Наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при отграничении кататонической и особенно — параноидной формы шизофрении от соответствующих форм инфекционных, соматогенных, токсических, травматических и других экзогенных психозов в период их хронизации. Кроме характерных для этих психозов анамнеза, соматических и неврологических расстройств, следует иметь в виду и психопатологические особенности формообразующей симптоматики.
Так, при параноидных синдромах указанных экзогенных психозов обычно налицо яркая и адекватная эмоциональная реакция (в виде тревоги, страха и др.) на галлюцинаторные и бредовые явления, а также адекватное этим продуктивным и эмоциональным расстройствам поведение. В целом, будучи глубоко патологическими, все эти расстройства — идеаторные, эмоциональные и волевые — объединяются в несомненное единство в рамках потока сознания. При шизофрении же, при наличии обильной продуктивной симптоматики (при параноидной, например, форме) эмоциональный ее аккомпанемент явно ослаблен, иногда — неадекватен и нередко не сопровождается соответствующими действиями больных. При шизофрении, таким образом, такого единства идеаторных, эмоциональных и волевых проявлений в рамках потока сознания не наблюдается. Больным параноидной формой шизофрении не свойственна астения, столь характерная для соответствующих синдромов экзогенных психозов.
Для затяжных экзогенных процессов характерны переходы от легких, начальных расстройств невротического регистра — неврозоподобных и психопатоподобных картин к более грубым и тяжелым психотическим симптомокомплексам, от простых синдромов в рамках этих экзогений к сложным, что также характерно и для шизофрении. На этих путях, точно так же, как и при ориентации на смену, трансформацию психопатологических синдромов — стереотип развития болезни, решить деликатную проблему дифференциальной диагностики шизофрении с экзогенными психозами вряд ли удастся, так как они (и усложненные синдромы и стереотип развития болезни в целом) неспецифичны. Так же неспецифичны и такие симптомы, как интравертированность больных и апатия, так как они могут наблюдаться и при экзогенных (например, инфекционных и токсических) психозах. Все эти расстройства, достаточные для того, чтобы заподозрить шизофрению, еще не достаточны для ее обоснования.
Основой построения диагноза шизофрении и отграничения ее от других психических заболеваний все же является специфическая для нее симптоматика — собственно-шизофренические расстройства в виде эмоциональной тупости, атактического мышления и абулии с парабулией. Всесторонний анализ проявлений психических болезней вообще показывает, что атактическое мышление (атактические замыкания, резонерство, неологизмы) и эмоциональная тупость с неадекватностью, столь свойственные шизофрении, ни при каких других заболеваниях не встречаются. Ведь даже начальные неврозоподобные (псевдоневрастенические, истериформные и др.) синдромы при шизофрении выявляются на фоне специфического ослабления эмоционального тона больных, нарастающего ослабления их чувств и привязанностей к родным, близким и окружающему миру и неадекватности чувств, хотя еще и мало выраженных. То же можно сказать и о появлении в ту пору (пусть не грубых и не обильных) мыслительных расстройств атактического толка. Развернутые же психотические синдромы при шизофрении обычно «пронизаны» этими специфически-шизофреническими расстройствами.
Недостаточен для обоснования диагноза шизофрении и отграничения ее от других (например, экзогенно-органических) психозов факт лишь прогредиентности заболевания. Она (эта прогредиентность) может наблюдаться, например, при травматических психозах и последствиях специфических нейроинфекций. Для шизофренического распада психики (в отличие от грубо-органического ослабоумливания) характерно не ослабление основных форм познавательной деятельности (памяти и интеллекта), а, напротив, относительная их сохранность при невозможности их утилизации в приспособительном плане к окружающему из-за отсутствия внутреннего единства мыслительных, эмоциональных и волевых процессов, т. е. из-за диссоциации психических функций. Таким образом, дифференциальная диагностика шизофрении (независимо от ее синдромальных форм и этапов течения) от других психических заболеваний должна основываться на выявлении собственно-шизофренической симптоматики и специфического характера ослабоумливания по типу диссоциации психических функций в рамках хронического психического заболевания.
ЛЕЧЕНИЕ
Методы лечения и использование конкретных терапевтических приемов и препаратов определяются, прежде всего, клинической формой шизофрении, стадией болезни и типом ее течения. Обязательно при выборе методов лечения учитывают также состояние физического здоровья больного, его возраст, наличие или отсутствие признаков органического поражения ЦНС и др. Основным, наиболее распространенным методом лечения в настоящее время является терапия нейротропными средствами и применение инсулиновых ком.
При кататоническом возбуждении и гебефренической форме шизофрении показано применение нейролептиков большой ней-ротропной активности:мажептил (60—80 мг/сут), лепонекс (300—400 мг/сут), триседил (до 1,5—2 мг/сут), а также галоперидол (20—40 мг/сут). При необходимости эти препараты назначают парентерально. Естественно, дозы тогда снижают, особенно это касается триседила, инъекции которого начинают с /2 мл, доводя до 1 мл/сут. Следует иметь в виду, что траседил, будучи интенсивным нейротропным средством, отчетливо потенцирует действие опия и барбитуратов.
При кататонических ступорозных и субступорозных состояниях показано лечение мажептилом, а также применение весьма эффективных антидепрессантов — ингибиторов МАО из группы гидразинов — ипразида, ниаламида (нуредала) в дозе 200—300 мг/сут и др., принимая во внимание их несовместимость с препаратами из группы резерпина, нейролептиками, трицик-лическими антидепрессантами, их потенцирование по отношению к барбитуратам и памятуя об их токсичности и соматических противопоказаниях к ним.
При определении терапевтической тактики по отношению параноидной формы шизофрении имеет значение структура синдрома, этап болезни и степень выраженности собственно шизофренической симптоматики. В случаях яркой параноидной симптоматики при небольшой давности процесса наиболее показано применение аминазина (до 300—500 мг/сут) или тизерцина (до 300 мг/сут). Возможны и комбинации активных нейротропных средств (аминазина с галоперидолом или с трифтазином). При выраженной тенденции к хронизации процесса и «разрастании» параноидной симптоматики наиболее целесообразно назначение трифтазина (до 50—70 мг/сут), а при преобладании в этих случаях галлюцинаций наиболее эффективно курсовое лечение галоперидолом (10—40 мг в день) и этаперазином (до 200 мг/сут).
При (дебютных) депрессивных и депрессивно-параноидных вариантах параноидной шизофрении конкретные схемы лечения определяются тяжестью депрессии и ее психопатологической структурой. При депрессиях с моторной заторможенностью показаны мелипрамин (до 300 мг/сут) в комбинации с меллерилом, трифтазином или хлорпротиксеном; при тревожных депрессиях — комбинации амитриптилина с элениумом, седуксеном или феназепамом. При большей выраженности бреда и галлюцинаций (собственно депрессивно-параноидных вариантах параноидной формы) показано сочетание амитриптилина (до 200—300 мг/сут) с трифтазином или френолоном.
При циркулярном варианте параноидной формы, а именно — при маниакально-параноидных состояниях, целесообразно назначение галоперидола (20—40 мг/сут) или аминазина (300—400 мг/сут). При резкой выраженности возбуждения препараты вводят парентерально. Если маниакально-параноидное состояние приобретает гебефренические черты, то показано назначение неулептила.
Не потеряло своего значения и лечение инсулиновыми комами. Хотя о большой эффективности его (как, впрочем, и любых других методов терапии) при шизофрении говорить не приходится, все же, по мнению Г. В. Зеневича (1964) и А. Е. Личко (1970), проведение курса инсулинокоматозного лечения как будто пролонгирует и углубляет ремиссии при шизофрении и способствует их возникновению у больных с непрерывнопрогредиентным течением. Некоторые авторы считают инсулиношоковую терапию более эффективной при кататонической и параноидной формах [Смулевич А. Б., Наджаров Р. А., 1983].
Наконец, в настоящее время при различных формах шизофрении проводится комбинированное лечение нейролептиками и инсулиновыми комами при неэффективности раздельно проведенных курсов такого лечения, а также в случаях психомоторного возбуждения во время выраженной гипогликемии и обострения продуктивной симптоматики у больных на начальном этапе инсулинотерапии.
Наиболее известны комбинации с аминазином и галоперидолом. Аминазин лучше купирует психомоторное возбуждение в период гипогликемии у больных, но он вызывает резкое снижение артериального давления, чреватое коллапсом, и потому не может приниматься в период гипогликемии, но лишь через 2—3 ч после ее купирования (и притом лишь в половинной суточной дозе в два вечерних приема). Более практичны в этом смысле комбинации с галоперидолом, который в обычных дозах можно назначать больным и на время введения их в гипогликемическое состояние.
Больных шизофренией следует признавать негодными к военной службе со снятием с учета. При решении вопросов военной экспертизы больных шизофренией следует проявить особое внимание к проверке клинических оснований ранее выставленного диагноза, чтобы исключить его ошибочность.
Больные с простой и гебефренической формами шизофрении при непрерывнопрогредиентном течении чаще всего переводятся на инвалидность II и даже I группы. Даже в (редких) случаях удовлетворительных ремиссий (терапевтических) перевод на III группу инвалидности может быть осуществлен лишь с большой осторожностью ввиду легкого возникновения рецидивов. Более вариабельной трудовая экспертиза оказывается у больных с кататонической и параноидной формами ввиду возможности у них спонтанных ремиссий и меньшей здесь прогредиентностью процесса, по сравнению с простой и гебефренической формами. Следовательно, решение вопроса здесь зависит от глубины ремиссии и ее продолжительности. Известно, что ремиссии при шизофрении, как правило, содержат в себе как остаточную симптоматику, так и заключают дефект. Однако если первая выражена определенно, а компенсация дефекта недостаточна и трудовые установки больным утрачены, то больного переводят на инвалидность II группы. Вместе с тем при скудной остаточной симптоматике, достаточности компенсирующих дефект психических процессов и сохранности трудовых установок у больного, он может быть переведен на II рабочую и даже III группу инвалидности [Мелехов Д. Е., 1963]. Так что у больных параноидной и кататонической формами шизофрении с приступообразно-прогредиентным типом течения решение вопросов трудовой экспертизы может быть весьма вариабельным.
Все больные шизофренией, совершившие правонарушение в состоянии психоза (или заболевшие в период следствия и суда, но еще до вынесения приговора), в том числе и в состоянии ремиссии, признаются невменяемыми с направлением их на принудительное лечение (в зависимости от степени их общественной опасности) в психиатрические больницы общего типа или больницы строгого режима. В последнем случае со временем, в связи с уменьшением общественной опасности (что характерно для больных шизофренией по мере нарастания их специфически шизофренического ослабоумливания), они переводятся на принудительное лечение сначала в психиатрические больницы общего типа, а затем, после снятия принудлечения — в больницы для лечения на общих основаниях.