века были описаны П. А. Останковым и затем получили подтверждение в работах и других исследователей. У пациентов, перенесших приступ мании, обнаруживаются сохранность памяти о нем и полная критика к переживаниям болезненного периода, за исключением стадии маниакального неистовства и наиболее тяжелых этапов стадии выраженной мании, которые они могут амнезировать. Лишь в эти же моменты у больных может нарушаться ориентировка в месте, времени и окружающих лицах.
Депрессивная фаза. Заболевание значительно чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Депрессивная фаза представлена триадой протироположных (маниакальной) симптомов: подавленным настроением, замедленным мышлением и двигательной заторможенностью. Кроме того, в ее структуру входит и ряд дополнительных симптомов.
Различное соотношение компонентов психопатологической структуры депрессивной фазы (главные из которых — аффективно-энергетические расстройства) определяет возможность ряда ее клинических вариантов, что наряду с неодинаковой выраженностью тяжести самой депрессии делает конкретную картину каждой депрессивной фазы весьма разнообразной. Развитие депрессивной фазы циркулярного психоза, как правило, постепенное (хотя редко возможно и иное) и проходит ряд стадий.
Начальная стадия депрессии проявляется нерезким ослаблением общего психического тонуса со снижением настроения. На первом плане в состоянии больного на этой стадии — нарушения сна (в виде трудности засыпания и поверхностности его), ослабление активности с астеническими проявлениями, и снижение умственной и физической работоспособности. Тоскливого или тревожного переживания еще нет, но сниженное настроение проявляется ослаблением интереса к окружающему, нежеланием что-либо делать, отсутствием способности радоваться, преобладанием пессимистической внутренней установки. В поведении больного проявляется вялость, безынициативность, ослабление эмоциональных контактов с окружающими. Снижается аппетит, появляются жалобы на тяжесть в голове, неприятные ощущения в области сердца, нарастающая неуверенность в своих силах, самом себе, хотя никаких внешних признаков депрессии еще нет. Характерно, что к вечеру настроение и общее самочувствие больного заметно улучшаются.
Следующий этап — стадия нарастающей депрессии — проявляется уже явным снижением настроения, чаще угнетенного, нередко — тревожного характера. Нарушения сна уже выливаются в бессонницу. Резко снижается активность и работоспособность, хотя больной, обычно превозмогая себя, еще продолжает работать и может поддерживать социальные контакты. Выражение лица унылое, безрадостное. Подавленное настроение сопровождается неверием в собственные силы, чувством бесперспективности, пониженной самооценкой, недоступностью радостным эмоциям. Больной медлителен, пассивен, говорит мало, тихим голосом, к контакту с окружающими не стремится. На этом фоне выявляются неприятные ощущения в различных частях тела, склонность к ипохондричности, иногда и навязчивости. Вместе с тем на этой стадии у больных нет еще развернутых психотических аффектов тоски и тревоги, нет депрессивного (аффективного) бреда, суицидных мыслей и тенденций. Постепенно депрессия углубляется, все более падает аффективный тонус, снижается настроение и нарастают гипотимия и психомоторная заторможенность, но у больного на этой стадии сохраняется критическое отношение к своему состоянию и потому, превозмогая депрессию, он остается на работе и в обществе. Налицо и вегетативные симптомы: сухость во рту, запоры, бледность кожи. Аппетит снижен. Еще заметнее (чем на начальной стадии) улучшение состояния к концу дня, в вечерние часы.
На следующей стадии — стадии выраженной депрессии — все свойственные ей симптомы достигают полного развития, т. е. максимальной выраженности. Главным в состоянии больных являются тяжелые психотические аффекты тоски и тревоги, мучительно ими переживаемые. Они утрачивают всякий интерес к окружающему, испытывают невыносимые страдания угнетенного тоскливого характера, которые охватывают все их существо. Локализуют тоску как невероятную душевную тяжесть в груди, в области сердца («предсердечная» тоска), в голове, иногда в области шеи или живота; поясняют, что эта душевная, «моральная» боль тяжелее и мучительнее любой физической. Выражение лица скорбное, взор потухший, поза согбенная, голова опущенная. С больными труден психический контакт из-за угнетения интересов и двигательной и речевой заторможенности. Еще важнее то обстоятельство, что на этой стадии депрессивный аффект захватывает все поле сознания больных, определяет все их мироощущение, направление течения мыслей и, следовательно, самооценку. Окружающее они воспринимают в мрачном свете, полностью утратив надежду на что-либо хорошее в будущем, полны чувства бесперспективности, всецело сосредоточены на одной мысли — о собственной никчемности, безнадежности, безысходности своего положения и бесцельности дальнейшей жизни.
Резко выражена двигательная и речевая заторможенность. Больные большую часть времени проводят лежа в постели или сидя, не испытывая потребности к активному действию. Движения их замедленные, скупые, совершаются только при крайней необходимости, поза согбенная, выражение лица страдальческое. Спонтанно почти не говорят, на вопросы отвечают тихим, еле слышным голосом, односложно, с большой задержкой. Порой, когда двигательная заторможенность достигает наибольшей выраженности и больные подолгу могут оставаться неподвижными (так называемый «депрессивный ступор»), они полностью замолкают.
У больных на этой стадии депрессии выявляются депрессивные бредовые идеи — идеи самоуничижения, самообвинения, собственной греховности и ипохондрические. Больные клеймят себя как серых, некультурных, неумелых людей, называют себя преступниками (используя для этого ничтожные проступки и мелкие оплошности прошлого), оговаривают себя в различных преступлениях; «видят» во взглядах и поведении окружающих презрение и осуждение в свой адрес. Резкое угнетение инстинктивной деятельности проявляется анорексией (которую больные сознательно преодолевают и едят насильно), полной утратой сексуальных интересов и утратой привязанности к жизни — суицидными мыслями и тенденциями. Мысли эти весьма часты у больных и удерживаются упорно. Иногда дело ограничивается лишь мыслями о нежелании жить, без конкретных суицидных намерений, в других же случаях эти мысли выливаются в планы суицида и ведут к пагубным суицидным попыткам. Такие попытки больных особенно часты и опасны либо в начале фазы, либо на выходе из нее, когда подавленность ярко выражена, а значительной двигательной заторможенности нет. Иногда при максимальной выраженности тоски и остроты суицидных мыслей, в невыносимой муке больные импульсивно в мгновенном двигательном возбуждении стремятся совершить самоубийство (меланхолический раптус).
Иллюзии и галлюцинации в обычном их виде не свойственны циркулярным депрессиям, хотя возможны отдельные эпизоды таких (главным образом слуховых) галлюцинаций, навеянных мучительным депрессивным аффектом, когда больные слышат голос, сообщающий о безнадежности и бессмысленности их страданий, рекомендации покончить жизнь самоубийством, или же стоны погибающих близких, их призывы о помощи и т. п. (доминантные галлюцинации). Все эти симптомы существенно ослабевают в вечерние часы, к концу дня, отражая характерную для циркулярных депрессий суточную динамику их состояния. Наряду со всем этим (в отличие от маниакальных фаз) депрессивные больные сохраняют смысловые ассоциации, логически-ассоциативное мышление, не теряя абстрактного уровня обобщений, благодаря чему они сохраняют ориентировку и (в том, что не касается их самооценки) правильно оценивают окружающее.
Заключительная стадия депрессии — реактивная, она продолжается около месяца; в течение этого времени происходит постепенная редукция ее симптомов: исчезают суицидные тенденции, аффективный бред, постепенно редуцируются аффекты, улучшается настроение вплоть до полного его восстановления, исчезает двигательная и речевая заторможенность, восстанавливаются интересы к окружающему и аппетит. Больные какое-то время еще остаются вялыми, утомляемыми, астенизированными. Затем, однако, нередко выявляется некоторое повышение (в сравнении с нормой) настроения в виде легкой его экзальтации, излишняя подвижность и говорливость больных, необоснованная бравада (заключительная экзальтация по Э. Крепелину).
Такова психопатологическая структура «типичного» — меланхолического варианта депрессивной фазы психоза. В зависимости от особенностей аффективных расстройств и выраженности дополнительных симптомов может быть выделен еще ряд ее клинических вариантов. О простой депрессии говорят в тех случаях, когда психопатологическая структура фазы исчерпывается депрессивным (тоскливым или тревожным) аффектом, психомоторной заторможенностью, пониженной самооценкой, нарушениями сна, угнетением инстинктивной деятельности (вплоть до суицидных мыслей) при отсутствии аффективного бреда.
При ипохондрической депрессии (на фоне тревожного или тоскливого аффекта) наряду с аффективным бредом и обычными ипохондрическими бредовыми идеями (о наличии рака, сифилиса или других неизлечимых болезней), больные жалуются на слабость, бессилие; заявляют, что внутренние органы у них атрофируются, пищевод истончился, желудок не переваривает пищу, кишечник остановился. Такие ипохондрические идеи, переплетаясь с собственно-аффективным бредом, по своему содержанию уже близки к нигилистическому бреду.
Бредовая депрессия («синдром Котара»), имеющая своей основой чаще меланхолический радикал, в одних случаях (когда до этого наблюдалась ипохондрическая депрессия) наряду с идеями самоуничижения, самообвинения, виновности и ипохондрическими, представлена, главным образом, ипохондрическим бредом отрицания, когда больные утверждают, что у них нет пищевода, желудка и других внутренних органов, какой-то части организма. В других случаях (где сначала доминировал бред самообвинения, собственной малоценности и виновности) больные наряду с обычным аффективным бредом заявляют о том, что они самые порочные и виновные на свете люди, самые страшные неисправимые преступники, из-за них страдает все человечество и что таких опасных, порочных и виновных людей больше нет и не будет; что они будут вечно — сотни и тысячи лет — страдать бессмертными в муках (бред громадности, бред собственной отрицательной исключительности). Это самый неблагоприятный и затяжной вариант депрессивной фазы, наблюдающийся чаще в «поздних» приступах психоза. Клинический опыт показывает возможность взаимных переходов между описанными вариантами депрессивной фазы.
Тревожная депрессия в своей структуре наряду с тоскливым аффектом заключает также выраженную тревогу, а из идей аффективного бреда при ней чаще доминируют идеи виновности (хотя могут быть и идеи самоуничижения). Моторика чаще не нарушена, движения больных свободны, хотя возможна как умеренная заторможенность, так и определенная ажитация. Кстати, в случаях тревожной заторможенности выявляются скорее бредовые идеи сомообвинения, чем виновности. Учитывая постоянство тревоги в аффективном спектре психопатологической структуры и полиморфность, а подчас и неопределенность двигательных расстройств в таких случаях депрессии, их правильнее квалифицировать как тревожную, а не ажитированную депрессию.
При анестетической депрессии на тревожно-депрессивном фоне (при наличии заторможенности, аффективного бреда и суицидных мыслей) больные утверждают, что утратили любовь к детям, ко всем близким, ранее дорогим им людям, что перестали ощущать красоту природы, музыки, что вообще утратили человеческие чувства и стали бесчувственными, как пень или бревно. Излагая эти жалобы (на свою мнимую бесчувственность) больные глубоко страдают из-за такой своей измененности, переживают острую душевную боль, почему и переживание это получило название болезненной психической нечувствительности (anaesthesia psychica dolorosa). Взаимные переходы наблюдаются и между этими двумя вариантами депрессивной фазы.
Сомато-вегетативные расстройства, наблюдающиеся в обеих фазах, имеют как общие, так и специфические черты. При обеих фазах масса тела больных резко уменьшается, у женщин прекращаются менструации. При маниакальной фазе кожа лица гиперемирована, выделяется большое количество слюны и наблюдается повышение сухожильных рефлексов. При депрессивной же, напротив, обычна бледность и даже землистость кожи, слюна совсем не выделяется, а сухожильные рефлексы ослаблены и замедлены. Кроме того, при депрессивной фазе обычно наблюдается симптом сухого языка (В. П. Осипов), полностью отсутствует слезоотделение, налицо повышение артериального давления, постоянные запоры.
Течение маниакально-депрессивного психоза весьма вариабельно. Однократные в жизни маниакальные или депрессивные приступы очень редки, обычно они повторяются. Если наблюдаются лишь маниакальные фазы, то говорят о периодической мании; если только депрессивные, то говорят о периодической депрессии. Если маниакальный приступ после светлого промежутка сменяется депрессивным либо наоборот, то речь идет о правильно-перемежающемся типе течения. В тех случаях, где нет такого правильного чередования приступов и одни и те же фазы, разделенные светлыми промежутками, затем начинают чередоваться, наблюдается неправильно-перемежающийся тип течения. В некоторых случаях происходит непосредственная смена противоположных фаз, за чем следует светлый промежуток (двойная форма). Наконец, возможна постоянная взаимная смена фаз без светлых промежутков — циркулярный тип течения, встречающийся очень редко. Неправильно-перемежающаяся форма и‘ периодическая депрессия — самые частые типы течения маниакально-депрессивного психоза.
Циклотимия является не особой болезнью, а как бы рудиментарной, наиболее легкой формой маниакально-депрессивного психоза, при которой маниакальные фазы по степени выраженности соответствуют гипоманиакальной стадии фазы развернутого психоза, а депрессивные приступы — начальной стадии и стадии нарастающей депрессии фазы развернутого психоза. При маниакальной фазе циклотимии у больных несколько повышено настроение, у них обнаруживается особая двигательная активность, они развивают большую энергию, излишне говорливы и надоедливы. Они обычно продолжают работать, но нередко алкоголизируются. При депрессивной (много чаще встречающейся) фазе циклотимии на фоне подавленного настроения и ослабления активности, больные склонны к пониженной самооценке и ипохондричности. Несмотря на бессонницу и снижение работоспособности, больные остаются на работе. Критика к состоянию при циклотимии сохранена.
Особые формы депрессий за послевоенные десятилетия привлекают внимание широкой психиатрической общественности. Эндореактивная дистимия Н. Weitbrecht (1954), как показывает анализ относящихся к ней случаев, не содержит в своей структуре витальной аффективности, а основным ее содержанием является психотравмирующая ситуация. Учитывая высокую роль в ее возникновении, главным образом, психических травм и отчасти — соматогений, а также безосновательность выделения ее в качестве самостоятельной болезни, можно полагать, что речь в этих случаях идет о легких — невротического и циклотимного уровня — реактивных и соматогенных депрессиях.
Скрытая депрессия (маскированная, вегетативная, ларвированная, соматизированная депрессия) проявляется жалобами больных на соматические и вегетативные расстройства — на боли в области сердца, на расстройства сердечного ритма, на обмороки и головокружения, на бессонницу, болевые явления в кишечнике, головную боль, чувство сжатия в голове и др. При этом симптомы депрессии, в частности — плохое настроение — либо слабо выражены, либо «маскируются» соматическими расстройствами, либо полностью отсутствуют. Отнесение их к маниакально-депрессивному психозу ряд авторов обосновывают приступообразным характером возникновения таких расстройств, их соответствием психическому состоянию больных и эффективностью антидепрессантов при них. Однако приступообразность может быть заключена и в самом соматическом заболевании, а взаимосвязь этих соматических расстройств с общим психическим состоянием больного может отражать зависимость последнего от первичного соматического заболевания. Эффективность антидепрессантов, видимо, отражает не принадлежность таких соматических расстройств к маниакально-депрессивному психозу, а известный более широкий спектр их фармакологической активности, нежели только психотропный.
Прежде всего, несомненно, нет никаких клинических оснований относить любое соматическое заболевание при отсутствии гипотимии к депрессиям, так как без гипотимии не может быть самой депрессии. И любые ссылки на приступообразность соматического заболевания, сходную якобы с маниакально-депрессивным психозом по наследственности и т. п., ничего здесь не доказывают. Учитывая все это, случаи со слабо выраженным снижение настроения, отступающим перед соматическим заболеванием на задний план картины состояния, больше оснований связывать с иными (не эндогенными) факторами, в частности — инволютивно-эндокринными изменениями. Как известно, эти так называемые маскированные депрессии, как правило, возникают в зрелом или позднем возрасте, чаще у женщин и на фоне эндокринных дисфункций. Во всяком случае, к настоящему времени убедительных научных доказательств принадлежности скрытых депрессий к маниакально-депрессивному психозу не имеется.